張全華，林忠，郭瀟，王珊（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧　530000）

研究生婦科內(nèi)鏡培訓(xùn)帶教體會

張全華，林忠，郭瀟，王珊
（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530000）

關(guān)鍵詞：研究生；內(nèi)鏡培訓(xùn)；婦科

內(nèi)鏡診療有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，目前已深受外科醫(yī)師和廣大患者的認(rèn)可和歡迎［1］。而研究生課程雖對內(nèi)鏡診療有所涉及，但沒有完整、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，對器械的結(jié)構(gòu)和應(yīng)用原理了解甚少，對內(nèi)鏡的了解及操作處于入門階段。筆者已在婦科內(nèi)鏡培訓(xùn)基地工作多年，有豐富的內(nèi)鏡培訓(xùn)經(jīng)驗。現(xiàn)就婦科研究生內(nèi)鏡培訓(xùn)帶教探討如下。

1　理論學(xué)習(xí)

我們會要求每個婦科研究生進(jìn)行婦科腔鏡的理論學(xué)習(xí)，包括觀摩手術(shù)操作及器械的使用原理，設(shè)備的調(diào)護(hù)，器械的維修，器械消毒與保養(yǎng)，器械操作時的自感不適及調(diào)整等。①觀摩手術(shù):可以使研究生盡快地了解手術(shù)操作的流程及常用手術(shù)器械的用途及器械的使用；②接觸器械:了解器械的結(jié)構(gòu)，常見器械故障的維修，了解婦科腹腔鏡與宮腔鏡發(fā)展歷史與現(xiàn)狀，儀器設(shè)備的使用規(guī)程、原理和常見故障的排查，器械的規(guī)范化消毒及保養(yǎng)和維護(hù)，手術(shù)器械的基本操作方法和技巧，常見手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制與防范，以及宮腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期管理等；③手術(shù)錄像的應(yīng)用:在研究生了解宮腔鏡、腹腔鏡的使用后，配合手術(shù)錄像，進(jìn)一步讓研究生了解在手術(shù)操作時的注意事項及手術(shù)器械在實際手術(shù)中的應(yīng)用。經(jīng)過理論學(xué)習(xí)，研究生基本可以建立起對腹腔鏡、宮腔鏡的一般了解，有強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)渴望，急迫地想要掌握這門技術(shù)，對宮腔鏡及腹腔鏡的操作有強(qiáng)烈的信心。

2　模擬器操作練習(xí)階段

本階段為腹腔鏡操作練習(xí)的重要階段。在練習(xí)各個項目之前，告知研究生每個練習(xí)項目的任務(wù)和目的，并逐步在腹腔鏡模擬訓(xùn)練器下進(jìn)行簡單的、逐步增加操作難度的練習(xí)。

2.1拾豆訓(xùn)練此為初級練習(xí)階段，練習(xí)者一手（左右手交替練習(xí)）用腹腔鏡止血鉗拾起豆子移動10~15 cm后放入開口直徑為1 cm左右的容器內(nèi)。練習(xí)時因操作重復(fù)枯燥，失誤頗多，研究生很快變得煩躁。因此要告訴研究生不能操之過急，戒驕戒躁，同時鼓舞研究生多練習(xí)，練習(xí)時掌握手指力度和夾豆位置，手眼協(xié)調(diào)能力通過訓(xùn)練提高了就能順利完成動作。此階段一般經(jīng)過1~2周左右時間即可熟悉，順利地通過考核。

2.2套圈訓(xùn)練此為較有難度的練習(xí)階段，主要是訓(xùn)練操作者的手眼協(xié)調(diào)能力及定向移動能力。具體過程為:操作者一手（左右手交替練習(xí)）用腹腔鏡器械拾起直徑約4 mm的膠圈，套入直徑約2 mm的長柱體。從鉗夾套圈到放到固定高度、位置的操作過程中，移動范圍較大，操作鉗擺動幅度增加，操作鉗伸縮較前一階段練習(xí)稍有增多，剛開始研究生會感覺不適，在前一階段練習(xí)的基礎(chǔ)上，先讓學(xué)員慢慢地操作，順利完成10次左右后，讓研究生自己把握，加快操作速度，一般均可很好地完成操作任務(wù)。本階段的練習(xí)相對較容易，一般經(jīng)過1周左右時間即可熟練完成操作。

2.3縫合打結(jié)訓(xùn)練此為難度較高的練習(xí)階段，具體過程為:首先是在模擬箱內(nèi)的送取針線和持針器持針的練習(xí)；其次是縫合階段的練習(xí)，訓(xùn)練腔鏡下的貫穿縫合、“8”字縫合、連續(xù)縫合；最后是打結(jié)的練習(xí)，要求打四個正結(jié)，雙手持針器及分離鉗皆能打結(jié)，此項訓(xùn)練為整個操作訓(xùn)練的難點。研究生剛開始往往要花10~20min才能完成一次縫合、打結(jié)，經(jīng)過2周左右的反復(fù)訓(xùn)練后可逐漸提高速度，達(dá)到考核要求。通過系統(tǒng)的模擬訓(xùn)練箱中拾豆、縫合打結(jié)等操作練習(xí)，既可以熟悉腹腔鏡各種器械的不同功能，適應(yīng)手術(shù)器械的杠桿操作原理，又能克服失去手的感覺和二維平面圖像帶來的不適［2］。本階段練習(xí)的難點有兩點，首先是雙手的配合操作，前面練習(xí)時均可單手完成，到本階段時需要雙手的配合，研究生在剛開始練習(xí)時，雙手不能很好地配合在一起，操作時顯得笨拙，所需的練習(xí)時間較多；其次是更精細(xì)的操作練習(xí)，前兩個操作練習(xí)階段鉗夾的物體較針線粗大，當(dāng)在本階段練習(xí)的初級階段時，因?qū)︶樉€的夾持感覺不適，需要時間適應(yīng)，同時對針方向把握不好，不能很好地把握針的入出口部位，延長了操作時間。在本階段練習(xí)時，首先告知研究生雙手操作時的配合要領(lǐng)，其次告知研究生練習(xí)時的持針部位及針頭、針體的方向，慢慢熟練后，研究生也可很好地把握好縫針的入出口部位。

2.4宮腔鏡檢查及手術(shù)操作首先要熟悉宮腔的解剖及病理形態(tài)，給研究生觀看既往手術(shù)患者的錄像及圖片，了解正常的宮腔形態(tài)及內(nèi)膜表現(xiàn)，對比異常的宮腔形態(tài)及內(nèi)膜病變，使研究生能夠有直觀的視覺對比；其次在宮腔鏡操作練習(xí)時，主要培養(yǎng)二維視覺下的方向感及手對宮腔鏡操作器械的控制。動作要求先緩慢，剛開始，研究生對進(jìn)出鏡頭的力度把握不好，往往出現(xiàn)用力過大或過小，使宮腔顯示不全、不清，影響操作的進(jìn)程，當(dāng)研究生能把握好力度之后，慢慢地憑自我感覺進(jìn)鏡、退鏡速度，保證畫面清晰，保證操作的簡單合理。在檢查雙側(cè)宮角時需要將鏡頭與光纖垂直，并向操作者欲觀察的方向相反地調(diào)節(jié)鏡頭尾部。宮腔鏡手術(shù)操作練習(xí)時，需對器官組織的彈性變型、回縮、出血以及操作者可以感受到使用器械的觸覺變化及力進(jìn)行反饋，練習(xí)宮腔鏡環(huán)狀電極切割、針狀電極分離、滾球電極點面止血及宮腔內(nèi)特定目標(biāo)切割技巧等。本階段練習(xí)時，研究生常常自感操作簡單，但在實際練習(xí)時對切割的力度及深度把握不嚴(yán)，在實際手術(shù)時，極易造成嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。因此在練習(xí)時，告知研究生要盡可能規(guī)范練習(xí)，規(guī)范操作，并盡可能在切割時逐步、少量地進(jìn)行，形成良好的操作習(xí)慣，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3　動物器官組織的應(yīng)用

動物實驗是一種非常有效的腔鏡手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)方式，與臨床貼合較近，使動物實驗組學(xué)員可以更快地投入到真正的臨床手術(shù)實踐中，完成整個學(xué)習(xí)循環(huán)［3］。重視腹腔鏡下動物組織模擬操作訓(xùn)練，不僅能使研究生熟悉腹腔鏡系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和性能，初步掌握基本操作技能，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，而且能很大程度上縮短培訓(xùn)所需時間，達(dá)到理想的培訓(xùn)效果［4］。

3.1豬心豬心有天然的空腔，經(jīng)由腹主動脈置入腹腔鏡，豬心內(nèi)空腔形態(tài)與宮腔類似，可以應(yīng)用宮腔鏡在豬心內(nèi)行模擬宮腔鏡探查術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)、宮腔鏡下的止血，熟悉宮腔鏡的基本操作以及宮腔鏡下的二維平面及宮腔鏡器械的操作感。因已有既往的操作練習(xí)，研究生在本階段操作時，能夠較好地把握，操作較為熟練，但仍會出現(xiàn)操作過快或切割過深等問題，需及時糾正這種不當(dāng)?shù)牟僮髁?xí)慣。

3.2豬腸在模擬訓(xùn)練中采用填充血液或者有色液體的豬小腸，在操作箱內(nèi)行切開、縫合、打結(jié)訓(xùn)練，可達(dá)到比較真實的訓(xùn)練效果，為進(jìn)一步的訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。另可以將豬血、雞血或有色液體灌入豬大腸，并放入冰塊或者質(zhì)地稍硬材料，模擬子宮肌瘤的切開或?qū)m外孕手術(shù)孕囊的切開取出等手術(shù)。在本練習(xí)中，研究生首先可以感受在切開組織時的手感及鏡下的觀察，逐漸把握合適的切開深度；其次練習(xí)縫合時，可感受進(jìn)針阻力大小及進(jìn)出針的部位，縫合線的力度大小，提高縫合效率，掌握縫合力度。剛開始，研究生對縫合間距把握不好，告知研究生縫合的間距并提醒研究生縫合打結(jié)時的力度把握要點及注意事項，防止縫合時將組織撕裂。

3.3雞腸及雞尾的應(yīng)用雞腸可以替代豬小腸模擬宮外孕手術(shù)中在輸卵管部分的手術(shù)，效果明顯。雞尾，俗稱雞屁股，大部分被丟棄，因其有解剖分層，在模擬訓(xùn)練時，可以模擬子宮肌瘤的切開及取出，效果明顯。

4　臨床操作

當(dāng)以上練習(xí)階段完成后，研究生基本在腹腔鏡及宮腔鏡下都具有一定的操作能力，可逐步地讓研究生參與到臨床的手術(shù)操作中，但應(yīng)該從最簡單、最基本的操作開始，逐步地度過適應(yīng)期，達(dá)到安全、規(guī)范的操作。這個時期，研究生會有恐懼心理或操之過急的思想，帶教老師要注意觀察研究生的心理變化和手術(shù)操作過程，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒及鼓勵，一般做到“手不離手”的操作，即術(shù)者的手不離開研究生操作的手，以便及時糾正，也可讓研究生在操作中有明確的手感體驗。

婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，逐漸成為婦科手術(shù)醫(yī)師必須掌握的基本技能。在腔鏡的臨床教學(xué)過程中，從基本的理論開始，到腔鏡的模擬練習(xí)是個逐步深入的學(xué)習(xí)過程，既要給予研究生充分的鼓勵，嚴(yán)格要求訓(xùn)練，又要安慰其因眼手協(xié)調(diào)性帶來的心浮氣躁，同其親切交流，傳送經(jīng)驗。婦科研究生在經(jīng)過了有效、系統(tǒng)地培訓(xùn)后，理論水平得到提高，進(jìn)一步了解了內(nèi)鏡的適應(yīng)癥和禁忌癥，可以熟練地組裝器械，熟悉器械工作原理，掌握內(nèi)鏡的基本操作，為以后進(jìn)一步的臨床內(nèi)鏡手術(shù)打下堅實基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

［1］戴途，李建平，金慧涵，等.淺談腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的技能培訓(xùn)［J］.中國醫(yī)療管理，2005，11（25）:51.

［2］Aggarwal R，Moorthy K，Darzi A，et al.Laparoscopic skills training and assessment［J］.Br J Surg，2004，91（21）：1549-1558.

［3］歐彤文.腹腔鏡操作訓(xùn)練教學(xué)方法的研究［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:社會科學(xué)版，2012（增刊）：356-360.

［4］楊飛，湛海倫，盧揚(yáng)柏，等.重視腹腔鏡下動物組織模擬訓(xùn)練在腹腔鏡培訓(xùn)中的作用［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2012，6（2）：95-99.

（編輯湯敏華）

中圖分類號：R713

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：2095-4441（2015）02-0127-02

收稿日期:2014-11-14