劉錫玲

(黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫(yī)院 150080)

合理使用抗生素成為防止細菌耐藥的一大重要策略。要合理的使用抗生素，除了加強規(guī)范化的經(jīng)驗性治療外，最重要的是明確感染患者的病原菌及其藥敏情況，以便針對性的使用抗生素。因此快速而準確的細菌培養(yǎng)是急需解決的問題。本文就此進行綜述，以利于獲取合格的痰標本和快速而準確的細菌學證據(jù)。

1 痰細菌培養(yǎng)存在的問題

痰培養(yǎng)要掌握正確的方法。(1)痰盒的材料。有的單位用蠟封后的紙盒做痰盒，當用紫外線消毒時可能會破壞蠟封，影響結果;(2)留痰的方法。如果病人留痰以前沒有漱口，或咳出上呼吸道分泌物，顯然會影響培養(yǎng)結果;(3)送痰的時間。比如醫(yī)院一些科室，病人清晨6點咳出的痰液，放到衛(wèi)生間窗臺上，直到8點鐘衛(wèi)生員才送走，檢驗科先處理前一天的標本，待檢查該痰液時已經(jīng)過去了四五個小時，必然導致陽性率很低;還有培養(yǎng)基的質(zhì)量和細菌室工作人員的技術水平等;(4)大多數(shù)的下呼吸道感染患者有咳嗽咳痰的癥狀，但咳痰量因人而異，臨床上約有10～30%的患者干咳無痰或咳痰無力，通過自主咳嗽無法獲取痰標本;(5)人體口咽部寄居有大量的正常菌群，尤其是長期住院患者，口腔中的革蘭氏陰性桿菌的數(shù)量明顯增多，咳出的痰液在口腔中停留易被污染，從而影響檢查結果;(6)約15～30%的患者在痰標本留取前已經(jīng)使用過多種抗生素，一些比較脆弱的細菌如肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌在應用抗生素后，取任何呼吸道的標本的檢出率為0，實際上檢出的細菌很大程度上是對所應用的抗生素耐藥的細菌，從而使藥敏結果對臨床用藥的指導意義大大降低;(7)目前絕大多數(shù)的醫(yī)院采用的培養(yǎng)基為2種，即血平板和伊紅-美蘭平板，使得許多導致呼吸道感染的病原菌不能被分離出來。流感嗜血桿菌是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期第1位常見的致病菌，其培養(yǎng)需要巧克力培養(yǎng)基和CO2培養(yǎng)箱，但一般試驗室都不進行該培養(yǎng)基的培養(yǎng)，從而使得許多常規(guī)培養(yǎng)為陰性，這樣痰培養(yǎng)對指導臨床用藥的幫助大大降低;(8)對于常規(guī)痰培養(yǎng)而言，試驗室多采用白金耳環(huán)取痰中極少一部分在培養(yǎng)基中劃線培養(yǎng)由于痰中細菌的數(shù)量和種類的分布不均勻，接種時可能所取的部位沒有致病菌或只接種了一部分致病菌，這使培養(yǎng)的陽性率大大降低。

2 采集痰標本

全部病患在采集痰標本的前一天都應給予正確的宣傳教育，讓病患認識痰培養(yǎng)檢驗的重要意義，在采集過程中清楚痰液和唾液形成的差異性、注意事項和采集痰液時間等。醫(yī)生應根據(jù)病患實際情況來填寫痰培養(yǎng)檢驗項目、是否使用抗生素和使用時間等。全部病患必須在住院前一天進行痰標本采集(1)對照A組病人采用自然咳痰法來采集痰標本，病人早上起床后，用清水漱口三次，并把氣管深處的第1口痰用力咳出然后放入無菌容器中，護理人員在10～60min內(nèi)把痰標本送到檢驗室進行被檢。(2)研究A組病患早上起床刷牙后，護理人員再重新對病人講解采集痰標本的重要意義，病人需要以清水漱口三次，并把氣管深處的第1口痰用力咳出然后放入無菌容器中。此時護理人員把采集痰標本放入消毒后放有15～20mL鹽水試管中，劇烈晃動5～10s，然后用接種環(huán)沾取少許沉淀于試管中的膿痰，并將其放入另一個試管中，使用這個辦法重復操作兩次，采集的膿痰必須馬上送去檢驗室被檢。(3)研究B組病患在采集痰標本前沒用使用抗生素，對照B組病患在采集痰標本前全部使用抗生素進行治療，研究B組和對照B組采集痰標本過程中應按照研究A組標準進行采集。

3 痰標本合格標準

使用涂片和革蘭染色鏡檢對標本進行觀察，在低倍視野中發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮細胞≤10個，白細胞＞25個，觀察結果得出符合檢測標本的要求;鱗狀上皮細胞＜25個白細胞≤25個，且細菌種類≥3種，觀測結果得出此標本合格;鱗狀上皮細胞≥25個，觀察結果得出此標本不符合要求。若采集的標本不符合檢驗標準必須再次進行采集送檢，經(jīng)觀察結果符合標準后在進行細菌培養(yǎng)。在檢測過程中要按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》多全部痰標本的菌體進行培養(yǎng)和分離菌株。

4 痰細菌培養(yǎng)的改進措施

痰誘導的方法現(xiàn)已成功地應用于研究哮喘的氣道炎癥，其誘導成功率約為76～100%，這是一種簡單、安全的獲取下呼吸道痰液的方法。侯顯明等人通過經(jīng)氣管穿刺吸引痰培養(yǎng)和經(jīng)口痰菌定量培養(yǎng)的比較，得出定量培養(yǎng)的判斷標準:菌群＞107cfu/ml可認定為致病菌;菌群＜107cfu/ml，但＞104efu/ml且當兩次培養(yǎng)結果相同時，也具有臨床意義;如菌群＜104cfu/ml其菌屬與對照吸引痰培養(yǎng)不一致時，提示為口腔菌群污染。纖支鏡的檢查不但可以目視三級以上支氣管的內(nèi)壁情況，同時也可以通過灌洗和保護性毛刷采樣而獲取下呼吸道分泌物進行培養(yǎng)，定量培養(yǎng)后，菌群＞103cfu/ml可有臨床意義。目前保護性毛刷采樣進行定量培養(yǎng)被認為是痰細菌培養(yǎng)的“金標準”，其敏感性可達80%，特異性達90%。單套管和雙套管保護性毛刷采樣進行培養(yǎng)其結果無顯著性差別。它最適合于沒有進行抗生素治療和停用抗生素48小時以上的患者。但這些為有創(chuàng)檢查，一般患者難以接受，其臨床的廣泛應用受限，但對于復雜肺炎的患者，明確病原菌的類型和藥敏情況具有重要作用。

5 細菌鑒定的準確性和速度提高

細菌的鑒定經(jīng)歷了由手工到自動的過程。傳統(tǒng)的分離與鑒定細菌的方法十分麻煩，并且都依賴于細菌的生長，現(xiàn)已有不依賴于細菌生長的鑒定技術和方法。目前已有細菌和藥敏的成套的鑒定系統(tǒng)，如手工(API)鑒定系統(tǒng)、自動(ATB)鑒定系統(tǒng)和VITEK-全自動微生物鑒定系統(tǒng)，其鑒定速度快，準確性提高，免除了繁瑣的手工操作，以往痰培養(yǎng)結果一般為7天，目前3～4天就可以出來，為及時準確地指導臨床用藥提供了方便。

6 痰標本質(zhì)量監(jiān)督的必要性

(1)對痰細菌培養(yǎng)的標本基本要求是漱口、晨痰、深咳，1h內(nèi)送檢。從我院對半年內(nèi)隨機抽檢的107份痰標本的調(diào)查結果看符合漱口、晨痰、深咳，1h送檢的標本僅占達抽樣標本的61%。提示在人們對實驗室內(nèi)質(zhì)量控制(室內(nèi)質(zhì)控)不斷重視的同時，對質(zhì)量保證體系(或?qū)嶒炃百|(zhì)控)進行必要的監(jiān)督。質(zhì)量監(jiān)督的實施應有管理部門和臨床微生物室共同完成。質(zhì)量監(jiān)督的手段雙盲性調(diào)查漱口、晨痰、深咳，1h送檢各因素和顯微鏡檢查結合細菌分離率來進行。(2)痰標本細菌培養(yǎng)前涂片顯微鏡檢查的必要性醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)正確選擇痰標本培養(yǎng)目的菌的方法，痰標本的正確采集及時運送是痰標本質(zhì)量保證體系(或?qū)嶒炃百|(zhì)控)的重要環(huán)節(jié)。合格痰標本是取得正確檢驗結果的前提。