護(hù)理診斷、措施與結(jié)局分類在個(gè)案護(hù)理中的應(yīng)用

夏振蘭，譚健群，葉碧儀

Application of classification of nursing diagnosis，

measures and outcomes in case nursing

Xia Zhenlan,Tan Jianqun,Ye Biyi

(Affiliated Third Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong 510150 China)

摘要：以老年?？坪诵淖o(hù)理結(jié)局及骨科核心護(hù)理措施、核心護(hù)理結(jié)局為切入點(diǎn)和理論框架，對(duì)骨科老年病人實(shí)施整體化護(hù)理，促進(jìn)了病人的康復(fù)，為實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理提供了有力的證據(jù)。

關(guān)鍵詞：護(hù)理結(jié)局分類；護(hù)理措施分類；護(hù)理；骨科；老年病人

中圖分類號(hào)：R473.6

作者簡(jiǎn)介：夏振蘭，護(hù)師，碩士研究生，單位：510150，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院；譚健群、葉碧儀單位：510150，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院。

收稿日期：(2014-06-16；修回日期：2015-05-11)

自20世紀(jì)60年代中期，人們開始利用病人護(hù)理結(jié)局來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并逐漸建立和檢驗(yàn)了許多與護(hù)理有關(guān)的結(jié)局測(cè)評(píng)工具[1]。護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcomes classification，NOC)是全球第一個(gè)綜合性的，用來(lái)測(cè)量與護(hù)理有關(guān)的病人結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言[2]。隨著國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)護(hù)理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言的詮釋和引進(jìn)[3,4]，護(hù)理專業(yè)人員對(duì)護(hù)理診斷、護(hù)理措施分類及護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)等標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言有了初步的認(rèn)識(shí)。美國(guó)愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理分類和臨床效力中心與許多美國(guó)臨床護(hù)理專家們經(jīng)過(guò)多年研究，將3種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言進(jìn)行了有機(jī)的鏈接。我科自2010年開始開展個(gè)案分享，2012年起鏈接北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)護(hù)理診斷(NANDA)、護(hù)理結(jié)局分類(NOC)與護(hù)理措施分類(NIC)的相關(guān)內(nèi)容對(duì)骨科的老年病人實(shí)施個(gè)案護(hù)理，現(xiàn)將應(yīng)用過(guò)程匯報(bào)如下。

1病例介紹

病人，女，79歲，2012年9月因跌倒導(dǎo)致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限1 h入院。入院診斷為股骨頸骨折。既往無(wú)高血壓、冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。文化程度為小學(xué)，系退休工人。?？圃u(píng)估：右髖部皮膚及軟組織輕度腫脹，壓痛明顯；右下肢縱向叩擊痛(+)，右下肢外旋40°畸形，右下肢短縮1.0 cm； 雙下肢皮膚感覺(jué)及肌力無(wú)明顯改變；雙側(cè)大小腿腿圍相等，病人臥床不能活動(dòng)，巴氏量表評(píng)分為25分(生活自理能力嚴(yán)重功能障礙)。

2護(hù)理診斷、措施分類及結(jié)局分類系統(tǒng)的鏈接應(yīng)用

2.1術(shù)前問(wèn)題

2.1.1護(hù)理問(wèn)題一

2.1.1.1護(hù)理診斷髖部疼痛。主觀依據(jù)：病人主訴右髖部疼痛難忍，煩躁、食欲缺乏、出汗；客觀依據(jù)：疼痛評(píng)分為8分。

2.1.1.2護(hù)理措施①疼痛評(píng)估：疼痛是老年人常見困難、康復(fù)緩慢。對(duì)于老年住院病人的疼痛，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)、部位、開始發(fā)作及持續(xù)時(shí)間、加重/緩解因素、體檢、既往疼痛經(jīng)歷與知識(shí)、的癥狀之一，常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠障礙、行走用藥史及心理、社會(huì)和功能評(píng)估。病人的主訴是評(píng)估疼痛存在及強(qiáng)度唯一最為可靠的指證。該病人經(jīng)簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)估表篩查發(fā)現(xiàn)：認(rèn)知水平正常，可以正?；卮饐?wèn)題，確定采用疼痛數(shù)字評(píng)估量表評(píng)估病人的疼痛分?jǐn)?shù)；以持續(xù)疼痛評(píng)估評(píng)價(jià)所用疼痛控制措施的效果。病人的疼痛影響夜間睡眠狀況，建議醫(yī)生在睡前定時(shí)給藥以減輕病人的疼痛。②牽引固定：能夠達(dá)到固定和止痛的雙重作用。病人為老年人，在牽引時(shí)應(yīng)考慮病人是否能夠耐受牽引引起的不適，加強(qiáng)與病人的溝通，協(xié)助病人取舒適體位，用枕頭夾住或支撐疼痛部位。高齡老年人的牽引易發(fā)生皮膚問(wèn)題，病人因疼痛不敢動(dòng)，護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察踝部和骶尾部皮膚狀況，定時(shí)評(píng)估有無(wú)壓瘡及磨損現(xiàn)象，做好床上大小便的護(hù)理，保持皮膚干燥、清潔，必要時(shí)采用賽膚潤(rùn)等皮膚保護(hù)劑，同時(shí)做好交接班。③止痛：在疼痛發(fā)生或加劇前，采取藥物及非藥物方法定時(shí)止痛。根據(jù)老年病人用藥的原則2 h～4 h評(píng)估1次，從小劑量給藥開始，緩慢加量。注意藥物不良反應(yīng)，如老年病人常出現(xiàn)的便秘、嗜睡、口干等癥狀。④其他：應(yīng)用一些放松技巧，如鼓勵(lì)家屬給病人按摩下肢，指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸等；鼓勵(lì)病人采用讀書、看電視等方式分散病人的注意力，鼓勵(lì)家屬及朋友的探訪。

2.1.1.3結(jié)局評(píng)價(jià)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：癥狀和體征極嚴(yán)重，重度疼痛(疼痛評(píng)分9分～10分)；癥狀和體征嚴(yán)重，中重度疼痛(疼痛評(píng)分7分～8分)；癥狀和體征一般，中度疼痛(疼痛評(píng)分5分～6分)；癥狀和體征輕微，輕度疼痛(疼痛評(píng)分3分～4分)；無(wú)癥狀和體征，疼痛被控制(疼痛評(píng)分0分～2分)[5，6]。

2.1.1.4護(hù)理結(jié)局術(shù)前1 d病人的疼痛評(píng)分為6分。

2.1.2護(hù)理問(wèn)題二

2.1.2.1護(hù)理診斷有高血壓急癥的危險(xiǎn)。依據(jù)：病人入院時(shí)血壓為204/101 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心電圖顯示心肌缺血；病人情緒緊張。

2.1.2.2護(hù)理措施①評(píng)估：監(jiān)測(cè)病人血壓波動(dòng)情況及引起血壓波動(dòng)的因素，評(píng)估病人對(duì)高血壓疾病及用藥的認(rèn)知程度；評(píng)估病人的心血管系統(tǒng)疾病等既往史。經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，該病人既往無(wú)高血壓病史，文化程度低，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及用藥知識(shí)缺乏。②藥物干預(yù)：使用藥物(硝苯地平緩釋片10 mg口服、硝酸甘油靜脈注射等)降血壓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)、副反應(yīng)、毒性作用及相互作用，記錄給藥情況和病人的反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予病人吸氧，監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、面色及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，控制輸液滴速，采取措施控制病人的疼痛癥狀，給予心理安撫，指導(dǎo)深呼吸運(yùn)動(dòng)。

2.1.2.3結(jié)局評(píng)價(jià)結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)為病人的血壓值，根據(jù)高血壓分類等級(jí)劃分護(hù)理結(jié)局。病人入院后血壓為204/101 mmHg，口服硝苯地平緩釋片后降為188/92 mmHg；硝酸甘油靜脈注射(5 mL/h)，血壓降為145/80 mmHg，隨后24 h內(nèi)血壓波動(dòng)在(140～150)/(80～88)mmHg。

2.2術(shù)后問(wèn)題

2.2.1護(hù)理問(wèn)題一

2.2.1.1護(hù)理診斷傷口疼痛，傷口疼痛評(píng)分為7分。

2.2.1.2護(hù)理措施①疼痛管理：評(píng)估術(shù)后傷口疼痛情況，包括位置、特點(diǎn)、發(fā)作和持續(xù)時(shí)間、頻率、性質(zhì)、疼痛的強(qiáng)度或嚴(yán)重程度。②藥物干預(yù)：在疼痛發(fā)生或加劇前，采取藥物及非藥物方法緩解疼痛。當(dāng)非藥物控制不足以緩解疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥。通過(guò)持續(xù)疼痛評(píng)估評(píng)價(jià)所用疼痛控制措施的效果。③其他：執(zhí)行促進(jìn)病人舒適的方法，如按摩、更換姿勢(shì)和采取放松技巧。采用舒適體位，必要時(shí)采用枕頭夾住或支撐疼痛部位。監(jiān)測(cè)疼痛引起的睡眠問(wèn)題，保證充足的睡眠以緩解疼痛。監(jiān)測(cè)不同給藥方式的療效；監(jiān)測(cè)藥物毒性作用引起的癥狀和體征；監(jiān)測(cè)藥物的副反應(yīng)。判斷病人對(duì)藥物知識(shí)的認(rèn)知情況，觀察病人對(duì)用藥方案的依從性，判斷藥物對(duì)病人生活方式的影響，提供自我給藥時(shí)間和給藥方式上的不同選擇，以減少其對(duì)生活方式的影響。

2.2.1.3結(jié)局評(píng)價(jià)病人的評(píng)分由術(shù)后第一天的7分降至術(shù)后第3天的2分。

2.2.2護(hù)理問(wèn)題二

2.2.2.1護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：傷口感染。

2.2.2.2護(hù)理措施①傷口評(píng)估：評(píng)估病人的生命體征及傷口的變化，復(fù)查血常規(guī)，注意白細(xì)胞有無(wú)升高。該病人手術(shù)傷口Ⅰ期愈合，右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管處出現(xiàn)少量滲血及紅腫，體溫波動(dòng)在37.5 ℃～38.0 ℃。②傷口護(hù)理：將引流裝置固定在病人的床單上，觀察傷口情況，如分泌物、氣味、滲血情況，檢查引流系統(tǒng)是否通暢，避免引流管彎曲、打折。護(hù)理傷口時(shí)遵守?zé)o菌原則，根據(jù)滲出物的量選擇更換敷料的時(shí)間，更換敷料時(shí)檢查傷口，比較和記錄傷口的變化，鼓勵(lì)病人攝入液體?？茖W(xué)維護(hù)深靜脈導(dǎo)管，邀請(qǐng)傷口護(hù)理小組會(huì)診，采納傷口護(hù)理小組?？谱o(hù)士意見，統(tǒng)一深靜脈導(dǎo)管護(hù)理方法并進(jìn)行培訓(xùn)。繼續(xù)給予抗感染治療，每班評(píng)估傷口敷料及深靜脈穿刺處的狀況。

2.2.2.3結(jié)局評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括傷口的血性滲液、周圍皮膚發(fā)紅、周圍水腫、體溫、白細(xì)胞變化。病人經(jīng)過(guò)5 d的?？谱o(hù)理后，傷口愈合。經(jīng)過(guò)評(píng)估病人周圍皮膚無(wú)發(fā)紅，組織無(wú)水腫。體溫波動(dòng)在36.0 ℃～36.8 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。

2.2.3護(hù)理問(wèn)題三

2.2.3.1護(hù)理診斷睡眠型態(tài)紊亂。

2.2.3.2護(hù)理措施①評(píng)估睡眠：病人術(shù)后白天活動(dòng)較少，臥床時(shí)間長(zhǎng)等因素導(dǎo)致睡眠紊亂，采用匹茲堡睡眠評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果病人睡眠評(píng)分為15分。老年人睡眠時(shí)間短、易醒，病人入院前每日睡眠時(shí)間為6 h，術(shù)后病人因傷口疼痛及體位引起的不適，夜間睡眠障礙。 ②促進(jìn)睡眠：確認(rèn)引起睡眠型態(tài)紊亂的原因，調(diào)整給藥時(shí)間，保證病人睡眠，管理疼痛，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。制定照護(hù)計(jì)劃，清醒時(shí)指導(dǎo)病人適當(dāng)活動(dòng)，以減少日間睡眠時(shí)間。調(diào)整環(huán)境(光線、溫度、噪聲等)以促進(jìn)睡眠，教導(dǎo)病人睡前避免攝入干擾睡眠的食物和飲料。病人入院前喜愛喝茶，建議病人避免夜間喝茶及咖啡等飲料。③情緒管理：鼓勵(lì)病人及家屬表達(dá)焦慮等情緒。

2.2.3.3護(hù)理結(jié)局結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)：睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量。病人睡眠時(shí)間由2 h增加至8 h，主訴睡眠質(zhì)量顯著提高，匹茲堡量表評(píng)分為8分。

2.2.4護(hù)理問(wèn)題四

2.2.4.1護(hù)理診斷下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)：采用Autar量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為17分。

2.2.4.2護(hù)理措施①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)病人下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，Autar量表評(píng)分為17分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要監(jiān)測(cè)病人呼吸系統(tǒng)的情況。②預(yù)防血栓：進(jìn)行全面的外周循環(huán)評(píng)估，抬高患肢20°，使其高于心臟水平，協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)等。指導(dǎo)病人家屬按摩下肢，防止局部壓迫、外傷或感染，以免損傷血管，教導(dǎo)病人不要交叉雙腿，遵醫(yī)囑預(yù)防性地給予小劑量抗凝藥或抗血小板藥物。觀察病人的凝血常規(guī)、D-二聚體的變化；觀察病人全身皮膚有無(wú)瘀斑出現(xiàn)。③體液管理：準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)體液情況，監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估腫脹部位和嚴(yán)重程度，指導(dǎo)病人/家屬恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，持續(xù)評(píng)估腿圍，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)及用藥效果，指導(dǎo)家屬不要吸煙，幫助病人進(jìn)行主動(dòng)/被動(dòng)功能鍛煉。

2.2.4.3護(hù)理結(jié)局結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)：股動(dòng)脈率(左/右)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)(左/右)，雙下肢腿圍，下肢溫度、顏色、外周水腫程度；評(píng)估有無(wú)下肢腔靜脈血栓發(fā)生。病人的股動(dòng)脈率波動(dòng)在(82～88)/min，足背動(dòng)脈搏動(dòng)率波動(dòng)范圍為(80～85)/min。下肢皮膚溫度及顏色正常，雙側(cè)小腿周徑波動(dòng)在28 cm～32 cm。經(jīng)檢測(cè)該病人住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3討論

3.1三大系統(tǒng)鏈接為個(gè)案護(hù)理提供方向和方法上的指導(dǎo)三大系統(tǒng)的鏈接與傳統(tǒng)護(hù)理程序相比，具有更強(qiáng)的依據(jù)和更廣的可選擇性。責(zé)任護(hù)士可以根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、年齡、性別、文化程度等不同特征，在近20條的護(hù)理活動(dòng)中選擇適合病人的內(nèi)容。同時(shí)，也可將護(hù)理結(jié)局劃分為“預(yù)期結(jié)局”與“實(shí)際結(jié)局”，不僅為病人制定護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)量化護(hù)理轉(zhuǎn)歸。將護(hù)士對(duì)病人的干預(yù)成效進(jìn)行數(shù)字化、量化，為下一步實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理，提供更有力的證據(jù)。讓護(hù)士的行為有據(jù)可依，達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)化”護(hù)理語(yǔ)言的目的。護(hù)理結(jié)局的本質(zhì)不單純是數(shù)值，是病人病情的客觀反應(yīng)，其表達(dá)的不僅僅是病人目前的狀況，而是病人連續(xù)出現(xiàn)的結(jié)果；護(hù)理結(jié)局引導(dǎo)護(hù)士連續(xù)觀察病人對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)。

3.2改善病人的結(jié)局，基于團(tuán)隊(duì)的共同努力因護(hù)理結(jié)局評(píng)分的使用需要進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。研究者及所在單位并未對(duì)評(píng)分進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)。因此，筆者僅采用護(hù)理結(jié)局中的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并聯(lián)合評(píng)估工具、量表、數(shù)值(如血壓、血糖)的變化等進(jìn)行綜合評(píng)定。在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)常作為責(zé)任護(hù)士向醫(yī)生、家屬陳述護(hù)理觀點(diǎn)的依據(jù)；結(jié)局的提高不應(yīng)該依靠一個(gè)人的力量，而應(yīng)該發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量，集合各?？谱o(hù)理的智慧，共同幫助病人提高結(jié)局。為了共同改善病人的護(hù)理結(jié)局，還應(yīng)做好培訓(xùn)和交接，當(dāng)責(zé)任護(hù)士在班的時(shí)候，需要培訓(xùn)主要照顧者/護(hù)工/其他同事；不在班的時(shí)候，做好交接班，加強(qiáng)關(guān)注問(wèn)題的解決進(jìn)度。

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(本文編輯張建華)

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