胡彥兵 周臨軍 唐獻(xiàn)江 尚寒冰

小兒靜脈竇區(qū)顱骨凹陷骨折5例分析

胡彥兵 周臨軍 唐獻(xiàn)江 尚寒冰

目的 探討小兒大靜脈竇處的顱骨凹陷性骨折臨床特點、診斷及手術(shù)治療。方法 回顧性分析5例小兒大靜脈竇處的顱骨凹陷性骨折患兒的臨床特征、影像學(xué)特征、手術(shù)治療及預(yù)后。結(jié)果 所有患兒均經(jīng)CT明確診斷，并行一期碎骨片清除手術(shù)治療，所有患兒預(yù)后良好，未見相應(yīng)并發(fā)癥。結(jié)論 手術(shù)處理傷及靜脈竇的顱骨凹陷性骨折應(yīng)十分謹(jǐn)慎，圍手術(shù)期的病情評估和術(shù)中精心操作對治療成敗至關(guān)重要。

小兒；大靜脈竇；顱骨凹陷骨折

靜脈竇區(qū)顱骨凹陷骨折手術(shù)處理相對其他部位的骨折較復(fù)雜，加之小兒顱骨未完全發(fā)育，顱骨較薄，同時小兒對失血的耐受性差，故手術(shù)相對風(fēng)險較成人高[1]。故本研究于2013年收集了本院有關(guān)小兒靜脈竇區(qū)顱骨凹陷骨折手術(shù)的患者相關(guān)資料，并進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院2013年1月～2014年1月所收治5例小兒大靜脈竇處的顱骨凹陷性骨折患兒，其中，男3例，女2例，年齡2～7歲，平均（4.5±2.5）歲。致傷原因：車禍3例，高處墜落2例。入院時GCS評分：均13～15分，伴隨癥狀：頭痛5例，惡心、嘔吐3例。影像學(xué)表現(xiàn)：本組均行急診頭顱CT掃描及顱骨三維重建，其中枕骨凹陷性粉碎性骨折1例、頂枕區(qū)凹陷性粉碎性骨折2例、頂骨區(qū)凹陷性粉碎性骨折2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)判斷，凹陷骨折位于橫竇區(qū)，凹陷骨折位于上矢狀竇區(qū)。在備足血源情況下，5例患兒均在全麻下行大靜脈竇區(qū)碎骨片清除及凹陷骨折整復(fù)，其中1例上矢狀竇破裂出血明顯，2例橫竇破裂出血明顯，給予明膠海綿壓迫及懸吊硬膜止血。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)復(fù)查CT，未見硬膜外血腫，患兒頭痛、嘔吐癥狀緩解。

2 結(jié)果

本組5例患兒，術(shù)后恢復(fù)均良好，無遲發(fā)性出血、腦脊液切口漏，無繼發(fā)顱內(nèi)感染。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及診斷方法 累及靜脈竇的顱骨凹陷性骨折常僅表現(xiàn)出骨折片壓迫癥狀，而不表現(xiàn)出大出血征象[2]。單純上矢狀竇前1/3受傷多無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為輕至中度頭痛；累及中1/3者除頭痛外，可出現(xiàn)昏迷、偏癱甚至四肢癱；而凹陷骨折累及后1/3者，短期內(nèi)可出現(xiàn)顱高壓癥狀，伴有皮質(zhì)盲和同向偏盲；若影響橫竇和竇匯，也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓癥狀，如重度頭痛、視乳頭水腫[3-4]。CT檢查對于此病的診斷具有重要的價值，特別是冠矢狀位及顱骨三維重建，它可以判斷顱骨有無凹陷性骨折，骨折的部位、深度，是否合并有顱內(nèi)血腫及對大靜脈竇的影響等情況，對明確手術(shù)指征和制定手術(shù)策略有較大幫助。

3.2 手術(shù)指征 兒童閉合性顱骨凹陷性骨折折比成人更為嚴(yán)重,沒有竇受壓或腦受壓癥狀,一般行保守治療[5]。臨床治療中，需根據(jù)患者年齡、特別是根據(jù)有無神經(jīng)缺損來確定是否需要手術(shù)治療。

3.3 術(shù)中應(yīng)注意的問題 術(shù)前設(shè)計手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，充分顯露骨折區(qū)域，切口過小可能造成靜脈竇出血的止血困難[6]。結(jié)合文獻(xiàn)報道和本組病例的治療經(jīng)驗，本研究認(rèn)為針對小兒靜脈竇區(qū)凹陷粉碎性骨折，手術(shù)時應(yīng)注意以下情況：(1)術(shù)前要做好大出血的思想準(zhǔn)備，充分備血，做好靜脈竇修補(bǔ)的準(zhǔn)備；(2)手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，在凹陷的部位或頭部原有的傷口基礎(chǔ)上設(shè)計切口，必須充分顯露凹陷骨折的部位；(3)在未充分暴露骨折范圍之前，不應(yīng)貿(mào)然取出壓迫靜脈竇的骨折片，應(yīng)先在骨折外緣鉆孔，沿骨折緣輕柔咬除四周骨折片，將陷入靜脈竇區(qū)骨折部位孤立，備好明膠海綿、生物膠等止血材料后，小心取出骨折片[7]；(4)靜脈竇損傷的處理：拔除骨折片后，遇到靜脈竇破裂出血時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，用吸引器吸去積血，辨認(rèn)出血部位，用棉片或明膠海綿輕壓破口處，并抬高床頭，可使出血減少，再仔細(xì)辨認(rèn)破口的情況，選擇合適的止血方法。如果竇壁僅有輕微的裂傷（0.5cm），可用明膠海綿或肌肉片貼附[8]。若靜脈竇已完全斷裂，應(yīng)首先判斷該部位的竇是否能結(jié)扎，位于上矢狀竇前、非優(yōu)勢側(cè)的橫竇一般可予以結(jié)扎。其他部位則采用靜脈竇重建［1］。結(jié)合本組病例體會，本研究認(rèn)為絕大多數(shù)靜脈竇損傷均為竇壁撕裂或滲血，均可通過明膠海綿、止血紗布等止血材料壓迫得以控制，必要時可加用膠水固定；(5)骨折的處理：對于靜脈竇區(qū)凹陷骨折，不建議使用骨撬進(jìn)行整復(fù)，因非直視情況下盲目撬動骨折片易引起靜脈竇的二次損傷，導(dǎo)致難以控制的出血，故本組病例均采用碎骨片清除術(shù)[9]；(6)傷口的處理：若選用原傷口擴(kuò)大切口，術(shù)中要將傷口內(nèi)的異物盡量清除干凈，同時可用過氧化氫沖洗傷口，避免發(fā)生厭氧菌感染，術(shù)中常規(guī)給予抗生素靜點，防止術(shù)后顱內(nèi)感染。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)硬膜破裂盡量給予硬膜修補(bǔ)，這是防止腦脊液漏及顱內(nèi)感染的重要措施。手術(shù)時間不宜過長，小兒對失血耐受性差，長時間手術(shù)可能引起失血性休克，同時可增加顱內(nèi)感染的可能。

綜上所述，對于小兒靜脈竇區(qū)凹陷骨折的治療，術(shù)前應(yīng)充分完善輔助檢查，有條件盡量行頭顱CT三維檢查，有利于了解凹陷骨折的具體范圍，對手術(shù)切口的選擇有一定的幫助，同時可以了解凹陷骨折區(qū)與靜脈竇的關(guān)系[10]。注意嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，骨折片和靜脈竇的處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。通過圍手術(shù)期的重視和術(shù)中精心操作，多可取得滿意療效。

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Objective To investigate the clinical characteristics, diagnosis, and surgical treatment of skull depressed fracture involving venous sinus in children. Methods A review of the clinical features, depressed skull fracture analysis were 5 cases of children with big vein sinus imaging features, operation treatment and prognosis. Results All five patients were diagnosed with CT scan, and accepted bone fragment removal. The outcomes of these patients were good without severe complication. Conclusion Surgical treatment for skull depressed fracture involving venous sinus in children should be careful. The peroperative evaluation and intraoperative procedure were important influencing factors for success of treatment.

Children; Venous sinus; Skull depressed fracture

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.020

新疆 844000 新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （胡彥兵 周臨軍 唐獻(xiàn)江） 上海 200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 （尚寒冰）