龔鳳翔，鄧愛輝，劉蘭春，賈紅力

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用人工髖關(guān)節(jié)假體代替人體已發(fā)生病變的髖關(guān)節(jié)的股骨頭及髖臼，其目的是減輕、消除關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，增加肢體活動度，恢復(fù)肢體穩(wěn)定、提高病人生活質(zhì)量［1］。自從Willess第1次將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用到臨床［2］以來，該項技術(shù)已逐漸發(fā)展成熟、安全［3］，并廣泛用于股骨頸缺血性壞死、股骨頭骨折以及退化性關(guān)節(jié)炎等病人。而關(guān)于在Orem自理理論基礎(chǔ)上提出的協(xié)同護理模式，加拿大初級衛(wèi)生保健綱領(lǐng)定義為：兩個或兩個以上的學科合作，為病人或家屬提供跨學科的合作，以其獨特的技能和知識幫助病人或家屬處理各種健康問題［4］。目前，協(xié)同護理模式在血液透析［5］、圍產(chǎn)期婦女抑郁［6］、老年腰背疼痛［7］等領(lǐng)域中得到了應(yīng)用，并取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年5月—2013年10月在衡陽市某三級甲等醫(yī)院行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人40例，其中男19例，女21例；年齡46歲～79歲（64.1歲±9.2歲）；股骨頭缺血性壞死19例，股骨頸骨折14例，先天性髖臼發(fā)育不良性關(guān)節(jié)炎4例，強直性脊柱炎并髖關(guān)節(jié)強直2例，類風濕性關(guān)節(jié)炎1例。抑郁自評量表（SDS）評分顯示，輕度抑郁12例，其余病人主訴有不同程度的心理壓力。40例病人均無精神病史及精神病家族史。

1.2 協(xié)同護理干預(yù)團隊 主要包括康復(fù)治療師、心理咨詢師、護士、醫(yī)師、營養(yǎng)師、質(zhì)量監(jiān)督員及協(xié)調(diào)人員。協(xié)同護理干預(yù)采取集體加個性化的方式，先通過多學科的交叉協(xié)作，為入院病人制訂出針對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的心理狀態(tài)、營養(yǎng)需求、自我護理能力水平及髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的健康處方，向病人發(fā)放人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)注意事項及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)手冊等自制手冊并由管床護士統(tǒng)一向病人及其照顧者予以講解；在干預(yù)過程中及時發(fā)現(xiàn)干預(yù)對象的不良情況并采取積極有效的應(yīng)對方式，根據(jù)病人的不同個體情況再進行個體化指導(dǎo)，協(xié)助病人參與到個性化健康處方的制訂及調(diào)整中來。干預(yù)全程均由質(zhì)量監(jiān)督員予以全程質(zhì)量控制及信息反饋；協(xié)調(diào)人員協(xié)調(diào)團隊其他人員協(xié)作，傳達有效信息，并融合各方建議，協(xié)助制訂、調(diào)整計劃及協(xié)同護理干預(yù)措施的落實。

1.3 護理干預(yù)

1.3.1 術(shù)前干預(yù) 病人入院后，由協(xié)同護理團隊成員一一看望病人，了解病人的一般情況；發(fā)放手冊，專人向病人及其照顧者講解；術(shù)前做好各項術(shù)前準備，幫助病人以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

1.3.2 術(shù)后干預(yù) ①病人術(shù)后送入病房，一方面密切監(jiān)測病人的生命體征及雙下肢運動、感覺情況，一方面做好傷口引流管、導(dǎo)尿管、體位的護理，取得病人及家屬的配合。②術(shù)后第2天起，協(xié)同護理干預(yù)團隊成員一一與病人溝通，時間長短視病人情況而定，盡量不超過1h，再根據(jù)病人的不同情況與需求調(diào)整健康處方，形成針對單個病人的個性化健康處方。個性化健康處方主要內(nèi)容包括病人治療思路、護理的重點、營養(yǎng)需求、心理狀況、康復(fù)重點。③協(xié)同護理干預(yù)團隊根據(jù)個性化的健康處方，各司其職，給予病人相應(yīng)的適當?shù)母深A(yù)措施。在此期間，團隊成員可根據(jù)病人的身體或心理變化適當調(diào)整健康處方。④病人術(shù)后至出院期間，團隊舉行一到兩次集體講座答疑或小組討論，盡量動員病人固定照顧者參加，并注意對其照顧者的知識宣教及出院后護理技能指導(dǎo)，并在病人住院期間進行兩次抽查，力求照顧者護理技能過關(guān)，為病人出院后得到有效護理、盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能做準備。

1.3.3 出院后干預(yù) 協(xié)調(diào)人員對居住在衡陽市內(nèi)的病人進行1次或2次家訪；對衡陽市外的病人進行1個月1次的電話正式訪問，所有病人來院復(fù)查時均與病人面對面交流，每次30min～60min。同時團隊采用網(wǎng)絡(luò)QQ群、郵件、信件等方式定期與病人溝通。協(xié)調(diào)人員每次進行家訪或電話訪問后及時將信息回饋給團隊，團隊再判斷是否需要調(diào)整健康處方。

1.3.4 人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)注意事項 ①術(shù)前相關(guān)知識：如為什么要選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、手術(shù)的基本操作流程、術(shù)前準備的內(nèi)容及意義、咳痰及床上大小便的訓(xùn)練方法等。②術(shù)后相關(guān)知識：如體位的擺放、傷口引流管及導(dǎo)尿管的護理、如何減輕疼痛、術(shù)后健康食譜、如何調(diào)節(jié)負性情緒、術(shù)后功能鍛煉的必要性、術(shù)后早期禁止的體位及運動等。

1.3.5 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)手冊 ①康復(fù)階段鍛煉的注意事項：如康復(fù)鍛煉的原則、要素、禁止采取的體位及活動等。②術(shù)后到出院期間的康復(fù)鍛煉：術(shù)后1d～3d主要以恢復(fù)肌肉力量和促進下肢的血液循環(huán)，防止血栓形成，可以做轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)、屈伸踝關(guān)節(jié)、健側(cè)的肢體練習等；術(shù)后4d～7d主要以恢復(fù)肌肉力量、逐漸增加髖關(guān)節(jié)活動度為目的，可以做屈伸髖及膝關(guān)節(jié)、臀部收縮及外展、股四頭肌收縮、直腿抬高、髖關(guān)節(jié)伸直等練習；術(shù)后8d～14d主要以恢復(fù)正常髖關(guān)節(jié)活動度、增強肌肉力量為目的，大多數(shù)病人此時的人工髖關(guān)節(jié)已經(jīng)可以部分負重，除了繼續(xù)堅持前階段的練習，還需增加站立位和坐位的練習（由于手術(shù)材料的不同及個體差異，需聽從醫(yī)生的建議），如怎樣下地、怎樣坐下、站立抬腿、站立后伸和外展練習、如何使用助行器等，這個階段尤其要注意病人安全，病人鍛煉時一定要有人協(xié)助，避免意外的發(fā)生；每個階段都表明病人其機體處于怎樣的狀態(tài)、康復(fù)鍛煉的主要目的、練習的強度和次數(shù)、該階段需要達到的目標等。手冊中圖文并茂，語言通俗易懂，適于各個學歷層次的病人閱讀理解。③出院后的康復(fù)鍛煉：此時病人的身體機能已經(jīng)大部分恢復(fù)，但是關(guān)節(jié)功能并沒有達到理想的程度，所以出院后的鍛煉以站立練習和行走練習為主，首先慢慢地將助行器改為雙拐，雙拐再改為手杖，最后脫離手杖。④日常生活細節(jié)，如避免深蹲屈髖超過90°、下蹲時不可過度前屈軀干、避免雙下肢交叉（蹺二郎腿）、要求醫(yī)生開具相關(guān)證明以便通過安檢等。⑤附錄：主治醫(yī)生、科室聯(lián)系方式；復(fù)診時間及記錄；人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的相關(guān)知識等。

1.4 評價指標 于病人出院3個月時應(yīng)用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及抑郁自評量表（SDS）進行評價。

1.4.1 髖關(guān)節(jié)功能Harris評分 目前國內(nèi)外最為常用的髖關(guān)節(jié)置換評分標準。內(nèi)容涉及疼痛程度、日?；顒庸δ?、步態(tài)、行走輔助器、行走距離、畸形、活動范圍7個方面?？偡?00分，其中90分～100分為優(yōu)，80分～89分為良，70分～79分為中，＜70分為差［8］。

1.4.2 SDS 由Zung于1965年編制，用于反映病人的抑郁狀態(tài)。共有4個維度20個條目，采用4級評分。抑郁嚴重度指數(shù)＝20個條目累積計分/80（最高總分）。指數(shù)范圍0.25～1.00，指數(shù)越高，抑郁程度越重：評分指數(shù)＜0.50為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕度抑郁；0.60～0.69為中至重度抑郁［9］。

2 結(jié)果

40例病人中，Harris評分90分～100分（優(yōu)）17例，80分～89分（良）21例，70分～79分（中）2例，優(yōu)良率為95%；SDS評分指數(shù)顯示病人均無抑郁；住院期間病人均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

Harris評分作為一種疾病的特異性評分方法，最主要的指證是反映病人軀體疼痛的緩解情況和生理功能恢復(fù)情況。因此，最直接的療效也就是疼痛的緩解和生理功能的恢復(fù)［10］。在國外，協(xié)同護理模式得到廣泛應(yīng)用，提倡多學科交叉協(xié)作，并取得良好的效果，而國內(nèi)主要將其應(yīng)用于臨床護理，在心理護理方面的干預(yù)研究較少［11］。且國內(nèi)應(yīng)用協(xié)同護理模式時，形式單一，沒有一個各司其職的多學科交叉協(xié)作的協(xié)同護理干預(yù)團隊。本研究Harris評分優(yōu)良率達到了95%，表明病人的疼痛得到緩解，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且病人均無抑郁、并發(fā)癥發(fā)生，可見將協(xié)同護理模式應(yīng)用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的護理中能取得良好的效果。但本研究并未設(shè)置對照組，尚不能得出協(xié)同護理模式優(yōu)于其他護理模式的結(jié)論。本研究組建協(xié)同護理干預(yù)團隊，協(xié)同制訂的護理干預(yù)措施簡單易行，能夠全方位、一站式地護理病人，具有一定的可行性和有效性，對我國將來在臨床護理工作中應(yīng)用協(xié)同護理模式有一定的參考價值。

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