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      食管癌術(shù)后吻合口瘺的X線(xiàn)及CT診斷體會(huì)

      2015-03-22 03:19:54陳光耀
      關(guān)鍵詞:口瘺瘺口胸部

      陳光耀

      (江蘇省如皋市中醫(yī)醫(yī)院放射科,江蘇 如皋 226500)

      食管癌術(shù)后吻合口瘺的X線(xiàn)及CT診斷體會(huì)

      陳光耀

      (江蘇省如皋市中醫(yī)醫(yī)院放射科,江蘇 如皋 226500)

      食管腫瘤;吻合口瘺;體層攝影術(shù),X線(xiàn)計(jì)算機(jī);造影劑

      食管癌術(shù)后吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥,也是患者死亡的最主要原因。早期發(fā)現(xiàn)對(duì)后期治療,如再手術(shù)、引流管的放置很重要[1-4]。目前隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、圍術(shù)期高質(zhì)量處理及臨床醫(yī)師的重視,吻合口瘺的發(fā)生率約2%,但病死率仍達(dá)45%[1]??诜?duì)比劑行X線(xiàn)造影及16排CT掃描,可明確診斷瘺的位置、大小、分布,少數(shù)由于各種原因引起的隱匿性瘺患者,可根據(jù)CT特征性征象作出診斷。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 收集2002年6月至2015年1月臨床高度懷疑為吻合口瘺的患者6例,其中男4例,女2例;年齡54~71歲,平均64歲。食管上段癌2例,中下段癌3例,下段癌1例;鱗癌5例,腺癌1例。主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)胸悶、胸痛、發(fā)熱,體溫均在38℃以上,心率>95次/min,白細(xì)胞總數(shù)>12×109/L。其中4例胸腔引流3 d后無(wú)明顯減少,每天引流量>60 mL。

      1.2 儀器與方法 采用800 mA島津胃腸機(jī)及Siemens 16排Emotion CT機(jī)。患者均口服碘佛醇20 mL行X線(xiàn)造影及CT掃描。X線(xiàn)攝胸部正位片、左前斜位片、右前斜位片與及時(shí)抓拍。CT檢查采用層厚5 mm,層距5 mm。掃描結(jié)束后及時(shí)調(diào)整窗寬、窗位,分析吻合口及周?chē)M織情況。

      2 結(jié)果

      6例影像學(xué)檢查考慮為術(shù)后吻合口瘺,其中2例X線(xiàn)示縱隔影增寬,邊緣模糊毛糙,CT示縱隔內(nèi)見(jiàn)游離對(duì)比劑影(圖1),并見(jiàn)瘺口位置,瘺口3~6 mm;1例對(duì)比劑進(jìn)入支氣管,呈“樹(shù)枝狀”改變;2例X線(xiàn)提示雙肺野密度增高,CT示兩側(cè)胸腔積液,對(duì)比劑進(jìn)入右側(cè)胸腔,其中1例呈包裹性積液,對(duì)比劑沿瘺道進(jìn)入其中,積液密度明顯增高,CT值90~120 HU。1例X線(xiàn)未見(jiàn)明確吻合口瘺征象,CT示吻合口周?chē)?jiàn)小氣泡及包裹性積液,初步判斷為隱匿性吻合口瘺,建議結(jié)合臨床進(jìn)一步判斷。

      圖1 男,57歲,食管中段癌術(shù)后2周,咳嗽、發(fā)熱、胸痛3 d,食管造影后胸部攝片以及胸部CT檢查圖1a 吻合口左下方縱膈內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑影 圖1b~1d 胸部CT冠狀及軸位示縱隔內(nèi)見(jiàn)游離對(duì)比劑影,右側(cè)胸腔積液

      3 討論

      吻合口瘺發(fā)生的原因較多,主要與手術(shù)操作、吻合技術(shù)及吻合口情況等密切相關(guān)[5]。危險(xiǎn)因素,如術(shù)后頻繁劇烈咳嗽,引起呼吸道壓力的變化傳導(dǎo)到消化道,致食管和胃腔內(nèi)壓力急劇變化產(chǎn)生沖擊波;還有過(guò)量飲食致使胃自身重力牽拉等,均可使愈合過(guò)程中脆弱水腫的吻合口組織撕裂而形成吻合口瘺。

      早期吻合口瘺常發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi),與手術(shù)操作有關(guān),如吻合口不嚴(yán)密、局部供血不佳、吻合口張力過(guò)大或吻合器失誤等導(dǎo)致,常以胸腔積液為主要表現(xiàn),約占3%[1-2],對(duì)比劑可經(jīng)瘺口不規(guī)則進(jìn)入胸腔,胸腔密度明顯增高,本組1例表現(xiàn)為胸腔積液且積液密度增高。中期吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后4~14 d,以1周最常見(jiàn),發(fā)生原因較復(fù)雜,如術(shù)后胸腔積液未及時(shí)處理、組織愈合能力欠佳、吻合口局部縫線(xiàn)感染、組織切割壞死、肺膨脹不全、劇烈頻繁咳嗽、胃排空障礙、胃自身重力對(duì)吻合口的牽拉等,約 70%~80%[3,5],本組 3例縱隔瘺分別于術(shù)后7、9、12 d出現(xiàn)。晚期吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后2周后,多因吻合口周?chē)木植扛腥疽鹄^發(fā)性吻合口瘺或由于吻合瘺口較小引起,約占15%[6],本組1例CT示吻合口周?chē)?jiàn)小氣泡及少量包裹性積液,2周后復(fù)查考慮吻合口瘺。

      對(duì)于食管癌術(shù)后懷疑吻合口瘺的診斷,普通X線(xiàn)無(wú)法連續(xù)攝影,無(wú)法抓住最佳拍攝時(shí)機(jī),而CT具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)結(jié)構(gòu)重疊現(xiàn)象、空間分辨力高等優(yōu)勢(shì),能準(zhǔn)確測(cè)量數(shù)據(jù),多窗寬、窗位觀察分析處理圖像。雖然根據(jù)臨床表現(xiàn)及美藍(lán)試驗(yàn)可初步診斷吻合口瘺,但CT檢查可明確瘺口大小、具體位置、胸腔積液及吻合口情況。對(duì)于包裹性積液及其他并發(fā)癥診斷更為清楚。但手術(shù)使用吻合器的患者CT檢查顯示吻合口欠佳,不如X線(xiàn)造影敏感,觀察吻合口時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)拇皩捈按拔?,不能遺漏小的瘺口。

      食管癌術(shù)后患者臨床懷疑有吻合口瘺時(shí),常規(guī)X線(xiàn)造影及口服對(duì)比劑后CT掃描有重要意義。根據(jù)特征性影像表現(xiàn)可初步診斷,為臨床治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間,若發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外滲或吻合口周?chē)霈F(xiàn)小氣泡及包裹性積液,即使沒(méi)發(fā)現(xiàn)瘺口,也可初步診斷為隱匿性吻合口瘺,對(duì)臨床治療、挽救患者的生命有著重要意義。

      [1]彭忠民,楊?lèi)?ài)民.胃食管吻合口瘺[J].山東醫(yī)藥,2001,45(2):52-53.

      [2]劉明,李彩英,萬(wàn)欣,等.304例放射治療為主的食管癌CT分期研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2004,18(1):18-19.

      [3]李鐵一.現(xiàn)代胸部影像診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998:326.

      [4]張春明,趙松.高齡食管癌賁門(mén)癌外科治療臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(19):11-12.

      [5]朱正奎,李小平,吳其琛.食管癌和賁門(mén)癌胸內(nèi)吻合術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防[J].中國(guó)綜合臨床,2012,28(8):801-803.

      [6]陳桂榮,鐘鋒,鐘文熹,等.食管賁門(mén)癌術(shù)后食管吻合口瘺的27例治療體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(12):52-54.

      2015-04-17)

      10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.040

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