羅茜　楊玉科　趙萬潑　黃艷青　王建源

【摘要】目的觀察早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷患者中的應用價值。方法選擇2012年5月～2013年12月收治的60例重型顱腦損傷患者，以住院號尾數(shù)的雙號和單號分為觀察組30例，對照組30例。觀察組患者入ICU后在病情允許且無禁忌證的情況下，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；對照組患者則給予傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)。療程結束后比較兩組營養(yǎng)支持前后的各項指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果營養(yǎng)治療2周后兩組患者血紅蛋白、白蛋白、人體測量學指標均有一定的提升，且觀察組增加幅度明顯高于對照組（P<005）；觀察組導管相關性感染、肺部感染、腹瀉、食物反流等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。結論早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能較好地改善重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)狀況，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】腸內(nèi)營養(yǎng)；營養(yǎng)治療；重型顱腦損傷

中圖分類號：R651.1+5 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.013

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）是ICU收治的最常見的嚴重創(chuàng)傷之一，病情變化快，且多伴有昏迷、大出血等臨床表現(xiàn)[1]，病殘率和死亡率高，治療護理難度大。由于重型顱腦損傷患者常處于昏迷狀態(tài)，不能主動進食，若早期得不到及時的營養(yǎng)支持，則很快導致營養(yǎng)不良，影響患者恢復，甚至增加致殘率、死亡率[2]。合理的營養(yǎng)治療能最大程度降低機體分解代謝，改善患者營養(yǎng)狀況，為有效治療創(chuàng)造更好的條件。腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是指經(jīng)口腔或經(jīng)導管將營養(yǎng)物質(zhì)送到胃腸內(nèi)，通過最符合人類生理解剖功能的胃腸道消化吸收獲得機體所需要的營養(yǎng)素，具有供給方便、相對安全、能充分發(fā)揮胃腸道免疫防御功能的優(yōu)勢。腸內(nèi)營養(yǎng)指南指出，重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)（48 h內(nèi)）被證明是重型顱腦損傷患者營養(yǎng)治療中一個重要的目標，在機體蛋白和脂肪庫分解之前提供營養(yǎng)貯備，延緩了炎癥反應，提高免疫能力，減少 ICU 感染概率及細菌易位，可在數(shù)月內(nèi)改善神經(jīng)細胞功能[4]。2012年5月～2013年12月，我院ICU收治重型顱腦損傷患者60例，其中30例進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療及有效的護理措施，效果滿意，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料60例均為我院ICU收治的重型顱腦損傷患者（GCS評分為3～8分）。入選標準：直接或間接暴力所致顱腦損傷，無其他嚴重合并傷，傷前均無器質(zhì)性病變或嚴重基礎疾病，無腸道梗阻或活動性出血、腹瀉等。入院時間在受傷24 h內(nèi)，年齡20～60歲。入院后按住院號尾數(shù)雙號和單號分為腸內(nèi)營養(yǎng)治療組（觀察組）和傳統(tǒng)治療組（對照組），觀察組30例，男21例，女9例，年齡20～59歲；對照組30例，男19例，女11例，年齡20～60歲。兩組的年齡、性別、病程、病情、治療方案、治療前營養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法兩組均采取緊急搶救措施如生命支持、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染、降低顱內(nèi)壓等。觀察組給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，時間為2周，中途患者死亡或放棄治療者自動剔除，具體方法為：①所用營養(yǎng)液由我院營養(yǎng)科根據(jù)患者的機體情況個體化配制，含有人體必需的各種營養(yǎng)要素。熱能與氮量比為180∶1，所含蛋白質(zhì)占14.5%、脂肪占23%、糖類占625%，氮源為氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物，糖類及脂肪為能源物質(zhì)，營養(yǎng)液中適當添加多種維生素和微量元素。②患者入ICU病房，在傷后或術后24～48 h 內(nèi)經(jīng)緊急搶救及處理，生命體征基本平穩(wěn)即可留置胃管鼻飼，排除胃潴留后從小劑量流質(zhì)開始喂養(yǎng)，首次為50～100 ml，如患者無不良反應，48 h后開始均勻推注營養(yǎng)液，每天4次，以日需總量的1/4開始，每天以1/4的量逐日遞增；6～7天后EN達全量（2500±500）ml。③鼻飼過程要求將患者床頭抬高20°～30°，防止食物反流導致吸入性肺炎。鼻飼液的溫度一般保持在38℃～40℃。推注前檢測胃內(nèi)殘留量，大于150 ml則暫停喂養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)供給1周內(nèi)按醫(yī)囑使用胃腸動力藥，防止胃潴留發(fā)生。④護理人員嚴格實施腸內(nèi)營養(yǎng)護理措施，操作中遵守從少到多、從慢到快的原則，在緩慢注入營養(yǎng)液過程中不僅胃腸道有適應的過程，而且能有效地預防和減少腹瀉等并發(fā)癥。同時嚴密觀察病情，出現(xiàn)嗆咳、窒息、低血糖、高血糖等緊急情況時立即處理。對照組患者采用傳統(tǒng)方法，早期給予完全腸道外營養(yǎng)，將全營養(yǎng)混合液以輸液泵進行控制速度，通過外周或中心靜脈導管進行輸注。全營養(yǎng)混合液的主要成分為葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)等。

1.3觀察指標分別于入院時（T0）及治療2周（T1）后，觀察兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白的變化，上臂肌圍（上臂中點處圍長）、肱三頭肌皮褶厚度等指標，并監(jiān)測生命體征，觀察營養(yǎng)改善情況，同時詳細記錄導管相關性感染、肺部感染、腹瀉、食物反流等并發(fā)癥的發(fā)生情況。腹瀉是指排稀便或水樣便、腸鳴音亢進、排便3次/d以上者[5]。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 17.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1兩組患者營養(yǎng)治療前后蛋白水平的變化入院時兩組患者的蛋白營養(yǎng)指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005），營養(yǎng)治療2周后兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白都有一定的提升，觀察組增加幅度明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。見表1。

2.2兩組患者營養(yǎng)治療前后人體測量學指標的變化入院時兩組患者上臂肌圍和肱三頭肌皮褶厚度比較無統(tǒng)計學意義（P>005），營養(yǎng)治療2周后兩組患者的兩項人體測量學指標均有所提升，但觀察組增加幅度較為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者均出現(xiàn)感染、腹瀉、食物反流等并發(fā)癥，但觀察組發(fā)生率較對照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。見表3。endprint

表1兩組患者營養(yǎng)治療前后蛋白水平比較（n=30， g/L，±s）組別血紅蛋白T0T1血清白蛋白T0T1觀察組105.3±31.1125.7±32.432.5±4.135.7±3.9對照組104.4±50.4108.8±30.231.7±4.432.4±4.2t0.0832.0900.7293.154P0.9340.0410.4690.003

表2兩組患者營養(yǎng)治療前后人體測量學指標比較（n=30，±s）組別上臂肌圍（cm）T0T1肱三頭肌皮褶厚度（mm）T0T1觀察組19.4±1.822.1±2.38.5±2.710.8±3.3對照組19.8±2.020.4±2.48.6±3.58.9±3.1t0.8142.8010.1242.299P0.4190.0070.9020.025

表3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=30，n（%）]組別導管相關性感染肺部感染腹瀉食物反流并發(fā)癥發(fā)生率χ2P觀察組

對照組1（3.3）

3討論重型顱腦損傷可引起全身應激反應，使機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝增加，使病人處于負氮平衡[6]。同時，絕大多數(shù)重型顱腦損傷患者病情危重，常因器官功能衰竭而發(fā)生潛在危險，特別是胃腸道通常處于一種應激狀態(tài)，嚴重的應激讓患者的機體代謝率明顯增高，使機體組織出現(xiàn)劇烈的能量消耗，降低體重，當體重的丟失超過10%時，說明患者出現(xiàn)了營養(yǎng)不良，這種情況在重型顱腦損傷患者當中并不少見。此外，代謝功能紊亂繼而引起重要器官及細胞功能受損，組織修復及免疫功能降低，出現(xiàn)感染等癥狀，影響機體的恢復和組織器官功能的康復。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療已成為治療重型顱腦損傷的重要手段。

3.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況的影響臨床上評價營養(yǎng)狀況的血清蛋白主要有血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、纖維連接蛋白等，血清白蛋白降低是營養(yǎng)不良最明顯的指標。本研究結果顯示，入院時兩組患者的蛋白營養(yǎng)指標比較無統(tǒng)計學意義（P>005），營養(yǎng)治療2周后兩組患者血紅蛋白、白蛋白都有一定的提升，觀察組增加幅度明顯高于對照組 （P<005），說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)狀況。上臂肌圍和皮褶厚度屬于人體測量學指標，上臂肌圍是評價總體蛋白儲存的較可靠指標，皮褶厚度則是推斷全身脂肪含量、判斷皮下脂肪發(fā)育狀況的重要指標，但相較于機體蛋白的變化而言，其變化幅度較小，需經(jīng)過較長時間的營養(yǎng)治療方可顯現(xiàn)。本研究結果顯示，營養(yǎng)治療2周后兩組患者上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度均有所提高，觀察組增加幅度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<005），人體測量學指標的差異已經(jīng)顯現(xiàn)，說明腸內(nèi)營養(yǎng)治療能較好地改善重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)狀況。

3.2早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者并發(fā)癥的影響有研究表明：傷后3 h即可引起腸黏膜結構及屏障功能明顯損害，72 h后可達高峰，此損害可持續(xù)7 d以上，發(fā)生率可高達91%[7]。重型顱腦損傷患者由于創(chuàng)傷和手術、饑餓及感染等原因，可以引起嚴重的代謝改變，患者常會發(fā)生嚴重的負氮平衡和免疫功能低下[8]。而重型顱腦損傷患者術后留置多種引流管，且長期臥床，出現(xiàn)導管相關性感染、肺部感染概率更高。與腸內(nèi)營養(yǎng)密切相關的并發(fā)癥有惡心、嘔吐、食物反流、腸痙攣、便秘、腹瀉等，其中腹瀉最常見，占5%～30%[9]。相對于腸外營養(yǎng)而言，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合人體的生理需求，并且對于維持患者腸道的完整性、免疫功能和腸道屏障功能等都有顯著的效果。腸內(nèi)營養(yǎng)能增加患者的靜脈回流，改善腸道循環(huán)，防止腸黏膜萎縮等。而且，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腸道血液供應，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化系統(tǒng)的支配以及消化系統(tǒng)激素的分泌，更加有利于保護胃腸道的正常菌群及免疫系統(tǒng)，有效地抑制應激性潰瘍的發(fā)生。實踐中我們認識到科學、規(guī)范的鼻飼護理是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件[10]，本研究患者除重視腸內(nèi)營養(yǎng)的各個護理操作環(huán)節(jié)外，還強化了預防肺部感染等護理措施。結果顯示，并發(fā)癥總發(fā)生率觀察組為16.67%，對照組為40.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。說明合理的早期腸內(nèi)營養(yǎng)能減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全可靠，與文獻[11]報道相符。此外，操作方便、患者及家屬容易接受也是腸內(nèi)營養(yǎng)的主要優(yōu)點。

綜上所述，兩組患者在進行2周營養(yǎng)治療之后，營養(yǎng)狀況相對于營養(yǎng)治療前都有明顯提高，而進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的觀察組效果較對照組顯著，且感染及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少?？梢娭匦惋B腦損傷患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可以提供足夠的能量和各種營養(yǎng)素，改善營養(yǎng)狀況效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，方便安全，符合人體生理需要。參考文獻[1] 梁克大.重型顱腦損傷的院前急救[J].右江醫(yī)學，2013，41（1）：44-45.

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（收稿日期：2014-05-06修回日期：2015-02-03）

（編輯：潘明志）endprint