白井雙，祝 賀，馬新利，段 萍，史媛媛，吳淑華

護理學是一門實踐性的學科，傳統(tǒng)的護理教學重在傳授知識，學生機械地接受帶教老師的灌輸，缺少自主能動性，難以培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題的能力［1］。PBL教學法是以問題為基礎的研究性學習的教學方式，PDCA教學法通過4個階段、8個步驟的周密部署，精心安排及科學管理進行教學，病例討論式教學法強調(diào)教師和學生的互動，能調(diào)動學生的積極性，但不能提供直觀、逼真的操作環(huán)境［2］。急救模擬人（ECS）教學是通過電腦軟件編輯模擬臨床病例，設置各項生理指標的復雜變化，并與醫(yī)療搶救器械配合使用，創(chuàng)造與真實病人幾乎一致的臨床病情變化和醫(yī)療環(huán)境［3］。情景教學法是通過創(chuàng)設模擬臨床情境，以角色扮演的為主的一種臨床教學方法。ECS結(jié)合情景模擬使護士在沒有增加真實病人痛苦及危險的前提下，實現(xiàn)了在ECS身上進行識別、分析、診斷和搶診治療等綜合演練，訓練護士正確規(guī)范的臨床操作技能和完整迅速的臨床思維，使其高效協(xié)調(diào)地應對突發(fā)事件及意外情況［4］。情景模擬是通過設計臨床操作場景來培養(yǎng)學生實踐能力的一種教學方法，其中的體驗教學是以活動、環(huán)境、人為核心引導學生動手、動腦和用心進行體驗［5］。新型的教學媒體和工具帶來了新型的教學模式，ECS具有可重復性強、允許學員犯錯誤、不會對病人造成傷害的優(yōu)點，解決了由于臨床病種的限制及病人維權(quán)意識提高，病人不接受護理實習生對他們操作的問題［6］。

1 急救模擬教學法的特點

ECS能模擬臨床環(huán)境下心跳呼吸驟停、創(chuàng)傷、休克、復雜的心律失常等臨床急重癥，配合聲音和畫面的刺激，監(jiān)護儀顯示各種生命體征，使護士身臨其境，感受到“病人”的危急情況［7］。ECS結(jié)合情景教學通過創(chuàng)設模擬臨床情境，使護士在沒有增加真實病人痛苦及危險的前提下，訓練正確規(guī)范的臨床操作技能和完整迅速的臨床思維，高效協(xié)調(diào)地應對突發(fā)事件及意外情況［8］。ECS結(jié)合情景教學模擬臨床真實場景，實現(xiàn)了從疾病識別、分析、診斷和護理等全過程。ECS提供了這種真實的教學場景，使理論知識和操作技能相結(jié)合，要求護士有細致的觀察力和應急應變能力［9］。ECS結(jié)合情景模擬再現(xiàn)了臨床環(huán)境，形成準備—模擬實踐—討論—反思的學習過程，培養(yǎng)了護士科學思維的方法，有機地將學過的理論知識與操作融合在一起，可提高護士對臨床護理突發(fā)事件的應急處理知識和技能。

2 模擬教學在國內(nèi)外護理教學的研究

2.1 模擬教學在國外的研究進展 目前模擬教學在國外臨床護理教學中應用廣泛，美國1/3以上的醫(yī)學院擁有模擬訓練中心。1999年Morton［10］提出建立模擬人實驗室，該實驗室提高了學生模擬教學法的使用率，促進了模擬實驗室的臨床設置和護理學校的合作關(guān)系，驗證護理能力和調(diào)查研究模擬教學方式的成果。Mehnay等［11］2002年在美國組織了一項關(guān)于ECS在護理教育中的應用的調(diào)查研究，所調(diào)查的34所護士學校和6個模擬教學中心都將其應用于不同層次、不同專業(yè)、不同課程的培訓之中。美國醫(yī)學教育科技公司（METI）研制的一套ECS系統(tǒng)，可用于急重癥護理實踐教學［12］。美國1994年—2001年開展了職教育的STW（school－to－work）運動，2001年開始，在 STW 的基礎調(diào)整為STC（school－to－career）運動，STW 和STC的核心都是提高學生實踐能力，拓寬學生的視野，為臨床使用情景模擬教學提供基礎［13］。目前兒科護士接受培訓不足，兒科急癥醫(yī)學模擬作為一種醫(yī)學學習者管理兒科的方法，通過小兒仿真培訓的研究，增強現(xiàn)有的兒科培訓課程，提高了復蘇技能和專業(yè)知識［14］。高保真模擬是一個創(chuàng)新和有效的教學策略，改善學生入學教師短缺和有限的臨床網(wǎng)站等問題，使教育把重點放在期望的內(nèi)容，教多重目標［15］。在急診科室，要求護士有利用合適的操作資源并迅速決策的能力，如一個內(nèi)科醫(yī)生問診病人的同時干預措施開始實施，這種教學方法對于提高病人的康復和護理質(zhì)量是一種有效的方式。有臨床經(jīng)驗的急診科護士認為模擬訓練增加急救的自信心，增強評估和治療的準確性，并提高護理質(zhì)量［16］。在本科護理教學中，模擬訓練被用來教導和加強基本的評估技能，它提供學生在安全和可控制的環(huán)境中診斷和治療臨床病例的機會，利用設置臨床中不可能出現(xiàn)的“標準化病人”評估護生的臨床應變能力［17］。

2.2 急救模擬教學在國內(nèi)的研究進展 我國臨床模擬教學起步較晚，2004年初首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院率先引進生理驅(qū)動高仿真模擬人（HPS）和ECS在我國開展急診醫(yī)學高仿真模擬教學工作［18］。2006年桂林醫(yī)學院［19］購置了ECS并用于設計臨床實踐案例用于教學，應用于臨床技能考核，改變了醫(yī)學教育的現(xiàn)狀；第二軍醫(yī)大學［20］于2008年從美國Medical Education Technolies Inc（METI）引進ECS，并對教師進行操作培訓，初步將ECS應用于胸外傷實習教學中。國內(nèi)研究應用ECS情景模擬法，改變了以往“專家講課為主＋單項技術(shù)操作聯(lián)系為輔”的培訓方法，目前采用“簡短理論講授＋分項技術(shù)練習＋綜合模擬訓練＋錄像分析總結(jié)”模式對護士進行培訓［21］。彭美娣等［22］研究ECS在創(chuàng)傷性休克護理綜合性實驗的應用，設計教學案例，學生模擬演練后，教師進行錄像分析總結(jié)，培訓后學生的理論成績提高。郎雪南等［23］運用ECS開展體驗教學，采用案例分析、情景模擬和實踐體驗相結(jié)合的方法，激發(fā)了學生的學習熱情，提高了學生的評判性思維能力和溝通能力。覃紅桂等［24］應用ECS結(jié)合情景教學法應用于骨科急重癥護理教學，創(chuàng)建了開放性骨折、骨盆骨折、復合傷疾病等病例，通過培訓前后理論成績比較和學生對該方法的滿意度，縮短了理論知識與臨床實踐的距離。黃偉青等［25］應用ECS仿真系統(tǒng)設計了適應中國醫(yī)學生的學習軟件，開發(fā)適應于教學的急診醫(yī)學病例。趙嘉等［26］應用ECS結(jié)合情景模擬法對崗前護士培訓，研究顯示應用ECS培訓的護士考核成績高于應用傳統(tǒng)培訓法的護士的成績，提高了新護士的護理綜合技能，為規(guī)范新護士崗前培訓奠定了良好的基礎。王建榮等［27］研究有效的培訓模式包括培訓目標、培訓方式、培訓內(nèi)容及方法、考核要求等4部分，培訓模式能否有效落實是直接決定培訓質(zhì)量的優(yōu)劣。

3 模擬教學的病例設計

3.1 膿血癥 通過膿血癥機構(gòu)的協(xié)議采取合適的措施，開放靜脈通路，吸氧裝置打開，抽血做實驗室檢查，模擬裝置通過每一步干預及干預的時間長短做出正確或錯誤的反應。每一步機器都會反應，如果關(guān)鍵的一步?jīng)]被實施，模擬裝置會出現(xiàn)惡化指證，所以需要護士做出及時正確的反應。此時教師可以觀察護士在沒有提示下的處理問題的反應能力及評判性思維能力［28］。

3.2 心搏驟停 適用于訓練的反應對低頻臨床事件的一個典型的例子是住院期間心搏驟停。所有的實習生在初始的氣道管理技能測試，然后被隨機分配接受立即或延遲的個性化培訓。使用ECS模擬器初始氣道管理分為具體的分析步驟一步成績和總成績均記錄初始每個實習生和10個月后的氣道管理技能培訓實習生重復測試實際病人的氣道事件得分。實習生在實際初始氣道事件顯示了優(yōu)異的臨床表現(xiàn)的直接觀察，使用ECS個性化培訓實習生是實現(xiàn)初始氣道管理技能提高，并轉(zhuǎn)移到真正的病人床邊的一種有效手段［29］。

4 臨床護士工作的性質(zhì)和核心能力要求

護理工作的特點是實踐性和晚熟性，護理人員的成長要通過不斷的實踐才能得以實現(xiàn)。臨床工作經(jīng)驗少、危急癥的觀察能力差、急危事件的處理能力差的護士，在臨床工作中，面對病人突發(fā)的病情變化或意外事件時，不能及時發(fā)現(xiàn)，不懂如何處理，且存在膽怯和焦慮心理，搶救配合忙亂無序，急救技術(shù)不熟練，不能保證有效的護理質(zhì)量和病人安全［30］。護士核心能力是指護理教育應著重培養(yǎng)的、護理專業(yè)人員必須具備的最主要的能力，包括學習能力、評估與干預能力、交流溝通能力、評判性思維能力、管理領(lǐng)導能力、跨文化護理能力、教育能力和知識綜合能力；其中特殊崗位如ICU護士還包括掌握和運用ICU設置與管理的能力、掌握和運用對危重病人護理的能力、掌握和運用對?？萍夹g(shù)的能力、教育與培訓的能力。護士核心能力的強弱直接影響護理工作的質(zhì)量和效率［31］。

5 討論

模擬教學的效果與學生基礎動手能力有關(guān)［32］。一部分學生可以自信地完成操作，另一部分學生需要老師的提示，使其積極參與進來，進而增強其動手能力和自信心。每項操作的時間過短［32］，3min換一種疾病狀態(tài)，學生只有先按暫停鍵，演練后，再繼續(xù)開始才能操作。因為時間短，學生無法勝任，經(jīng)過暫停后模擬教學的合理性和實際性被削減了。在模擬教學中學到的技能是否真正應用到臨床實踐還有待研究［33］。

6 小結(jié)

Bener［34］指出能力是在特設環(huán)境下達到一個在現(xiàn)實中理想的結(jié)果。為了促使護士在知識、技能、能力和態(tài)度4個方面的行為方式得以提高，保證護理人員有能力按照工作崗位要求的標準完成所承擔或?qū)⒁袚墓ぷ骱腿蝿?，應對護理人員進行培訓。護理人員的培訓應該包括醫(yī)院所有層次護理崗位人員，但在具體實施的過程中管理者要考慮到護理人員的工作性質(zhì)、工作崗位要求、護理人員個人具體的學習需求來進行培訓，才能達到培訓目標［35］。技能考核提供了一個安全不變化的環(huán)境護士提前準備好回答問題和準備用物，不能作為評價護士能力的標準，運用急救模擬人評估急診護士的能力是未來的趨勢，老師應該針對不足的技能有針對性地訓練，提高效率并提高護理質(zhì)量［28］。

［1］郭蓉.在基礎護理教學中引入以問題為基礎的直觀教學對護生學習效果的影響［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學，2008：1.

［2］馬新利.情景教學法在護理臨床教學中的模型設計及應用研究［D］.長春：吉林大學，2012：1.

［3］王鵬舉，王敏，鐘玉杰，等.模擬人在急救護理教學中的應用研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（5）：606－607.

［4］薛磊，肖瑞，陳曉云，等.情景式模擬教學在基礎醫(yī)學教學中的應用與探討［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010（3）：97－98.

［5］葛學娣，凌霞，黃瑩，等.情景模擬法在臨床護理急救技能考核中的應用效果［J］.解放軍護理雜志，2008，25（13）：32－33.

［6］黃偉青.基于智能化ECS仿真系統(tǒng)開發(fā)急診醫(yī)學教學病例的應用研究［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7（3）：139－140.

［7］凌政通.運用情景模擬教學培養(yǎng)中職生實踐能力的研究和實踐［D］.上海：華東師范大學，2011：1.

［8］徐金梅，費素定，王小麗，等.基于高端智能模型的急救綜合情景教學設計與效果評價［J］.護理學報，2011，18（2）：18－21.

［9］周菊芝，王小麗，費素定，等.利用ECS模型構(gòu)建ICU護士崗前培訓體系的研究［J］.護士進修雜志，2010，25（9）：797－798.

［10］Morton P.Development and implemention of a patient simulation laboratory for teaching emergency nursing［J］.J Emerg Nurs，1999，25：457－464.

［11］Mehnaz A，Billoo AG，Yasmeen T，etal.Detection and management of pneumonia by community health workers：A community intervention study in Rehri village，Pakistan［J］.J Pak Med Assoc，1997，47（2）：42－45.

［12］孫長怡，秦儉，王征，等.生理驅(qū)動高仿真模擬培訓技術(shù)在國內(nèi)急診醫(yī)學領(lǐng)域應用初探［J］.中國急救醫(yī)學，2005，25（9）：682－684.

［13］Spikman JM，Van Der Naalt J，Van Weerden TW，etal.Indices of slowness of information processing in head injury patients：Tests for selective attention related to ERP latencies［J］.Journal of the International Neuropsychological Society，2004，10（6）：851－861.

［14］Eppich WJ，Adler MD，McGaghie WC.Emergency and critical care pediatrics：Use of medical simulation for training in acute pediatric emergencies［J］.Current Opinion in Pediatrics，2006，18（3）：266－271.

［15］Schoening AM，Sittner BJ，Todd MJ.Simulated clinical experience：Nursing students’perceptions and the educators’role［J］.Nurse Educator，2006，31（6）：253－258.

［16］Wolf L.The use of human patient simulation in ED triage training can improve nursing confidence and patient outcomes［J］.Journal of Emergency Nursing，2008，34（2）：169－171.

［17］Goolsby MJ.The role of computer－assisted simulation in nurse practitioner education［J］.J Am Acad Nurse Practioners，2001，13：90－97.

［18］孫長怡，秦儉，王征，等.生理驅(qū)動高仿真模擬培訓技術(shù)在國內(nèi)急診醫(yī)學領(lǐng)域應用初探［J］.中國急救醫(yī)學，2005，25（9）：682－684.

［19］高仿真模擬教學在急救技能培訓中的應用——介紹一種嶄新的急救技能培訓模式［J］.中國急救醫(yī)學，2006，26（11）：881.

［20］徐激斌，王志農(nóng)，馮翔，等.應用ECS綜合模擬人進行胸部外傷急救教學初探［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008（4）：85－86.

［21］王芳菲，許敏.國內(nèi)模擬演練在急救護理技能培訓中的應用與效果［J］.中國校外教育（理論），2013（2）：50.

［22］彭美娣，崔秋霞，陳宏林，等.生理驅(qū)動型仿真模型在創(chuàng)傷性休克護理綜合性實驗中的應用［J］.中華護理教育，2011，8（1）：4－6.

［23］郎雪南，王斌全，任芬，等.生理驅(qū)動高仿真綜合模擬人在護理實踐教學中的應用［J］.護理研究，2010，24（2A）：357－358.

［24］覃紅桂，文國英，駱福秀，等.ECS情景教學在骨科急重癥護理教學中的應用［J］.護理研究，2013，27（5A）：1250－1251.

［25］黃偉青，梁子敬.臨床技能仿真訓練系統(tǒng)在急診醫(yī)學教學中的應用研究［J］.中國醫(yī)院，2007，11（6）：78－79.

［26］趙嘉，蔣仕銀，李神美，等.ECS模擬人在新護士上崗前護理綜合技能培訓中的應用［J］.護理實踐與研究，2013，10（4）：105－106.

［27］王建榮，張黎明，馬燕蘭，等.分層次護士培訓的實施與管理［J］.護理學雜志，2005，20（8）：50－52.

［28］Gomez BT.Assessing competency with the use of human patient simulation in the emergency department［J］.Journal of Emergency Nursing，2009，35（5）：476－478.

［29］Mayo PH，Hackney JE，Mueck JT，etal.Achieving house staff competence in emergency airway management：Results of a teaching program using a computerized patient simulator［J］.Critical Care Medicine，2004，32（12）：2422－2427.

［30］張娟.系統(tǒng)化培訓對低年資護士危急癥護理核心能力的干預效果研究［D］.長沙：中南大學，2012：1.

［31］王俠，于蘭貞.護士核心能力的研究進展［J］.護士進修雜志，2007，22（7）：638－640.

［32］Maas NA，F(xiàn)lood LS.Implementing high－fidelity simulation in practical nursing education［J］.Clinical Simulation in Nursing，2011，7（6）：e229－e235.

［33］Lasater K.High－fidelity simulation and the development of clinical judgement：Students’experiences［J］.Journal of Nursing Education，2007，46（6）：269－276.

［34］Bener PE.From novice to expert：Excellence and power in clinical nursing practice［M］.Upper Saddle River（NJ）：Prentice Hall Health，2001：1.

［35］沈?qū)?護理專業(yè)教學改革研究報告［M］.北京：高等教育出版社，2000：11－12.