茍菊香，周 倩

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，居女性癌癥死亡原因的首位［1］。隨著人口增長及環(huán)境、生活方式的改變，乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢［2］，給家庭和社會帶來很大的負擔(dān)。手術(shù)是乳腺癌綜合治療的重要手段之一，術(shù)后常規(guī)進行負壓引流，以排出積液、積血。目前，國內(nèi)負壓引流的材質(zhì)、器具多種多樣，且負壓值也是臨床醫(yī)生根據(jù)各自的經(jīng)驗調(diào)節(jié)，并沒有具體的標(biāo)準。筆者就乳腺癌術(shù)后病人負壓引流治療的適宜值進行了總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 負壓引流在乳腺癌術(shù)后護理中的重要性

乳腺癌手術(shù)常規(guī)進行腋窩淋巴結(jié)清掃，皮下積液、積血是術(shù)后常見的并發(fā)癥［3，4］，嚴重影響病人的術(shù)后生活質(zhì)量。除手術(shù)、全身營養(yǎng)狀況等因素外，術(shù)后引流不暢是造成皮下積液、積血的重要原因［5］，恰當(dāng)?shù)囊骺梢苑乐垢腥镜陌l(fā)生或擴散［6］。傷口引流處施加負壓有利于引流和傷口愈合，但壓力過大或者過小都不能達到最佳的引流效果。局部施加過大的負壓會促使組織滲液增多，延遲淋巴管的閉合，延長拔管時間且易造成引流管受壓閉塞，反而導(dǎo)致引流不暢；而局部施加過小的壓力則起不到引流的作用，影響乳腺癌術(shù)后皮瓣的愈合［7］。因此，了解負壓引流器的種類、材質(zhì)及其負壓值的范圍，進而選擇合適的負壓引流器對乳腺癌病人的預(yù)后是非常重要的。

2 負壓引流的種類及其負壓值范圍

2.1 一次性負壓引流器／球 一次性負壓引流器在癟陷時可產(chǎn)生的最大負壓為－5.2kPa［8］。采用雙負壓引流器引流可使皮瓣貼附于胸壁，消除無效腔，減少術(shù)后皮下積液［9］。塑料折疊式一次性硅膠負壓引流球容積為200mL，經(jīng)測量負壓大于－44mmHg（1mmHg＝0.133kPa）［10，11］。一次性手雷式負壓球在扁癟狀態(tài)可保持－2.6kPa的負壓，壓力大小可根據(jù)需要擠壓手雷進行調(diào)控，但壓力較低［12］。一次性醫(yī)用負壓引流球負壓達－2.8kPa，但是，當(dāng)球內(nèi)液體達1／2時球內(nèi)負壓即消失，需要不斷用手擠壓負壓球［13］。一次性負壓引流器／球的優(yōu)點主要是攜帶方便，材質(zhì)普通，處理簡便。

2.2 真空負壓引流瓶 真空負壓引流瓶由穿刺隧道針、引流管和負壓瓶組成［14］，其容量為600mL，可提供－90kPa～－100kPa的均勻高負壓［13］。高學(xué)平等［15］報道，真空負壓引流瓶的引流效果好，因其負壓密閉性好，壓力大，壓力均勻持續(xù)，可減少術(shù)后的組織反應(yīng)，縮短引流時間。真空負壓引流瓶能持續(xù)穩(wěn)定提供負壓，不僅有效防止反流、交叉感染的發(fā)生，還克服了以往電動負壓引流設(shè)備機械噪聲等缺陷，且攜帶方便，不影響病人休息［16］。

2.3 中心負壓引流 有學(xué)者提出，中心負壓引流時宜選用內(nèi)徑為0.5cm的橡膠管，術(shù)后負壓吸引力要足夠，負壓壓力以使引流管吸癟為宜［17］，或以Y形玻璃管內(nèi)能見到液體或氣泡流動為好，一般負壓值以－10 kPa～－30kPa為宜，也有認為－5kPa～－10kPa為宜［18］。而術(shù)后需持續(xù)沖洗病人，可用硅膠管接－13 kPa～－19kPa的負壓吸引［19］。王春蘭等［20］對比3種引流方式得出，乳腺癌病人術(shù)后第1天持續(xù)負壓吸引以－4.00kPa負壓吸引，第2天、第3天以－2.76 kPa吸引效果最好。

2.4 封閉式負壓吸引 負壓封閉引流治療技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是近10年興起的一種加快病人傷口愈合的方法。它是利用負壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，間歇或持續(xù)地在創(chuàng)面產(chǎn)生低于大氣壓的壓力，促進創(chuàng)面愈合的方法［21］。操作方法：術(shù)后將創(chuàng)面特殊敷料接負壓引流瓶或中心負壓吸引，調(diào)整負壓至－60kPa～－80kPa，以敷料收縮，手觸變硬為度［22］。宋大公［23］報道，持續(xù)負壓引流5d～7d后（一般不超過10d），打開敷料，可見創(chuàng)面愈合。如大創(chuàng)面未愈者，可重新更換VSD材料，繼續(xù)負壓引流，直至創(chuàng)面愈合。嚴梅［13］提出，乳腺癌術(shù)后在低負壓持續(xù)吸引的基礎(chǔ)上加適當(dāng)壓力外包扎固定的情況下，其治療壓力為－6.67kPa～－26.70kPa，較低壓力（－6.67 kPa）適用于淺表性傷口，較高壓力（－20.00kPa）適用于有大量滲出的全層傷口，特別是有潛行的傷口。

2.5 粘貼式負壓沖吸器 粘貼式負壓沖吸器的制備方法為［24］：選擇多孔塑料管制成吸引頭外套管，在套管內(nèi)插入直徑約0.4cm的吸痰管，形成雙套管吸引頭，并選擇0.2cm直徑的吸痰管作為沖洗管，將粘貼式小口徑造口袋做成吸引器的外罩，并將吸引頭和吸痰管做成的沖洗管深入造口袋，將排出口用膠布封閉。粘貼式負壓沖吸器的沖吸器吸引管外接負壓吸引器，應(yīng)保持－26.6kPa的壓力進行持續(xù)吸引［8］。

3 負壓引流的起源及發(fā)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)引流術(shù)始于Billroth（1877年）的預(yù)防性腹腔引流，其后發(fā)展為煙卷引流和雙套管吸引引流，直到1898年開始了持續(xù)的負壓吸引技術(shù)［25］。黃繼勝［26］曾比較煙卷引流、包扎吸引和低負壓吸引3種引流方法，認為低負壓腋下引流方法最好。Somers等［27，28］報道，乳腺癌術(shù)后應(yīng)用閉式負壓引流有利于減少積液的發(fā)生，通過持續(xù)負壓吸引，變被動引流為持續(xù)主動吸引，可以更好地將創(chuàng)口／創(chuàng)面下的積液引流出來，清除并促進部分壞死組織的排出［29］，同時減輕因創(chuàng)面及創(chuàng)周組織水腫，有利于組織細胞間的物質(zhì)交換，能加速創(chuàng)面愈合［30］。

4 乳腺癌術(shù)后局部皮瓣適宜的負壓值

據(jù)報道，腋窩區(qū)負壓大于－14.5kPa～－16.3 kPa時皮瓣緊貼創(chuàng)面，引流的效果最好［31］。但也有報道腋窩理論負壓值達5.2kPa～12.0kPa時，皮瓣貼向創(chuàng)面的引流效果最好［9］。國內(nèi)也有報道持續(xù)低負壓的范圍應(yīng)為－4kPa～－6kPa［32］，或－1kPa～－2 kPa［33］、－200mmHg～－300mmHg［34］的報道，其負壓值的范圍無統(tǒng)一界定，針對不同組織應(yīng)用多大的負壓為宜還應(yīng)做進一步實驗加以明確。

5 乳腺癌術(shù)后負壓引流值

負壓引流治療的負壓吸引強度選擇非常關(guān)鍵，過大的負壓會促使組織滲液增多，推遲了淋巴管的閉合，延長了拔管時間且易造成引流管受壓閉塞，導(dǎo)致引流不通暢，而過小的壓力則起不到引流加壓的目的，這都會影響皮瓣愈合［26］。有研究者提出，負壓吸引強度應(yīng)根據(jù)乳腺術(shù)后的引流量進行適時調(diào)整，術(shù)后48h為炎性滲出期，48h后肉芽組織增生，胸壁皮瓣內(nèi)毛細血管開始新生，產(chǎn)生新的供血，滲液隨之減少［13］。因此，乳腺癌術(shù)后引流量較多時可持續(xù)高負壓吸引，但引流量較少時應(yīng)適當(dāng)降低負壓值，以促進創(chuàng)面愈合。

6 小結(jié)

外科手術(shù)是乳腺癌病人綜合治療重要的方法之一，負壓引流可有效促進滲液排出，加速痊愈進程，是乳腺癌術(shù)后的常規(guī)引流方法。目前負壓引流的種類及材質(zhì)豐富多樣，其提供的負壓值范圍也是高低不等。因此，負壓引流的方式應(yīng)根據(jù)病人手術(shù)方式、術(shù)后愈合、引流量的實際情況選擇，負壓值的選擇應(yīng)以保證持續(xù)有效的引流為宜。

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