劉宗華

(黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 150046)

子宮頸妊娠是指受精卵種植在子宮頸管內(nèi)并在宮頸粘膜內(nèi)生長發(fā)育，在組織學(xué)內(nèi)口水平以下，并在此處生長發(fā)育，屬異位妊娠中比較罕見的一種，絕大多數(shù)發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦。宮頸妊娠在臨床上容易漏診、誤診，如果發(fā)生自然流產(chǎn)或刮宮時(shí)因?qū)m頸收縮能力差常引起難以控制的大出血而威脅婦女的生命與健康。本文對2010年1月～2013年1月我院經(jīng)臨床及病理證實(shí)的5例宮頸妊娠的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。5例患者超聲表現(xiàn)為胎囊型和不均質(zhì)包塊型兩種類型。胎囊型3例;不均質(zhì)包塊型2例。結(jié)論:超聲檢查在宮頸妊娠的診斷中起了重要作用，是宮頸妊娠診斷的首選方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者，年齡28～42歲;停經(jīng)35～68天;尿或血HCG陽性10例、陰性1例;停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血4例;初次妊娠1例，2次及2次以上妊娠3例。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ5 EXPERT彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率腹部超聲3～5MH z，陰道超聲9～5MH z，腹部超聲膀胱充盈后取平臥位檢查，陰道超聲排空小便后取截石位檢查。用縱、橫、斜等多個(gè)切面掃查，觀察子宮體形態(tài)、大小、宮腔內(nèi)部回聲，宮頸形態(tài)、大小、宮頸管內(nèi)部回聲，雙側(cè)附件及盆腔內(nèi)有無異常，用彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察病灶血供。

2 結(jié)果

5例宮頸妊娠，超聲診斷符合4例(80%)，誤診1例(20%)。聲像圖表現(xiàn)為一下兩種類型(1)胎囊型:宮腔掃查未探及胎囊光環(huán)回聲，但向下宮頸部掃查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)含胎囊回聲，有時(shí)囊內(nèi)可探及卵黃囊或胚胎組織或胎心搏動(dòng)，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。此型3例，超聲診斷為宮頸妊娠3例。(2)不均質(zhì)包塊型:宮腔掃查未見妊娠物，宮頸管擴(kuò)大，內(nèi)可探及團(tuán)狀不均質(zhì)回聲，有的似蜂窩狀結(jié)構(gòu)強(qiáng)弱相間，與宮腔不相通。此型2例，超聲診斷為宮頸妊娠1例，誤診為宮頸流產(chǎn)1例。

3 討論

3.1 宮頸妊娠的發(fā)病原因和臨床表現(xiàn) 宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內(nèi)，在組織學(xué)內(nèi)口水平以下，在該處生長發(fā)育。宮頸妊娠臨床罕見，發(fā)生率占異位妊娠的1%～2%。宮頸妊娠的發(fā)病原因尚不很清楚，可能與下列兩種因素有關(guān)(1)子宮腔創(chuàng)傷及病變;(2)子宮頸內(nèi)口松弛。吸刮宮手術(shù)過度、放置宮內(nèi)節(jié)育器、剖宮產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎癥、子宮黏膜下肌瘤、子宮畸形、發(fā)育不良或內(nèi)分泌失調(diào)等子宮腔創(chuàng)傷或病變，造成子宮內(nèi)膜損傷、缺陷、疤痕或?qū)m腔黏連、變形，宮腔內(nèi)正常的理化環(huán)境改變，不利于孕卵在宮腔內(nèi)正常著床。子宮頸內(nèi)口松弛，也可由上述子宮創(chuàng)傷所致。宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)主要是在妊娠5周左右，由于子宮頸管狹窄又缺少平滑肌纖維組織，孕卵在頸管內(nèi)發(fā)育受限，使胎盤絨毛分離而出血，血液直接外流，刺激子宮引起宮縮，出現(xiàn)反復(fù)無痛性陰道流血。如果未及時(shí)診斷處置，至妊娠8～10周常引起突然陰道大出血，或因誤診為先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)而行刮宮術(shù)，在刮宮時(shí)引起難以控制的大出血。

3.2 宮頸妊娠不易確診，常因誤診采取不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┒鴮?dǎo)致不良的后果。因此，早期有效的檢查方法是必不可少的。宮頸妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下(1)子宮體正常大小或略大，內(nèi)含較厚蛻膜、無妊娠囊顯示;(2)宮頸膨大，明顯大于宮體，整個(gè)子宮呈“沙漏狀”;(3)宮頸管內(nèi)可見妊娠囊或紊亂回聲團(tuán)塊;(4)宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胎物不越過內(nèi)口;(5)彩色多普勒檢查妊娠囊周邊有較豐富的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒示高速低阻的動(dòng)脈血流信號(hào)。

3.3 超聲是一種影像學(xué)檢查，存在一定的誤診，宮頸妊娠需與以下疾病鑒別(1)難免流產(chǎn)。孕囊下降至宮頸管，特點(diǎn)是孕囊呈鋸齒狀或皺縮，無胎心搏動(dòng)，并于數(shù)天后縮小或消失，宮體增大宮頸內(nèi)口開放，CDFI顯示孕囊周圍無明顯血流信號(hào);而典型的宮頸妊娠孕囊一般呈圓形或橢圓形，張力好，內(nèi)可見卵黃囊或胚芽，周圍能探及特征性的低阻血流;宮頸內(nèi)口關(guān)閉。(2)肌瘤。肌瘤為邊界清晰的低回聲團(tuán)塊，CDFI周圍有環(huán)狀血流信號(hào);患者無停經(jīng)史，血HCG陰性;(3)宮頸癌。早期宮頸癌超聲表現(xiàn)不明顯，當(dāng)癌腫生長至影響宮頸形態(tài)時(shí)，表現(xiàn)為宮頸增大，回聲偏低，CDFI可見豐富的血流信號(hào);且患者無停經(jīng)史，血HCG陰性可鑒別;(4)瘢痕妊娠。瘢痕妊娠時(shí)孕囊位于子宮前壁下段子宮切口瘢痕處，位置高于宮頸內(nèi)口，病灶處肌層菲薄，患者有剖宮產(chǎn)史。(5)宮頸囊腫:宮頸妊娠孕早期時(shí)宮頸膨大不明顯，妊娠囊極小且卵黃囊或胚芽不明顯，在聲像圖上很難與宮頸囊腫鑒別，但宮頸囊腫無停經(jīng)及陰道流血史，定期隨訪，宮頸內(nèi)囊性無回聲無變化;因此，為了提高超聲診斷的準(zhǔn)確率，除了要從聲像圖上認(rèn)真鑒別外還必須認(rèn)真詢問病史，只有綜合病史方可降低誤診率，提高超聲診斷宮頸妊娠的技術(shù)水平。

4 宮頸妊娠超聲診斷體會(huì)

(1)超聲醫(yī)師應(yīng)對本病高度重視。隨著剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)的增加已有報(bào)道宮頸妊娠的發(fā)病率有升高趨勢，對育齡婦女，有反復(fù)人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史、有宮內(nèi)節(jié)育器、剖宮產(chǎn)史、慢性子宮內(nèi)膜炎和子宮黏膜下肌瘤等史者，如出現(xiàn)閉經(jīng)后無痛性陰道淋漓出血或間歇性大出血時(shí)要想到本病，以提高宮頸妊娠的診斷率。(2)超聲醫(yī)師應(yīng)熟悉宮頸妊娠的聲像圖特征。宮腔內(nèi)無孕囊，子宮頸管異常增大，其內(nèi)見不均質(zhì)實(shí)性或混合性低回聲區(qū)或見孕囊回聲，是本病的特征性超聲圖像表現(xiàn);結(jié)合臨床表現(xiàn)，超聲檢查可為臨床提供可靠的診斷信息，有利于臨床對病人進(jìn)行及時(shí)正確處理。