不同隨訪間隔時(shí)間對(duì)青年男性急性心肌梗死病人心血管危險(xiǎn)因素的影響

孫俊平，康立惠，李愛(ài)軍，王茜，張冬花，李昭

Influence of different follow-up intervals on cardiovascular risk

factors of young male patients with acute myocardial infarction

Sun Junping，Kang Lihui，Li Aijun,et al

(Affiliated Beijing An Zhen Hospital of Capital Medical University，Beijing 100029 China)

摘要：[目的]探討不同隨訪間隔時(shí)間對(duì)青年男性急性心肌梗死病人心血管危險(xiǎn)因素的影響。[方法]將168例青年男性急性心肌梗死病人隨機(jī)分為兩組，強(qiáng)化隨訪組85例，每2周進(jìn)行1次隨訪；普通隨訪組83例，每4周進(jìn)行1次隨訪，記錄兩組病人服藥情況、體重變化、戒煙、血壓及血糖情況。[結(jié)果]強(qiáng)化隨訪組在未規(guī)律服藥、體重下降、戒煙、血壓測(cè)量方面優(yōu)于普通隨訪組。[結(jié)論]加強(qiáng)青年男性心肌梗死人群的隨訪工作，有助于病人整體心血管危險(xiǎn)因素的控制。

關(guān)鍵詞：青年；心肌梗死；護(hù)理隨訪；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R473.54

作者簡(jiǎn)介：孫俊平，主管護(hù)師，本科，單位：100029，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院；康立惠、李愛(ài)軍、王茜、張冬花、李昭(通訊作者)單位：100029，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院。

收稿日期：(2015-01-22；修回日期：2015-05-11)

隨著人們生活方式的改變及生活節(jié)奏的加快，急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的發(fā)病年齡日趨年輕化，其發(fā)病率在青年人群中呈逐漸增加趨勢(shì)。青年AMI病人以男性為主，常伴有吸煙、肥胖及血脂異常病史[1]。早發(fā)的AMI不僅嚴(yán)重降低青年人生活質(zhì)量，增加致殘、致死率，而且提前消耗醫(yī)療資源，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)巨大壓力，逐漸受到臨床的關(guān)注。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為AMI血運(yùn)重建治療的重要手段[2]。本研究針對(duì)青年男性心肌梗死病人進(jìn)行隨訪，探討不同強(qiáng)度的護(hù)理干預(yù)對(duì)該人群的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1月—2013年12月就診于急診科及心內(nèi)科首次診斷AMI(發(fā)病時(shí)間<24 h)的青年(年齡≤44歲)男性病人168例。急性心肌梗死確診方法：心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99%，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①缺血癥狀；②提示新的心肌缺血的心電圖變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①介入治療或外科手術(shù)中出現(xiàn)的心肌梗死；②先天性心臟病、心肌病、心肌炎或大動(dòng)脈炎病人或血管發(fā)育異常。

1.2方法

1.2.1分組及隨訪方法征得病人知情同意后，將病人隨機(jī)分為兩個(gè)護(hù)理隨訪組。強(qiáng)化隨訪組85例，年齡(38.5±4.6)歲；普通隨訪組83例，年齡(38.7±4.4歲)。負(fù)責(zé)隨訪工作的小組由心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員共同組成，其中主任醫(yī)師2名、副主任醫(yī)師6名、主管護(hù)師2名、護(hù)師1名。采取二對(duì)一的方式進(jìn)行隨訪，即每例出院病人由2名小組成員負(fù)責(zé)。強(qiáng)化隨訪組病人2周進(jìn)行1次電話隨訪或者門診隨訪；普通隨訪組病人4周進(jìn)行1次電話隨訪或者門診隨訪。兩組病人在出院前均建立隨訪檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、入院時(shí)間、出院時(shí)間、電話、家庭住址等。隨訪對(duì)象是病人及家屬(了解病人病情，可提供家庭支持的家屬)，每次隨訪時(shí)間15 min～30 min。隨訪內(nèi)容采取個(gè)性化家庭隨訪服務(wù)，即首次家庭隨訪于病人出院2周后進(jìn)行，與病人及家屬提前聯(lián)系，定好時(shí)間。事先了解病人基本情況，擬好問(wèn)題，如病人對(duì)疾病知識(shí)的了解程度、自我癥狀以及體重、血壓、血糖、血脂的監(jiān)測(cè)等。同時(shí)給予健康行為糾正和相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人低鹽、低脂飲食，每日進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉以達(dá)到減輕體重目的以及督促病人戒煙。了解病人對(duì)住院期間宣教的院外服藥重要性是否理解，指導(dǎo)病人堅(jiān)持正確的服藥方法，根據(jù)病人情況，建立口服藥物記錄本，將每天需要口服的幾種藥物以名稱為序，按早、中、晚列表排好，病人服藥后打鉤；設(shè)置服藥鬧鐘，或指導(dǎo)家屬督促病人服藥，鼓勵(lì)病人敘述服藥后感受，如癥狀緩解及時(shí)鼓勵(lì)，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)則及時(shí)通知醫(yī)生處理，提高病人的服藥依從性。

1.2.2評(píng)價(jià)方法連續(xù)隨訪6個(gè)月，記錄兩組病人出院后是否規(guī)律服藥、吸煙、體重以及血壓、血糖的自我監(jiān)測(cè)情況。未規(guī)律服藥情況包括誤服、漏服、重復(fù)服藥、未按時(shí)服藥等。體重下降定義為體重減輕百分比下降大于5%，病人入院時(shí)的體重為基礎(chǔ)體重，6個(gè)月后體重為實(shí)際體重，體重減輕百分比=(基礎(chǔ)體重-實(shí)際體重)/基礎(chǔ)體重×100%。記錄病人吸煙史,采用1997年世界衛(wèi)生組織的定義：連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者。高血壓病診斷采用2004年中國(guó)高血壓防治指南[4]，非藥物、靜息狀態(tài)下，不同時(shí)間測(cè)量3次血壓，有2次增高者，即收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg；或有明確高血壓病史。2型糖尿病診斷采用中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)[5]，糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L。癥狀不典型者，需重復(fù)1次確認(rèn)；或有明確2型糖尿病病史。體重指數(shù)(BMI)等于體重除以身高的平方。

2結(jié)果

2.1兩組病人入院時(shí)一般資料比較(見(jiàn)表1)

表1　兩組一般資料比較

2.2兩組隨訪6個(gè)月后觀察項(xiàng)目比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組隨訪6個(gè)月后觀察項(xiàng)目比較　 例(%)

3討論

近30年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技進(jìn)步，人民生活水平和醫(yī)療條件有了很大改善。從總體看，人民的健康水平明顯提高，人均壽命逐年延長(zhǎng)。但研究表明，我國(guó)人群心血管病(主要是冠心病、腦卒中和周圍血管病)的發(fā)病率和死亡率逐年上升，發(fā)病年齡提前[6]。據(jù)報(bào)道，高血壓、吸煙、肥胖及糖尿病是青年男性AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有效控制這些危險(xiǎn)因素可以減少AMI的發(fā)病率[7]。術(shù)后定期進(jìn)行護(hù)理隨訪工作，不僅可以幫助病人改善生活方式，提高依從性，而且還能幫助病人緩解心理壓力，創(chuàng)造良好的心理環(huán)境，培養(yǎng)個(gè)人健康的社會(huì)心理狀態(tài)。進(jìn)行為期半年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，部分青年男性病人由于生活節(jié)奏的增快、對(duì)疾病缺乏認(rèn)知以及病人主觀態(tài)度的影響，需要家人及醫(yī)務(wù)工作者反復(fù)提醒才能規(guī)律地按時(shí)分類用藥。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在強(qiáng)化隨訪組中未規(guī)律服藥的病人比例較普通隨訪組低，這一結(jié)果說(shuō)明針對(duì)青年男性AMI人群積極縮短隨訪時(shí)間、反復(fù)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服用藥物，對(duì)于規(guī)律用藥計(jì)劃，加強(qiáng)心血管疾病的二級(jí)預(yù)防更有幫助。

超重和肥胖在世界范圍內(nèi)呈廣泛流行的趨勢(shì)，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的不健康生活方式(高脂肪、高熱量的飲食和缺少運(yùn)動(dòng))密切相關(guān)，我國(guó)這一流行趨勢(shì)也日益明顯。2002年與1992年相比，我國(guó)人群超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%[6]。國(guó)外研究報(bào)道，青年男性病人肥胖與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有明顯聯(lián)系，特別是中心型肥胖病人，但在青年女性中作用不明顯[8]。一些臨床研究也顯示肥胖和代謝受損(即代謝綜合征)與受損傷的內(nèi)皮功能和早期動(dòng)脈粥樣硬化改變有關(guān)[9，10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組體重指數(shù)均高于正常值。且病人合并高血壓、糖尿病比例較高。對(duì)于這一人群，護(hù)理隨訪過(guò)程中主動(dòng)提出控制能量的攝入和增加體力活動(dòng)是降低體重的有效措施，并與病人及家屬達(dá)成互動(dòng)，積極配合。強(qiáng)調(diào)健康飲食，減少總熱量攝入，并遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物的攝入，包括高脂肪食物、含糖飲料及酒類等以及適當(dāng)控制主食量。在運(yùn)動(dòng)方面，規(guī)律的、中等強(qiáng)度身體鍛煉是控制體重的有效方法，提倡每周至少5 d，每天30 min～45 min的有氧鍛煉活動(dòng)[6]，例如步行、慢跑、騎車、游泳等。而在青年男性心肌梗死人群的護(hù)理隨訪過(guò)程中，能夠達(dá)到上述要求的病人數(shù)量有限，通過(guò)2周1次的主動(dòng)提醒與醫(yī)務(wù)工作者的監(jiān)督，加強(qiáng)與病人溝通互動(dòng)，可以更好地達(dá)到減輕體重的目的。

吸煙是心血管病的主要危險(xiǎn)因素之一。研究證明，吸煙與心血管病發(fā)病和死亡相關(guān)并有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系。被動(dòng)吸煙也會(huì)增加患心血管病的危險(xiǎn)。吸煙使罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，使冠心病的發(fā)病提前數(shù)十年[11]。吸煙危害心血管健康的主要機(jī)制包括：降低高密度脂蛋白，升高三酰甘油，并使得低密度脂蛋白易氧化，從而降低降脂藥物療效；增加纖維蛋白原含量，增高紅細(xì)胞壓積，增強(qiáng)血小板聚集性，從而增加血液黏稠度和凝固性，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。此外，吸煙危害還包括使內(nèi)皮功能受損、胰島素抵抗增加等。研究表明，吸煙使冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高[12]。戒煙的益處已得到廣泛證實(shí)，且任何年齡戒煙均能獲益。戒煙2周至3個(gè)月循環(huán)系統(tǒng)功能即可得到改善；戒煙1年的冠心病病人額外風(fēng)險(xiǎn)是吸煙者的50%；戒煙15年，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降至與非吸煙者類似。臨床研究證據(jù)提示，戒煙是冠心病最有力的干預(yù)方法之一，且在心血管疾病病人中開(kāi)展戒煙最有成效，與阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑和他汀類藥物相比，戒煙降低冠心病死亡率最高，可達(dá)36%[13]。幫助病人戒煙應(yīng)成為醫(yī)務(wù)工作者工作中不可缺少的部分[14]，勸說(shuō)青年男性心肌梗死病人戒煙不但是一種生理矯正，更是一種行為心理的矯正。醫(yī)務(wù)工作者由于其特殊的工作性質(zhì)，勸說(shuō)病人不吸煙十分有效。在隨訪工作中，對(duì)急性心肌梗死的吸煙病人進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)抓住時(shí)機(jī)勸其戒煙，此時(shí)的戒煙成功率更高。而且需要強(qiáng)調(diào)的是煙草依賴主要是尼古丁成癮，是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病，自行戒煙率低，每年僅憑借個(gè)人努力成功戒煙者不足3%。必須將煙草依賴作為一種慢性病對(duì)待，從治療生理依賴減輕戒斷癥狀—治療心理依賴提供心理輔導(dǎo)—行為療法，進(jìn)行三位一體的全方位戒煙治療，所以強(qiáng)化護(hù)理隨訪工作顯得十分重要，與4周1次的普通護(hù)理隨訪工作相比，2周1次的強(qiáng)化護(hù)理隨訪工作能夠更有效地達(dá)到戒煙目的。

血壓監(jiān)測(cè)能夠有效地控制心肌梗死后血壓升高，減少心血管主要不良事件。護(hù)理隨訪工作不僅能夠監(jiān)督病人血壓自我監(jiān)測(cè)，提醒病人規(guī)律服用降壓藥物，也能夠?qū)⒀獕簲?shù)值的變化及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，調(diào)整降壓藥物的種類與劑量，從而使病人血壓達(dá)到目標(biāo)值，對(duì)病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)降壓治療過(guò)程中換藥、減藥、減劑量和停藥一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，其危險(xiǎn)不僅取決于某個(gè)危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，更取決于個(gè)體同時(shí)具有的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和程度，這些危險(xiǎn)因素之間的交互作用?？墒剐难懿〉奈ｋU(xiǎn)成倍增加[15]。青年男性作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)工作體中的重要力量，對(duì)這一人群的護(hù)理隨訪工作不僅僅是某個(gè)因素的記錄與監(jiān)督，更重要的是通過(guò)有效定期的隨訪，達(dá)到綜合控制整體心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)并改善預(yù)后的目的，共同構(gòu)建和諧社會(huì)。

參考文獻(xiàn):

[1]Egred M，Viswanathan G，Davis GK.Myocardial infarction in young adults[J].Postgrad Med J，2005，81(962):741-745.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)[J].中華心血管病雜志,2012,40(4):271-277.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義[J].中華心血管病雜志，2008，36(10)：867-869.

[4]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).2004年中國(guó)高血壓防治指南(實(shí)用本)[J].中華心血管病雜志，2004，32(12)：1060-1064.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版) [J].中華糖尿病雜志，2014，6(7)：447-499.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心血管病預(yù)防指南[J].中華心血管病雜志,2011,39(1):3-21.

[7]李昭,李志忠，黃凱，等.青年男性急性心肌梗死危險(xiǎn)因素及冠脈病變特點(diǎn)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(6):642-647.

[8]McGill HC Jr,McMahan CA,Herderick EE,etal.Obesity accelerates the progression of coronary atherosclerosis in young men[J].Circulation,2002,105:2712-2718.

[9]Whincup PH,Gilg JA,Katterhorn M,etal.Arterial distensibility in adolescents:The influence of adiposity,the metabolic syndrome,and classic risk factors[J].Circulation,2005,112(12):1789-1797.

[10]Watts K,Beye P,Siafarika S,etal.Exercise training normalizes vascular dysfunction and improves central adiposity in obese adolescents[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(10):1823-1827.

[11]Willett WC,Green A,Stampfer MJ,etal.Relative and absolute excess risk of coronary haeart disease among women who smoke cigarattes[J].N Engl Med,1987,317(21):1303-1309.

[12]Hasdai D,Kirk NG,Grill D,etal.Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization[J].N Engl J Med,1997,336:755-761.

[13]Crtichley JA,Capewell S.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease:A systematic review[J].JAMA,2003,290:86-97.

[14]Woodward M，Lain TH，Band F，etal.Smoking，quitting，and the risk of cardiovascular disease among women and men in the Asia-Pacific region[J].Int J Epidemiol，2005，4:1036-1045.

[15]常麗娜.120例青年急性心肌梗死患者的臨床指證及冠脈造影病變特點(diǎn)分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(8):950-951.

(本文編輯張建華)