肝葉切除術(shù)不常規(guī)留置胃管及術(shù)后早期經(jīng)口進食的安全性及可行性研究

馮緩，王菊梅，許瑞華

Safety and feasibility study on not routine indwelling gastric tube in patients

undergoing hepatectomy operation and early oral feeding after operation

Feng Yuan，Wang Jumei，Xu Ruihua(West China Hospital of Sichuan University，Sichuan 610041 China)

摘要：[目的]探討肝葉除術(shù)術(shù)前不常規(guī)留置胃管及術(shù)后早期進食的可行性及安全性。[方法]將193例接受肝葉切除的病人按住院號尾數(shù)單雙號分為觀察組和對照組，觀察組95例，術(shù)前不置胃管、術(shù)后早期進食；對照組98例，術(shù)前常規(guī)安置胃管，待肛門排氣后拔除胃管囑病人進食。比較兩組病人術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生率。[結(jié)果]兩組肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用、惡心嘔吐、口干口苦、吞咽困難、咽喉疼痛、肺部感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。[結(jié)論]肝葉切除病人術(shù)前不置胃管及術(shù)后早期進食可以明顯減少病人不適感并有利于病人快速康復(fù)。

關(guān)鍵詞：肝葉切除術(shù)；留置胃管；并發(fā)癥；快速康復(fù)外科；早期進食

中圖分類號：R473.6

作者簡介:馮緩，護師，本科，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；王菊梅、許瑞華(

收稿日期：(2014-07-12；修回日期：2015-05-11)

快速康復(fù)外科(fast-track，surgery,FRS)理念最早由丹麥醫(yī)生Wilmore和Kehlet于2001年提出,許多措施已在臨床得到廣泛應(yīng)用，并在各類手術(shù)中探索其可行性及優(yōu)越性且已經(jīng)取得了很大的成功[1]。FRS強調(diào)通過優(yōu)化圍術(shù)期護理，緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院日。如圍術(shù)期營養(yǎng)支持、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進食、微創(chuàng)手術(shù)等[2]。FTS 理念在胃腸道、膽道疾病手術(shù)病人中應(yīng)用較多，且效果良好并逐漸成熟[3]。為了探討肝葉切除術(shù)病人不留置胃管及術(shù)后早期進食的安全性和可行性，促進病人快速康復(fù)，進行了臨床觀察?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年12月—2014年4月193例行擇期肝葉切除術(shù)病人，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石39例，原發(fā)性左肝癌84例，原發(fā)性右肝癌45例，肝血管瘤25例；年齡21歲～68歲,平均年齡44.5歲；男119例，女74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前評估無嚴重基礎(chǔ)疾??；肝功能Child-pugh 分級為A 級；皮膚鞏膜無黃染；無明確轉(zhuǎn)移灶不伴嚴重器官功能障礙者；高血壓和糖尿病控制良好；無消化道梗阻癥狀；均為擇期開腹第一次肝葉切除術(shù)。按住院號尾數(shù)單雙號分為觀察組95例，對照組98例，兩組病人年齡、性別、診斷、手術(shù)方式、麻醉方式及用藥輸液量基線水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1護理干預(yù)

1.2.1.1觀察組病人按FTS 理念，術(shù)前不放置胃管；麻醉清醒后6 h試飲溫開水10 mL～30 mL[4]，2 h～3 h 1次，嚴密觀察病人有無惡心嘔吐、腹痛、腹脹不適,飲水量控制在300 mL/d以內(nèi)；術(shù)后24 h開始進少量流質(zhì)(無需肛門排氣),如米湯30 mL～50 mL，每天5次～8次，若無惡心、腹痛、腹脹不適，進食量控制在400 mL/d以內(nèi)，按照流質(zhì)→半流質(zhì)→低脂高蛋白的順序依時間囑病人進食；遵循由少到多，由稀到稠的原則，循序漸進，盡早恢復(fù)到正常飲食。

1.2.1.2對照組采用傳統(tǒng)方法，術(shù)前放置胃管至肛門恢復(fù)排氣后拔除胃管,再給予溫開水→流質(zhì)→半流質(zhì)→低脂高蛋白軟食，其余按肝葉切除術(shù)常規(guī)進行護理。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察病人術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用；術(shù)后精神差、惡心嘔吐、口干口苦、腹脹，進食后發(fā)生急性胃擴張、有無鼻咽喉疼痛、吞咽困難、肺部感染以及因發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥需要安置胃管的病人例數(shù)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人術(shù)后各項觀察指標(biāo)比較(見表1)

表1　兩組病人術(shù)后各項觀察指標(biāo)比較 ±s)

2.2兩組病人術(shù)后不適癥狀及并發(fā)癥發(fā)生情況(見表2)

表2　兩組病人術(shù)后不適癥狀及并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例

3討論

FTS 理念中一項重要措施就是不常規(guī)放置胃腸減壓管及早期恢復(fù)進食[5]。近年來,大量臨床研究[4,6-8]表明,術(shù)前不放置胃管并早期恢復(fù)進食是安全可行的，且有利于術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)肝臟手術(shù)前常規(guī)留置胃管行胃腸減壓術(shù)的目的是使胃腸道排空，預(yù)防麻醉導(dǎo)致的惡心嘔吐、誤吸以及術(shù)后胃腸道脹氣、影響病人恢復(fù)[9]。但胃腸減壓并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力，還可能增加置胃管帶來的咽喉炎、呼吸道及消化道機械性損傷等并發(fā)癥，并給病人帶來不適等[10]。從置入胃管到留置胃管的機械性刺激及異物感給病人帶來了許多不適,病人常不能耐受,臨床上經(jīng)常遇到病人抗拒留置胃管的現(xiàn)象,致使胃管反復(fù)插入,病人易出現(xiàn)嗆咳、鼻黏膜受損出血等不適和并發(fā)癥,進一步增加了病人對手術(shù)的恐懼。術(shù)前留置胃管對病人生理、心理方面都有刺激,并直接影響病人的心理活動,導(dǎo)致病人緊張、恐懼[11]。另外，留置胃管限制了病人術(shù)后早期活動，進而延長了病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時間；病人因為留置胃管常出現(xiàn)喉嚨疼、喉嚨充血、發(fā)癢、疼痛，口干口苦，精神差，甚至不敢說話,不敢進行有效的咳嗽、咳痰和深呼吸運動，妨礙痰液排出，從而增加了病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的幾率，也增加了病人發(fā)生術(shù)后肺不張的風(fēng)險；由于上述因素給病人造成了呼吸、睡眠等多方面的不適,進而增加了病人術(shù)后應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥[12]。有資料報道，腹部手術(shù)留置胃管的病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加10倍[13]，這個文獻證據(jù)也支持了本研究上述觀點。同時長時間持續(xù)地胃腸減壓勢必會造成大量消化液丟失，導(dǎo)致病人術(shù)后發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂及體液的酸堿平衡失調(diào)，影響病人術(shù)后康復(fù)，延長了住院時間，增加了病人的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，我們不提倡在肝葉切除術(shù)前常規(guī)安置胃管，而應(yīng)該根據(jù)病人的實際狀況，有針對性和選擇性地使用胃腸減壓術(shù)。

術(shù)后早期進食恢復(fù)胃腸功能的機制：禁食時胃和小腸的蠕動為緩慢、不規(guī)律的收縮波,而進食時是有力、頻繁和規(guī)律的收縮波[14]，這個現(xiàn)象為肝葉切除術(shù)后早期進食有助于病人快速恢復(fù)提供了有力的證據(jù)。傳統(tǒng)觀點認為腹部手術(shù)必須在術(shù)后肛門自主排氣后才能進食，但肝葉切除術(shù)不同于胃腸道手術(shù),前者并沒有直接損害胃腸道功能，也沒有損傷胃腸道造成胃腸道的連續(xù)性中斷，所以主張早期進食。肝葉切除術(shù)后囑病人早期進食不但不會引起腹脹等不適，反而可以促進病人胃腸道功能的恢復(fù)，維持病人術(shù)后水、電解質(zhì)的穩(wěn)態(tài)及體液的酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[15]。術(shù)后早期少量多次進食流質(zhì),可以達到濕潤口腔咽喉、稀釋痰液的效果、術(shù)后鼓勵病人有效咳嗽,通過食物對咽、食管和胃的機械性刺激，從而興奮病人迷走神經(jīng)系統(tǒng)，反射性地引起胃腸運動加強,刺激胃腸道激素釋放,促進消化液分泌，通過體液因素增強小腸運動,促進胃腸道功能的恢復(fù)[16]。早期進食促進病人肝功能的恢復(fù)。長時間禁食會引起機體一系列的不良反應(yīng)，對于有肝臟基礎(chǔ)病變的病人更易造成能量攝入不足,導(dǎo)致機體消耗進一步增加,進而影響病人的肝功能,并給病人術(shù)后生理和心理上的快速恢復(fù)造成潛在的威脅和風(fēng)險。術(shù)后鼓勵病人早期進食可增加門靜脈系統(tǒng)的血流量及血流速度，使腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟，提供肝臟代謝所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)和能量，有利于術(shù)后肝功能的修復(fù)；胃腸道激素的分泌也可促進肝細胞的再生，維持與促進肝功能的恢復(fù)[17]。肝葉切除術(shù)后囑病人早期經(jīng)口進食能安全有效的為病人補充水分、能量和各種營養(yǎng)物質(zhì)，及時地糾正病人水、電解質(zhì)及負氮平衡，維持病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。隨著病人進食量的增加和抵抗力的增強，減少了液體、抗生素及靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用，不僅可以避免輸入過量的液體導(dǎo)致腸功能恢復(fù)遲緩，還可避免胃腸道菌群失調(diào)，有效地保護胃腸道屏障功能，從而在一定程度上減少了發(fā)生胃腸道細菌移位的危險。另外，這種措施還減輕了病人的經(jīng)濟負擔(dān)，縮短其住院天數(shù)[18]，同時也減少了長時間輸液反復(fù)穿刺的痛苦，進而減輕了護理人員的工作量。

綜上所述，囑病人術(shù)后早期經(jīng)口進食，并囑病人術(shù)后早期下床活動，在一定程度上可以促進病人腸蠕動的恢復(fù)，減少各類術(shù)后并發(fā)癥，縮短病人的術(shù)后恢復(fù)時間，符合快速康復(fù)理念的要求。但臨床護理過程中是否安置胃管和早期進食存在個體差異，對于術(shù)后發(fā)生明顯的腹脹、嘔吐、急性胃擴張等并發(fā)癥時應(yīng)酌情使用胃管并且延遲經(jīng)口進食時間。

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(本文編輯張建華)