楊華強(qiáng)

(山西古交礦區(qū)總醫(yī)院普外科　山西　太原　030200)

?

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的臨床分析與治療體會(huì)

楊華強(qiáng)

(山西古交礦區(qū)總醫(yī)院普外科山西太原030200)

【摘要】目的：討論總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的預(yù)防和診治。方法：對(duì)我院2009年6月-2012年8月368例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽漏的7例進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：368例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽漏的7例，保持引流通暢治愈4例，1例二次手術(shù)與膽總管內(nèi)置T管引流，二次手術(shù)行膽腸吻合1例治愈，二次腹腔鏡下行迷走膽管縫扎、膽汁清創(chuàng)引流1例治愈，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一是膽漏，如果不能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)出理，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。故能夠嚴(yán)格掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后適應(yīng)癥，熟悉解剖關(guān)系，熟練的手術(shù)操作技能和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是避免腹腔鏡術(shù)后膽漏的關(guān)鍵之處。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;膽囊切除術(shù);膽漏

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，目前隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)逐步取代開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是膽漏。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，治療時(shí)間長(zhǎng)，且出現(xiàn)的后果較嚴(yán)重，故膽漏應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員的高度認(rèn)識(shí)。對(duì)我院2009年6月-2012年8月368例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽漏的7例進(jìn)行回顧分析。探討總結(jié)腹腔鏡膽囊術(shù)后發(fā)生的原因及有效的處理措施。

1.臨床資料

1.1 一般資料

我院自2009年6月-2012年8月共行368例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中7例出現(xiàn)膽漏，本組男5例，女2例，年齡43-67歲，平均年齡52歲，急性膽囊炎膽囊結(jié)石4例，慢性膽囊炎膽囊結(jié)石3例，患者在術(shù)前均行腹部彩超和MRCP檢查。術(shù)后文氏孔均置潘氏引流管引流。

1.2 治療 本組7例患者中，4例患者術(shù)后1～3d腹腔潘氏引流管引出膽汁樣液體，約有60～350ml/d，行B超發(fā)現(xiàn)膈下、肝周無(wú)積液，保持引流通暢，至術(shù)后10～15d，腹腔引流液為淡黃色，2～5ml/d，拔除引流管。1例患者術(shù)后第3d出現(xiàn)上腹部劇烈腹痛腹脹，伴發(fā)熱，CT及彩超發(fā)現(xiàn)膈下積液，肝下積液，二次在腹腔鏡下清理膈下、肝下膿性膽汁，發(fā)現(xiàn)膽囊床創(chuàng)面存在迷走膽管漏，縫扎迷走膽管，置引流管保持引流通暢治愈。1例患者術(shù)后8h時(shí)出現(xiàn)腹痛，二次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端未完全夾閉，用生物夾重新夾閉。1例患者術(shù)后1d出現(xiàn)右上腹部脹痛，程度劇烈，二次開(kāi)腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)為肝總管部分損傷，于膽總管內(nèi)置T管引流，術(shù)后半年拔除T管。

1.3 結(jié)果 患者均全部治愈，腹腔引流管引流液為淡黃色，2～5ml/d可拔管，未出現(xiàn)并發(fā)癥及不良后果。

2.討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的發(fā)生率為1%，其主要的發(fā)生原因?yàn)楦瓮饽懝軗p傷，膽囊管殘端漏或生物夾脫落，副肝管、膽囊床毛細(xì)膽管或迷走膽管漏。目前腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院以廣泛的開(kāi)展，導(dǎo)致其能力水平高低不一，對(duì)腹腔鏡膽囊適應(yīng)癥和禁忌癥的把握及術(shù)者對(duì)肝總管、膽總管、膽囊管關(guān)系的熟練認(rèn)知和手術(shù)操作能力的水平也是術(shù)后膽漏發(fā)生率高低的一個(gè)重要原因。嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)理論和手術(shù)操作技能的培訓(xùn)是預(yù)防膽漏的一個(gè)重要措施，初學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)中要有足夠的耐心，操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致，不要過(guò)度的牽拉膽囊管，以免使膽總游離管形成夾角，容易部分損傷或當(dāng)做膽囊管橫斷，在游離膽囊時(shí)應(yīng)緊靠膽囊，以免損傷迷走膽管或副肝管。

膽漏患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，更嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，危急生命。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者，一定要嚴(yán)密觀察引流管情況，如果患者引流管引流出黃色膽汁樣液體，則可診斷膽漏，對(duì)于迷走膽管漏，副肝管及膽囊管殘端漏，這種膽漏由于破口較小，膽汁引流量多在100ml/d以下，500ml/d以上的膽漏多為膽總管橫斷損傷或下端夾閉，200～500/d的膽漏多為膽總管及右肝管側(cè)壁損傷或膽囊管殘端鈦夾脫落。

對(duì)于膽漏診斷明確后治療的主要原則是保持充分的引流通暢和預(yù)防感染，同時(shí)引用生長(zhǎng)抑素減少膽汁的分泌，保持水電解質(zhì)平衡，充分的營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染治療，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，但引流通暢，無(wú)腹部體征，基本可治愈，對(duì)于引流量較大，且患者有腹膜炎體征，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，術(shù)中反復(fù)沖洗創(chuàng)面，保持術(shù)野清晰，尋找膽漏的原因，如發(fā)現(xiàn)為膽總管橫斷，首選膽腸吻合術(shù)，如為膽囊管殘端漏，應(yīng)給與鈦夾夾閉或縫扎，對(duì)于膽總管或右肝管側(cè)壁損傷則行膽總管置T管引流，術(shù)后務(wù)必保持引流通。

總之，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)保持冷靜的頭腦，術(shù)者必須掌握肝門(mén)部的解剖，以及可能出現(xiàn)的變異的解剖學(xué)知識(shí)，保證術(shù)野創(chuàng)面的清晰，仔細(xì)處理膽囊床，注意存在毛細(xì)膽管或迷走膽管漏的可能，降低患者的痛苦，減少住院花費(fèi)。

參考文獻(xiàn)

[1]黃志強(qiáng)、金錫御，外科手術(shù)學(xué)，第三版，北京：人民衛(wèi)生出版社 2006：1001

[2]周正東，陳訓(xùn)如，羅丁等，腹腔鏡膽囊切除并發(fā)膽漏28例分析[J].腹部外科，2000,13(5)：296

[3]巴明臣，毛靜熙，陳訓(xùn)如，等，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及對(duì)策[J].中華普通外科雜志，2004；19(2)：77

[4]蔡偉升，巴明臣，毛靜熙，等，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及對(duì)策(附36例臨床分析)[J].新醫(yī)學(xué)，2004；35(5)：298

【中圖分類(lèi)號(hào)】R575.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009-6019(2015)23-0125-02