張久明

1 病例介紹

例1 患者男，41 歲。主因運動后腰背痛1 d 就診于骨科，既往否認手術(shù)及外傷史。骨科查體:右側(cè)腰背部叩擊痛，無放射，4 字征試驗陰性，雙腿直角抬高50 度試驗陰性，腰椎核磁(MR)檢查未見異常，擬診為腰肌拉傷予以冷敷、物理理療等治療［1］。第2 天癥狀加重且出現(xiàn)頭暈無力再次就診于骨科，測血壓86/52 mmHg，請消化科會診，以低血壓原因待查收住我科。入院后查體:神志清，精神可，血壓86/52 mmHg，便潛血(+ + +)，血紅蛋白92 g/L，白細胞WBC11.2 ×109/L?？紤]消化性潰瘍合并出血，行胃鏡檢查顯示:十二指腸球后壁潰瘍(0.62 cm×0.31 cm)±0.05 cm 并出血，幽門螺桿菌試驗陽性，急予以0.9%氯化鈉100 ml 加入奧美拉唑80 mg 靜脈滴注，10 min 內(nèi)滴完，滴完后應(yīng)用0.9%氯化鈉500 ml 加入奧美拉唑40 mg，以每小時9 mg 速度持續(xù)靜脈滴注3 d。另一條靜脈滴注0.9%氯化鈉500 ml 入滴壺立止血1.5 ku 每4 小時1 次，并輸入電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)平衡。3 d 后停用止血藥，改靜滴注奧美拉唑80 mg，每日1 次，加用口服抗幽門螺桿菌三聯(lián)克拉霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、果膠秘，連用10 d［2］。住院2 周出院。出院后隨訪2年未復(fù)發(fā)。

例2 患者男，36 歲。2 d 前因間斷性腰痛就診于骨科。查體:4 字征陰性，雙腿直抬50 度試驗陰性，拍腰椎正側(cè)位X－線片未顯示腰椎間盤脫出、骨質(zhì)增生及骨折影像，擬診為腰肌勞損，治療予以口服美洛昔康(非甾體抗炎藥)，腰痹通等治療［3］，2 d 后無好轉(zhuǎn)且加重，再診于骨科，請我消化內(nèi)科會診，詢問以往無胃十二指腸潰瘍及膽囊炎、膽結(jié)石冠心病史。病中嘔咖啡色物3 次，量約800 ml 排不成形黑便2 次量約400 ml，入院后查體:神神志清精神差，急性病容，中度貧血貌，血壓90/60 mmHg，心率112 次/min，律齊，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰。腹部軟，右上腹壓痛，無腹肌緊張，腸鳴音弱，腰部右側(cè)腎區(qū)叩痛，叩擊時腿部無放射，實驗室檢查:便潛血(+ +)，白細胞10.6 ×109血紅蛋白70 g/L 考慮上消化道出血，急查胃鏡確診為十二指腸球后壁潰瘍，球后壁(0.56 cm×0.26 cm)±0.04 cm 幽門螺桿菌試驗(+)，急癥處理予以吸氧，建立兩條靜脈通道其中一條0.9%氯化鈉500 ml 加入奧美拉唑80 mg ，10 min 內(nèi)滴完，此組靜點完畢后改0.9%氯化鈉500 ml 加入奧美拉唑40 mg，以每小時9 mg 速度持續(xù)靜脈滴注3 d。另一條靜脈滴注0.9%氯化鈉500 ml 加入止血敏2 g 快速靜點，輸同型血800 ml，3 h 后血壓升致122/76 mmHg。出血停止。3 d 后口服抗幽門螺桿菌三聯(lián)藥物:克拉霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、果膠秘10 d，其余奧美拉唑40 mg每日1 次繼續(xù)靜滴。2 周后出院。出院后隨訪2年未復(fù)發(fā)。

例3 患者女，61 歲。主因腰痛伴上腹部不適6 h 就診于骨科，骨科查體:腰椎無畸形，右側(cè)腰部叩痛，無向腿部放射，雙側(cè)直腿抬高50 度試驗陰性。開單檢查腰椎核磁MR，前往途中患者自感眼前發(fā)黑頭暈心悸倒地，及時被陪護家屬扶起，抬于平車之上，請我消化科會診，查體:神清精神差，問話能對答，輕度貧血貌，血壓80/50 mmHg 心率122 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰，腹部軟，無腹肌緊張，肝脾未及，右上腹壓痛，腸鳴音弱，右側(cè)腰部叩痛，無向兩腿放射。追述患者病史，患者原有心肌梗死(廣泛前壁)支架術(shù)后病史2年，一直服用抗凝藥物［4］拜阿司匹林300 mg 每日1 次。實驗室檢查:便潛血(+ +)，血紅蛋白102 g/L白細胞9.12 × 109，考慮為上消化道潰瘍出血，靜脈滴注0.9%氯化鈉500 ml、立止血1.5 ku 入壺，心電監(jiān)護下行電子胃鏡檢查，結(jié)果顯示:急性胃黏膜病變、十二指腸球后壁潰瘍，潰瘍面積0.49 cm ×0.38 cm ±0.04 cm 并發(fā)出血，幽門螺桿菌試驗陰性。再建立一條靜脈通道，0.9%氯化鈉100 ml 加奧美拉唑80 mg，10 min 內(nèi)滴完，然后應(yīng)用0.9%氯化鈉500 ml加奧美拉唑40 mg，以每小時9 mg 速度持續(xù)靜滴3 d，3 d 后停用，血壓升致136/82 mmHg，便潛血(±)，改09%氯化鈉100加奧美拉唑80 mg 每日1 次，連續(xù)靜點14 d，便潛血(－)出院，出院前請心內(nèi)科會診調(diào)用小劑量肝素抗凝，停用阿斯匹林類抗凝藥物。連續(xù)隨訪2年未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 發(fā)病機制及臨床表現(xiàn) 消化性潰瘍(peptic ulcer)主要發(fā)生在胃和十二指腸球部的潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，潰瘍是指粘膜缺損超過黏膜肌層而言，胃潰瘍和十二指腸潰瘍是獨立的疾病，而球后壁緊鄰腰椎因此發(fā)生潰瘍則會引起牽扯性腰痛，多表現(xiàn)為右側(cè)腰痛，潰瘍面積不大，但極易出血，屬罕見病例，因此臨床上極易誤診［5］。

2.2 誤診原因 病例1 因首發(fā)的腰痛掩蓋了十二指腸球后壁潰瘍的癥狀，而恰恰十二指腸球后壁潰瘍以腰痛為早期表現(xiàn)，從而忽視了原發(fā)病，首診于骨科。早期出現(xiàn)消化道出血，病例2 臨床醫(yī)生在接診表現(xiàn)腰痛但又沒有本科體征者，不要盲目診斷、盲目用藥［6］。病例2 是在應(yīng)用美洛昔康(此藥屬于非甾體抗炎藥，對消化道黏膜有較強的損害作用)后使病情加重，導(dǎo)致十二指腸球后壁潰瘍出血加大。病例3 為老年人，痛閾值低，主訴不清，又因有心肌梗死支架術(shù)后所服抗凝藥為拜阿司匹林，此藥亦屬非甾體抗炎藥，對胃及十二指腸球部粘膜可造成急性黏膜病變，導(dǎo)致出血。因此要求各科臨床醫(yī)生在接診時要拓寬思路，考慮本科疾病的同時要注意鑒別診斷，爭取及早確診，正確治療。

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［2］張 慧，毛峻嶺，張麗航，等.10日序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌的療效比較［J］.臨床薈萃，2011，26(17):1538-1540.

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［6］張 蒂，馮世慶.第一屆全國脊柱脊髓基礎(chǔ)研究及臨床創(chuàng)新技術(shù)研討會會議紀(jì)要［J］.中國脊柱脊髓雜志，2015，25(1):92-94.