阮贊麗

(山東省萊州市人民醫(yī)院 261400)

植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下長期留置在體內的靜脈輸液裝置，可進行輸注藥物、補液、營養(yǎng)支持、輸血等治療，特別適用于腫瘤病人輸注化療藥物。通過使用無損傷針穿刺輸液港即可建立輸液通道，減少反復靜脈穿刺的痛苦和難度。

1 臨床資料

我科從2014年1月至2014年10月共收治乳腺癌患者78例，其中男性2例，女性76例，植入式靜脈輸液崗56例，均順利植入，完成化療。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理，耐心解釋植入輸液崗的重要性，解除患者的恐懼心理，使其有充分的心理準備。

2.1.2 測量生命體征，檢查肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、胸部X線片。

2.1.3 術前臨床醫(yī)生與患者溝通談話并簽署知情同意書。

2.1.4 檢查患者的穿刺部位皮膚情況，局部備皮，植入前沐浴。

2.1.5 如患者高度緊張，予植入前半小時可口服鎮(zhèn)靜劑，消除患者的緊張心理。

2.2 操作方法 由醫(yī)生在手術室或層流病房進行。首先確定穿刺點，為鎖骨中外1/3處，在無菌情況下用注射器檢查并預沖穿刺針、導管、擴張器、注射座。局麻成功后，用穿刺針進行鎖骨下靜脈穿刺，進入靜脈后，將導絲推進到上腔靜脈，撤回穿刺針，同時沿導絲推進擴張器和穿刺鞘在血管內，使之進入鎖骨下靜脈，撤回擴張器和導絲，將穿刺鞘留在血管內，把導管自穿刺鞘內放入靜脈中，此時用冰鹽水測試導管位置，防止導管進入頸內靜脈，導管尖端最佳位置是在上腔靜脈和右心房交界處，導管到位后，建立皮袋和皮下隧道，固定注射座。鎖骨下窩是注射座位置的良好選擇，實際情況要根據(jù)個體差異，埋置注射座的皮下組織厚度以0.5～1.5cm為宜。最后將導管與注射座連接、穿刺注射座抽回血，檢查導管是否順暢，并縫合固定。術后7d拆線

2.3 術后護理

2.3.1 密切觀察輸液港植入部位有無腫脹、滲血、血腫、感染等并發(fā)癥，詢問患者有無肢體麻木、疼痛等癥狀。

2.2.2 輸液針的穿刺、固定及更換，使用無損傷針(一種與輸液港配套的專用注射針，其針尖為特殊設計的斜面，不易損傷輸液港注射座的硅膠穿刺膜)。首先根據(jù)注射座儲液槽的深度和患者皮下脂肪厚度選擇穿刺針的長度。用0.2%安爾碘消毒注射部位3次，范圍以注射座為中心直徑超過所用的透明帖膜。戴上無菌手套用左手的拇指、示指與中指做成三角形，將注射座拱起，確定此三指的中心，無損傷針頭接抽有20 mL生理鹽水的注射器，排氣后，針頭從中點處(盡量避免前次穿刺的針眼)垂直輕柔插入注射座內，有落空感或針頭觸及硬物感時即提示針頭已進入注射座內，回抽血液確認針頭位置無誤，以生理鹽水沖洗輸液港，夾住延長管分離注射器，末端接無針接頭，再將無菌小紗布墊在穿刺針蝶翼的下方，可根據(jù)針頭長短確定紗布墊的厚度，用透明貼膜固定穿刺針。每7 d更換一次無損傷針，包括透明貼膜及輸液接頭，于更換穿刺針前1 d，輸液結束后用肝素稀釋液脈沖式封管，邊注射邊垂直向上拔出穿刺針，做到正壓封管，拔針后用無菌敷料貼于針眼處壓迫至不出血為止。

2.3.3 每次輸液前回抽血液確認針頭位置無誤后方可進行輸液。正確沖管及封管:每次輸液前用生理鹽水沖管，并于每天輸液結束后，用生理鹽水20 mL沖管，再用25 IU/mL肝素鈉稀釋液20 mL封管。輸液中嚴密觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹。

2.3.4 采血的護理 接上注射器，抽血5ml棄置不要，用另一新注射器抽取足量血標本后，立即用生理鹽水以脈沖方式?jīng)_凈導管，夾閉延長管，取下注射器。

2.4 注意事項

2.4.1 穿刺動作要輕柔，針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入靜脈港側壁。若感覺有阻力時不可強行進針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤。

2.4.2 回抽不見回血，可能是導管附于血管壁，讓病人活動上肢和胸部，或注入5ml生理鹽水后再回抽。曾出現(xiàn)三例患者在接受無損傷針按規(guī)定穿刺后，推注生理鹽水非常順暢，局部也無紅腫、疼痛等不適，但回抽無回血。需根據(jù)胸片確定導管在血管中，無異常情況后，方可繼續(xù)輸液，同時需嚴密觀察局部情況。

2.4.3 沖洗導管、靜脈給藥時必須使用20ml注射器，防止使用小注射器，因壓強過大，損傷導管、瓣膜或導管與注射座連接處。

2.5 并發(fā)癥的觀察與處理 靜脈輸液港的并發(fā)癥有血腫、導管移位、纖維蛋白鞘形成、血栓形成、導管阻塞、感染等。乳腺癌患者經(jīng)過多次化療，抵抗力低下，化療后白細胞減低(＜1.0×109/L)是化療病人中心靜脈置管術后感染的重要因素，因此在乳腺癌患者應用中心靜脈置管更應嚴格無菌操作，預防導管相關性感染。在穿刺輸液港、更換敷料時，安爾碘消毒3遍，半徑為10～20cm即可。血栓形成原因一方面由于輸液、采血后沖管不徹底，另一方面是化療期間患者嘔吐劇烈，胸腔壓力增高，導致血液返流造成堵管，當發(fā)現(xiàn)患者輸液不暢抽回血困難時，應用20ml生理鹽水反復沖洗，效果不明顯時，應用尿激酶液體進行溶栓，液體的濃度為每毫升5000μ尿激酶。具體方法:推注尿激酶液體2ml，保留30分鐘以上，先用20ml注射器回抽，見回血棄去，再用20ml生理鹽水沖管。若導管完全堵塞，必須用負壓方法進行導管再通。導管夾閉綜合征是指導管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的間隙進入鎖骨下靜脈時，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉影響輸液，嚴重時可造成導管損傷或斷裂。主要臨床表現(xiàn)是抽血困難，輸液時有阻力，輸液或抽血時需患者改變體位。導管夾閉綜合征的診斷，應根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片進行判斷，若發(fā)現(xiàn)導管嚴重狹窄、損傷，甚至斷裂應立即通知醫(yī)生給予拔管處理。

2.6 出院指導 告知病人靜脈港留置位置，沖管時間、地點，告訴科室的聯(lián)系方法。告知患者植入部位避免硬物撞擊，輸液港植入側上肢不宜劇烈運動，避免做重體力工作，防止注射座翻轉、導管扭轉，以保證輸液港使用壽命。若植入部位出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹等應立即到醫(yī)院就診。出院后及長期不使用時每4周來院，用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管后，再用25 IU/mL肝素鈉稀釋液20 mL封管。

3 結果

經(jīng)臨床觀察，植入靜脈輸液崗56例，無嚴重的并發(fā)癥，輸注化療藥物后觀察同側靜脈，無明顯變化，未置管的患者，同側靜脈明顯變細變硬，植入靜脈崗后減少了患者的痛苦，受到患者的好評。

4 討論

植入式靜脈輸液港的臨床使用，較好地解決患者反復穿刺帶來的痛苦，保護外周血管，提高了化療患者的生活質量。減少了護士的工作量，降低靜脈化療難度，保證治療的順利完成。由于靜脈港是通過導管直接將藥送達中心靜脈，利用血流的大流量，高流速快速將藥稀釋、播散出去，防止藥物對血管損傷，減少了靜脈炎的發(fā)生。