孟曉慧,劉克禮,李 培,楊 成,史艷霞

后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)烤瓷熔附金屬全冠的應(yīng)用價(jià)值

孟曉慧1,劉克禮2,李 培3,楊 成2,史艷霞3

目的 探討后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)烤瓷熔附金屬全冠(porcelain fused to metal ,PFM)的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取99例進(jìn)行后牙金鉑合金PFM修復(fù)的患者，共修復(fù)牙體182顆，其中93顆牙體采用金鉑合金PFM全金屬頸環(huán)羽狀肩臺(tái)設(shè)計(jì)，89顆牙體采用凹面肩臺(tái)設(shè)計(jì)，戴冠1年和3年后，比較兩組設(shè)計(jì)邊緣適應(yīng)性、牙齦健康狀況、繼發(fā)齲發(fā)病率、牙齦染色及穩(wěn)定性的差異。結(jié)果 戴冠1年后，兩組設(shè)計(jì)邊緣適應(yīng)性、牙齦健康狀況、繼發(fā)齲發(fā)病率及牙齦染色無明顯差異。戴冠3年后，后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM邊緣適合性優(yōu)的比例(92.47%)高于凹面肩臺(tái)PFM設(shè)計(jì)(82.02%)；后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM造成牙齦病變的比例及繼發(fā)齲的比例(18.28%和3.22%)低于凹面肩臺(tái)PFM(34.83%和11.24%)；前者牙齦染色的程度重于后者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM隨著時(shí)間推移緣適應(yīng)性、牙齦健康狀況、繼發(fā)齲發(fā)病率無明顯變化，而凹面肩臺(tái)設(shè)計(jì)PFM的以上指標(biāo)均向不利方向發(fā)展(P<0.05)。結(jié)論 后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM具有良好的邊緣適應(yīng)性、穩(wěn)定性、較低的牙齦病變的比例及繼發(fā)齲的比例，但造成牙齦染色的概率較大。后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM可作為后牙區(qū)修復(fù)的一種常規(guī)設(shè)計(jì)方案。

烤瓷熔附金屬全冠；金屬頸環(huán)；邊緣適合性；牙齦；繼發(fā)齲

烤瓷熔附金屬全冠(porcelain fused to metal,PFM)因其兼具金屬全冠的強(qiáng)度和烤瓷修復(fù)的美觀，具有耐磨性強(qiáng)、不易變形等優(yōu)點(diǎn)，深受患者和口腔科醫(yī)師的歡迎，成為目前臨床主要采用的牙冠修復(fù)方式之一[1]。但其也存在牙體磨除量較大等缺點(diǎn)，使其應(yīng)用受到了一定限制。本研究對(duì)使用后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM修復(fù)后牙缺損進(jìn)行研究，并對(duì)其冠邊緣適合性、牙齦健康狀況、牙齦染色及繼發(fā)齲進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在探討后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取武警總醫(yī)院口腔科門診2010-02至2012-02進(jìn)行后牙金鉑合金PFM修復(fù)的患者共99例，其中男51，女48例，修復(fù)牙體182顆，年齡21～67歲，平均47.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙體牙周袋深度小于3 mm，牙齦指數(shù)為0級(jí)或1級(jí)，近3個(gè)月未使用對(duì)牙周有影響的藥物等。所有患者修復(fù)牙體均符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，同意進(jìn)行治療。93顆牙體采用金鉑合金PFM全金屬頸環(huán)羽狀肩臺(tái)(金屬頸環(huán)組)，89顆牙體采用凹面肩臺(tái)(頸部烤瓷組)。

1.2 材料 硅橡膠(德國DMG牙科集團(tuán))，賀利氏海琴高精度印模材，賀利氏超硬石膏，烤瓷用金鉑合金由上海有研億金新材料股份有限公司提供(金 86.2%、鉑 11.5%)，VIVT 瓷粉(德國梅卡)，樹脂加強(qiáng)型玻璃離子黏固劑(日本松風(fēng))，排齦線(美國Ultradent Prodncts. Inc.)，一次性消毒器械盒(北京口寶醫(yī)療科技有限公司)。

1.3 方法 常規(guī)行口腔牙體檢查，對(duì)牙體進(jìn)行牙體預(yù)備，排齦，制備肩臺(tái)，金屬頸環(huán)組采用后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM制備360°羽狀肩臺(tái)，寬約0.3 mm，齦下約0.5 mm。頸部烤瓷組采用牙唇頰面及鄰面制備凹面肩臺(tái)寬約1.0 mm，齦下約0.5 mm。排齦3～5 min，使用硅橡膠印模材取膜，超硬石膏灌注模型。比色，制作并戴臨時(shí)冠?？趦?nèi)試戴牙冠，保證冠邊緣密合度達(dá)到A級(jí)，鄰面及牙合面松緊、高低適宜、光滑，樹脂加強(qiáng)型玻璃離子黏固劑粘固牙冠。對(duì)患者常規(guī)牙周維護(hù)。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 戴用冠修復(fù)體評(píng)價(jià) 根據(jù)美國公共健康協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)冠修復(fù)體的邊緣適合性進(jìn)行檢查，工具選用口腔科一次性尖頭探針。(1)A級(jí)：不卡探針或者稍微卡探針，基牙與修復(fù)體邊緣無間隙；(2)B級(jí)：修復(fù)體邊緣明顯卡探針或者探針能插入基牙與修復(fù)體間，但牙本質(zhì)或基底未暴露；(3)C級(jí)探針能進(jìn)入修復(fù)體與基牙的間隙，并可探到釉牙本質(zhì)界。A級(jí)認(rèn)定為優(yōu)，B級(jí)和C級(jí)認(rèn)定為劣。

1.4.2 牙齦指數(shù)及著色 0級(jí)為正常牙齦；1級(jí)為牙齦稍有水腫但探之不出血；2級(jí)為牙齦稍有水腫，探之出血。3級(jí)為有自發(fā)性出血傾向或形成潰瘍[3]。隨訪2年后牙齦指數(shù)級(jí)別增高者界定為使牙齦產(chǎn)生病變。牙齦著色：A級(jí)為牙齦未著色；B級(jí)為牙齦輕度著色；C級(jí)為牙齦明顯著色[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)邊緣修復(fù)方式的影響 冠修復(fù)1年后不同邊緣修復(fù)方式對(duì)邊緣適合性、牙齦病變、繼發(fā)齲發(fā)病率有影響，金屬頸環(huán)組與頸部烤瓷組相比，邊緣適合性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)牙齦的刺激變化較小；對(duì)繼發(fā)齲發(fā)病率的影響也較小。冠修復(fù)3年后不同邊緣修復(fù)方式對(duì)邊緣適合性、牙齦病變、繼發(fā)齲發(fā)病均有影響，金屬頸環(huán)組與頸部烤瓷組相比，邊緣適合性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；金屬頸環(huán)組與頸部烤瓷組相比，對(duì)牙齦的刺激差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)繼發(fā)齲發(fā)病率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表1)。

表1 兩組不同時(shí)間同邊緣修復(fù)方式對(duì)邊緣適合性、 牙齦病變、繼發(fā)齲發(fā)病率對(duì)比 (n;%)

注：與金屬頸環(huán)組相比，①P<0.05

2.2 對(duì)牙齦著色影響 修復(fù)后1年兩組牙齦無色無明顯差異，3年后金屬頸環(huán)組牙齦無著色、輕度著色、明顯著色牙齒顆數(shù)分別是0、82、11顆，與頸部烤瓷組牙齦無著色、輕度著色、明顯著色牙齒顆數(shù)分別是0、87、2顆相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，頸部烤瓷組的牙齦著色的程度相對(duì)要低一些，見表2。

表2 不同修復(fù)方式及不同時(shí)間牙齦著色情況 (n;%)

注：與金屬頸環(huán)組復(fù)查3年相比，①P<0.05

3 討 論

頸緣預(yù)備是牙體預(yù)備的最關(guān)鍵步驟，如果修復(fù)體頸緣與牙體組織不密合，則容易導(dǎo)致牙周疾患及繼發(fā)齲的發(fā)生。修復(fù)體頸緣與牙體組織的密合程度目前多用邊緣適合性評(píng)價(jià)，邊緣適合性是指修復(fù)體頸緣與牙體頸緣間的垂直距離，它受到修復(fù)體肩臺(tái)邊緣適合性測(cè)量方法、預(yù)備方法及材料性能等多重因素的影響[5]。邊緣適合性的評(píng)價(jià)方法包括：臨床探查及肉眼觀察法、印模技術(shù)法、顯微鏡直接測(cè)量法、片切法、 Micro-CT法、表面光度法[6]。目前，以上方法均存在相應(yīng)誤差及缺陷，需要臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況選用不同的評(píng)判方法。本研究臨床探查時(shí)使用探針檢查冠邊緣，并結(jié)合美國公共健康協(xié)會(huì)的修正標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)判邊緣密合性的方法。雖然臨床探查及肉眼觀察法要比片切法和Micro-CT法的精確性差些，但作為本研究研究目的來說，仍不失為一種適宜的方法。

文獻(xiàn)[7,8]研究表明，修復(fù)體頸緣邊緣位置位于齦上、齦下或齊齦時(shí)對(duì)邊緣適應(yīng)性的影響尚存爭議。修復(fù)體頸緣形態(tài)由牙體預(yù)備的肩臺(tái)形態(tài)所決定，臨床常見的肩臺(tái)形態(tài)主要有羽狀肩臺(tái)、90°肩臺(tái)、135°肩臺(tái)和淺凹型肩臺(tái)等方式，本研究采用了齦下邊緣羽狀肩臺(tái)的方法，因?yàn)闊o論何種金屬鑄造時(shí)邊緣均可產(chǎn)生細(xì)微收縮的特性，所以羽狀肩臺(tái)最易取得密合。羽狀肩臺(tái)是牙體預(yù)備中可以應(yīng)用的最低牙體預(yù)備量的形式，而且是可使技工確定邊緣終止線的肩臺(tái)形式，但其頸緣太薄無法還原頸部顏色，因此，不適于美學(xué)區(qū)烤瓷唇頰側(cè)肩臺(tái)設(shè)計(jì)，對(duì)于非美學(xué)區(qū)金屬鑄造冠多采用這種形式[9]。建議做金屬烤瓷修復(fù)時(shí)唇頰側(cè)應(yīng)釆用淺凹型肩臺(tái)或135°肩臺(tái)，這樣可實(shí)現(xiàn)較其他肩臺(tái)形式更好的邊緣適合性。羽狀肩臺(tái)預(yù)備時(shí)磨除的牙體組織比淺凹形肩臺(tái)少，更有利于實(shí)現(xiàn)預(yù)備基牙時(shí)盡量保護(hù)剩余牙體組織的目標(biāo)。

目前，金鉑合金牙冠被公認(rèn)為具有良好的生物相容性、生物安全性及生物功能性的貴金屬合金材料，其邊緣密合性高于Lava 氧化鋯全瓷冠[10]，但金鉑合金對(duì)磁共振檢查會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的偽影，使用時(shí)需向患者做相應(yīng)說明[11]?？谇画h(huán)境通過多種途徑對(duì)修復(fù)材料產(chǎn)生腐蝕的作用下，修復(fù)體冠邊緣容易出現(xiàn)裂隙，冠邊緣牙體受力處也可出現(xiàn)牙體組織破裂等微小縫隙，隨著修復(fù)體在口腔內(nèi)存留的時(shí)間延長[12]，邊緣密合性必然隨之變差，這可能是臨床修復(fù)體使用3年后，金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM邊緣適合性高于淺凹肩臺(tái)PFM的原因之一，但這和肩臺(tái)形態(tài)設(shè)計(jì)也有一定關(guān)系。凹面肩臺(tái)邊緣適合性差，邊緣適應(yīng)性差會(huì)造成修復(fù)體與牙齒形成菌斑滯留區(qū)，造成對(duì)牙周及牙體的不利影響。本研究表明，冠修復(fù)1年后，不同邊緣修復(fù)方式對(duì)邊緣適合性、牙齦病變、繼發(fā)齲發(fā)病率和牙齦著色程度的影響不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著時(shí)間推移，冠修復(fù)3年后觀察后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM造成牙齦病變的比例及繼發(fā)齲的比例低于凹面肩臺(tái)PFM；前者牙齦染色的程度重于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM冠修復(fù)1年和3年后邊緣適合性、牙齦病變、繼發(fā)齲發(fā)病率未見明顯變化，而淺凹烤瓷肩臺(tái)PFM則出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的變化。這表明及時(shí)兩種冠修復(fù)方案短期效果可能尚未顯現(xiàn)明顯差別，但長期來看，金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM無論是降低牙齦刺激、降低繼發(fā)齲發(fā)病率和穩(wěn)定性方面都要優(yōu)于淺凹烤瓷肩臺(tái)PFM。筆者認(rèn)為，這與頸部烤瓷組頸部烤瓷相對(duì)容易崩裂、制作工藝越復(fù)雜誤差越易疊加等因素相關(guān)，隨著烤瓷冠鑄造水平的提高，相信此點(diǎn)會(huì)得到相應(yīng)改進(jìn)。

金屬離子滲出到牙齦，會(huì)造成齦緣著色，貴金屬造成齦緣著色的程度要輕于非貴金屬。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠修復(fù)3年相比，金屬頸環(huán)組與頸部烤瓷組相比齦緣染色程度均逐漸加重，這可能是由于烤瓷將頸緣處金屬覆蓋，降低了覆蓋處金屬離子游離到周圍牙齦的程度。應(yīng)用于后牙區(qū)，齦緣著色對(duì)美學(xué)無明顯影響，但治療前應(yīng)向患者做相關(guān)說明。

綜上所述，后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM具有良好的邊緣適應(yīng)性、穩(wěn)定性、較低的牙齦病變的比例及繼發(fā)齲的比例，但造成牙齦染色的概率較大。后牙金鉑合金全金屬頸環(huán)PFM可作為后牙區(qū)修復(fù)的一種常規(guī)設(shè)計(jì)方案。

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(2015-04-02收稿 2015-06-18修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Clinical application of Au-Pt alloy PFM of full metal margin to posterior teeth

MENG Xiaohui1, LIU Keli2, LI Pei3, YANG Cheng2，and SHI Yanxia3.

1. Department of Stomatology，Beijing Huimin Hospital, Beijing 100054，China; 2. Department of Stomatology, General Hospital of People’s Armed Police, Beijing 100039, China; 3. Department of Stomatology, Mentougou District Hospital, Beijing 102300, China

Objective To study the application value of Au-Pt alloy porcelain fused to metal(PFM)of full metal margin to posterior teeth. Methods 99 patients with Au-Pt alloy PFM restoration were recruited. 182 posterior teeth were restored. 93 posterior teeth were restored with Au-Pt alloy PFM of full metal margin, 89 posterior teeth were restored with Au-Pt alloy PFM of concave shoulder. After 1 and 3 years, the clinical effect in marginal adaptation /gigival health /secondary caries /the color of the gingiva and the stability were observed. The clinical effect in marginal adaptation/gigival health and secondary caries of posterior teeth of Au-Pt alloy PFM of full metal margin had not obvious change, but they were to the adverse direction about Au-Pt alloy PFM of concave shoulder (P<0.05). Results One year later, the clinical effect on marginal adaptation /gigival health /secondary caries and the color of the gingival had no significant difference between the two groups. Three years later, The good proportion of marginal adaptation of Au-Pt alloy PFM of full metal margin(92.47%) was better than Au-Pt alloy PFM of concave shoulder(82.02%). The proportion of periodontal lesions and secondary caries of the former (18.28% and 3.22%)were better than the latter(34.83% and 11.24%). The degree of the former gum being shaded was worse than the latter, the differences was statistically significant (P<0.05). Conclusions In the long run, posterior teeth restored with Au-Pt alloy PFM of full metal has good margin marginal adaptation / lower gum disease rate and secondary caries rate, but gum has greater risk of dyeing. Posterior teeth of Au-Pt alloy PFM of full metal margin can be recommended as clinical routine design.

porcelain fused to metal; full metal margin; marginal adaptation; gigiva; secondary caries

孟曉慧，大專，主治醫(yī)師，E-mail:383079743@qq.com

1.100054,北京市回民醫(yī)院口腔科；2.100039 北京,武警總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心；3.102300,北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院口腔科

李 培，E-mail:405240536@qq.com

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