潘 艷，葛學(xué)娣

如今，醫(yī)療護(hù)理事業(yè)迅速發(fā)展，優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作正在各醫(yī)院不斷深化扎實(shí)推進(jìn)，社會(huì)、機(jī)構(gòu)、病人對(duì)護(hù)理人員的要求越來(lái)越高。在促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧的同時(shí)，如何提高護(hù)理人員工作的積極性，減少護(hù)理人員的流失，是護(hù)理管理工作中亟待解決的問(wèn)題。護(hù)理工作高風(fēng)險(xiǎn)性、人力資源配置不足、護(hù)理工作壓力大及社會(huì)地位低導(dǎo)致了護(hù)士的離職率一直較高［1］。Hasselhom等［2］研究結(jié)果顯示，25歲～35歲年齡段的護(hù)士由于各種原因最易流失，這些流失的護(hù)理人員大多具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的護(hù)理技術(shù)。即使有同等數(shù)量的新護(hù)士頂替流失人員，但臨床經(jīng)驗(yàn)不足和護(hù)理技術(shù)不扎實(shí)，不可能很快發(fā)揮作用，給護(hù)理管理工作帶來(lái)很大影響。心理契約作為連接管理者和護(hù)理工作者的心理的橋梁，越來(lái)越被護(hù)理管理者所關(guān)注?，F(xiàn)將護(hù)理管理中對(duì)護(hù)士心理契約關(guān)注程度綜述如下，以期為今后開(kāi)展相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 心理契約的概念及維度

Argyris最早使用“心理契約”這一術(shù)語(yǔ)，他用“心理契約”來(lái)刻畫下屬與主管之間的一種關(guān)系，這種關(guān)系表現(xiàn)為：如果主管采取一種積極的領(lǐng)導(dǎo)方式，雇員就會(huì)產(chǎn)生樂(lè)觀的表現(xiàn)；如果主管保證和尊重雇員的非正式文化規(guī)范（如讓雇員有自主權(quán)，確保雇員有足夠的工資，有穩(wěn)定的工作等），雇員就會(huì)有少的抱怨，而維持高的生產(chǎn)。但他并沒(méi)有對(duì)這一術(shù)語(yǔ)加以界定［3］。1962年，Levinson等［4］深化發(fā)展了這一概念。經(jīng)過(guò)不斷研究，有學(xué)者認(rèn)為心理契約應(yīng)該包含3層含義［5］：①心理契約是契約方（包括個(gè)人和組織）一種未成文的、內(nèi)隱的主觀感知或信念知覺(jué)，即它首先是一種心理認(rèn)知活動(dòng)；②心理契約是在長(zhǎng)期交換關(guān)系中契約方各自對(duì)雙方所享有權(quán)利和所承擔(dān)義務(wù)的主觀反映；③心理契約是建立在不完全契約基礎(chǔ)上的非強(qiáng)制性的自我協(xié)調(diào)機(jī)制和評(píng)價(jià)體系。但是縱觀國(guó)內(nèi)外研究，即使在研究起步較早的西方國(guó)家，尚沒(méi)有對(duì)心理契約形成統(tǒng)一的理論框架和分析體系［6］。心理契約分為二維結(jié)構(gòu)和三維結(jié)構(gòu)，但在護(hù)理研究中多為三維結(jié)構(gòu)。郭素云［7］研究結(jié)果顯示，護(hù)士心理契約中的組織責(zé)任，即醫(yī)院責(zé)任，由發(fā)展機(jī)會(huì)、物質(zhì)激勵(lì)和環(huán)境支持3個(gè)維度構(gòu)成。員工責(zé)任，即護(hù)士責(zé)任，由規(guī)范遵循、組織認(rèn)同和自我實(shí)現(xiàn)3個(gè)維度構(gòu)成。閻成美等［8］通過(guò)對(duì)182名在編護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果表明，護(hù)士心理契約包括醫(yī)院責(zé)任和護(hù)士責(zé)任兩方面，各由現(xiàn)實(shí)責(zé)任、發(fā)展責(zé)任和團(tuán)隊(duì)責(zé)任3個(gè)維度構(gòu)成。兩者在結(jié)構(gòu)維度上基本保持一致。

2 心理契約在護(hù)理管理中意義

2．1 心理契約與職業(yè)倦怠 職業(yè)倦怠又稱職業(yè)枯竭、職業(yè)耗竭或工作倦怠，由美國(guó)臨床心理學(xué)家Freudenberger于1974年率先提出。后來(lái) Maslach［9］提出了職業(yè)倦怠的三維概念，即指在以人為主要服務(wù)對(duì)象的職業(yè)領(lǐng)域中，個(gè)體因?yàn)椴荒苡行У貞?yīng)對(duì)工作上延續(xù)不斷的各種壓力而產(chǎn)生的一種長(zhǎng)期性心理反應(yīng)，包括情感耗竭、人格解體和個(gè)人成就感降低。發(fā)生職業(yè)倦怠的醫(yī)護(hù)人員常表現(xiàn)為對(duì)工作喪失熱情，態(tài)度消極，對(duì)服務(wù)或接觸的對(duì)象缺乏耐心，并伴有工作能力體驗(yàn)和成就體驗(yàn)下降，從而導(dǎo)致自我效能感下降，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量下降，嚴(yán)重者可造成差錯(cuò)事故甚至病人死亡。心理契約主要從3個(gè)方面影響職業(yè)倦怠，分別為：護(hù)士角色的多重性和職責(zé)的模糊性超出了心理預(yù)期；護(hù)士的高投入與低回報(bào)、低評(píng)價(jià)導(dǎo)致其心理失衡；溝通不暢造成的心理裂痕［10］。2006年的一份國(guó)內(nèi)職業(yè)倦怠高發(fā)職業(yè)排行榜中，護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率排名第一［11］。在國(guó)外，1／3的護(hù)理人員有職業(yè)倦?。?2］。國(guó)內(nèi)護(hù)士職業(yè)倦怠的發(fā)生率為55．1%～59．1%，ICU、急診科護(hù)士職業(yè)倦怠程度最高，達(dá)75．5%。導(dǎo)致ICU、急診護(hù)士職業(yè)倦怠的主要原因是工作量大，工作環(huán)境復(fù)雜，病人和家屬容易把急躁的情緒發(fā)泄到護(hù)士身上，造成心理失衡［13］。駱宏等［14］對(duì)425位在職護(hù)士的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，角色壓力水平越高，護(hù)士職業(yè)倦怠水平越高，即護(hù)士對(duì)自己的工作要求不明確或不清楚，職責(zé)模糊，同時(shí)對(duì)于突發(fā)事件無(wú)法很快確定自己的適宜行為。調(diào)查顯示，有30．5%的社區(qū)護(hù)士職業(yè)效能感非常倦怠，46．3%護(hù)士認(rèn)為工作效能感中度倦怠，結(jié)果說(shuō)明護(hù)士認(rèn)為自己得不到足夠的團(tuán)隊(duì)支持，沒(méi)有彼此尊重信賴的社會(huì)關(guān)系，從而導(dǎo)致心理契約破裂，而失去工作積極性［15］。

2．2 心理契約與離職意愿 離職意愿是指?jìng)€(gè)人打算離開(kāi)目前工作崗位，另尋其他工作機(jī)會(huì)的傾向強(qiáng)度。各種原因均可導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生離職意愿，如護(hù)士工作條件不盡如人意、報(bào)酬太低、健康原因、缺乏事業(yè)發(fā)展的前景、需要照顧家庭成員、繼續(xù)事業(yè)上的發(fā)展等［16］。從心理契約角度分析，護(hù)士知覺(jué)到的心理契約履行程度越高，護(hù)士的離職意愿越弱。醫(yī)院責(zé)任和護(hù)士責(zé)任及其各維度與護(hù)士離職意愿之間關(guān)系密切。在護(hù)士與醫(yī)院的雇傭關(guān)系中，相比醫(yī)院所提供的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，護(hù)士更加重視醫(yī)院內(nèi)良好的人際關(guān)系和社會(huì)支持。醫(yī)院真正尊重、認(rèn)可和關(guān)心護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)護(hù)士表現(xiàn)出人文關(guān)懷，提供社會(huì)心理支持，會(huì)直接減弱護(hù)士的離職意愿，并且提高護(hù)理人員對(duì)組織的責(zé)任感和工作的積極性［17］。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部新聞發(fā)布會(huì)實(shí)錄，2007年我國(guó)696所三級(jí)醫(yī)院護(hù)士流失率為5．8%，有些地區(qū)流失率高達(dá)12%［18］。調(diào)查顯示，在2007年1月到2009年9月期間，9個(gè)病區(qū)護(hù)理人員流失93人，占總?cè)藬?shù)38%，平均每年流失12．7%［19］。導(dǎo)致流失最主要的原因是家庭因素。護(hù)士多為女性，不僅要承擔(dān)護(hù)理人員的角色，還要承擔(dān)妻子、母親的角色。當(dāng)家務(wù)事繁重或生活中產(chǎn)生困難或矛盾，此時(shí)若得不到醫(yī)院的支持會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生離職的意愿。方穎等［20］通過(guò)對(duì)2所二級(jí)甲等醫(yī)院的194名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明社會(huì)支持水平越高的護(hù)士，其離職意愿越低，其研究結(jié)果與國(guó)外研究［21］結(jié)果一致。護(hù)理人員流失和離職意愿既影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又增加了醫(yī)院在護(hù)士招聘、培訓(xùn)和成長(zhǎng)中的成本，影響護(hù)理學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展［22，23］。

2．3 心理契約與護(hù)理事業(yè)發(fā)展 中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）指出，優(yōu)化護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定臨床護(hù)士隊(duì)伍是促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展必不可少的舉措。心理契約的無(wú)形約定能促使員工不斷以心理期望來(lái)審視自己與組織的發(fā)展，促使員工在動(dòng)態(tài)環(huán)境變化中不斷調(diào)整自己的行為，以保持與組織的良好關(guān)系，將個(gè)人職業(yè)生涯發(fā)展與組織的發(fā)展緊密地聯(lián)結(jié)在一起，從而提高對(duì)組織的忠誠(chéng)度［24］。這和董旭婷等［25］的研究結(jié)果一致，當(dāng)護(hù)理人員遭遇管理上的限制和專業(yè)上的瓶頸時(shí)，便會(huì)帶來(lái)無(wú)形的壓力，產(chǎn)生生理和心理的疲憊感，對(duì)心理契約的醫(yī)院責(zé)任不能滿足。而通過(guò)采取針對(duì)性措施，提高心理契約履行程度，將會(huì)提升職業(yè)認(rèn)同水平，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)其工作的積極性，提高護(hù)理工作質(zhì)量，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。

3 心理契約危機(jī)管理方法

3．1 公平公正建立客觀現(xiàn)實(shí)的心理契約 在醫(yī)院招聘護(hù)理人員過(guò)程，明確公開(kāi)的院方信息，所招聘職位的要求，尤其是醫(yī)院所負(fù)的責(zé)任和義務(wù)等；同時(shí)也要求她們?cè)趯W(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)專長(zhǎng)以及對(duì)醫(yī)院的期望等方面給出明確信息，從而避免雙方存在不切實(shí)際的期望和難以保障實(shí)現(xiàn)的承諾［26］。保障初始階段脆弱的契約關(guān)系不遭到破壞是構(gòu)建穩(wěn)固心理契約的前提。

3．2 加強(qiáng)有效溝通防止心理契約破裂 在管理工作中，護(hù)理人員心理契約很可能由于一定的客觀原因產(chǎn)生破壞，此時(shí)若管理人員漠然處之，護(hù)理人員就會(huì)將心理契約的違背歸因于醫(yī)院故意破壞當(dāng)初的承諾，反之，如果醫(yī)院管理人員積極充分地向員工解釋契約不能兌現(xiàn)的原因，就能緩和員工的消極反應(yīng)，員工就會(huì)將此事歸因于客觀而非醫(yī)院。因此，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用管理技巧，將心理契約的破壞給予員工一個(gè)合理的解釋是大有裨益的［27，28］。在員工知覺(jué)到醫(yī)院沒(méi)有履行某個(gè)承諾時(shí)，如果醫(yī)院能及時(shí)在其他方面給予補(bǔ)償，員工對(duì)該補(bǔ)償項(xiàng)目的接受程度可以抵償未履行的項(xiàng)目，心理契約的破裂就不會(huì)演化成契約違背。這樣可以降低由于心理契約破裂而做成的負(fù)面影響［29－31］。

3．3 強(qiáng)化組織支持鞏固心理契約根基 隨著護(hù)士逐漸成長(zhǎng)，業(yè)務(wù)技術(shù)日益嫻熟，在成長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)自己和醫(yī)院形成新的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)院的期望和需求也會(huì)提高。相較過(guò)去，現(xiàn)在護(hù)士更關(guān)注雇傭關(guān)系中的自主性和價(jià)值觀的獨(dú)立性，具有更高的職業(yè)發(fā)展需求［32］。護(hù)理管理者可結(jié)合護(hù)士的具體特點(diǎn)，無(wú)論職稱高低，對(duì)她們進(jìn)一步進(jìn)行能力培養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)水平。護(hù)理人員一旦做出成績(jī)，要及時(shí)激勵(lì)與反饋，使他們看到自己工作的意義和價(jià)值所在，從而產(chǎn)生成就感，樹(shù)立對(duì)工作的信心。有的放矢地進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，可以滿足其不斷變化的心理契約，而通過(guò)正性反饋則可以使護(hù)士持久地忠于心理契約。

4 小結(jié)

基于大量研究者對(duì)心理契約的研究，雖然初步形成護(hù)理人員心理契約的理論框架，但尚無(wú)有效的措施來(lái)干預(yù)和維護(hù)護(hù)理人員心理契約。所以，根據(jù)心理契約的主觀性和動(dòng)態(tài)性等特點(diǎn)，如何將心理契約理論運(yùn)用到護(hù)理人力資源管理中，保證護(hù)士隊(duì)伍穩(wěn)定，促進(jìn)護(hù)理的發(fā)展，將是今后研究方向。

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