劉桂蘭 陳利 阮瑩

(寧夏第五人民醫(yī)院消化科 寧夏 石嘴山 753000)

股骨干屬于人體的長管狀骨，按骨折的部位不同分為上1/3，中1/3和下1/3 骨折，各部位骨折因肌肉牽拉和暴力不同而發(fā)生不同的畸形，如成角，短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，對膝關(guān)節(jié)功能損害較大，血腫容易使股中間肌粘連，造成嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動障礙。早日開始股四頭肌和髕骨活動是非常重要的，近年來，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)在長管骨骨折的治療中得到了日益廣泛的應(yīng)用，特別是近、遠(yuǎn)端鎖釘?shù)膽?yīng)用有效地控制了骨折重疊，旋轉(zhuǎn)移位，從而擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)倪m用范圍［1］。我科2003 年1 月到2008 年1 月使用交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎性骨折51 例，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下:

1.臨床資料:本組51 例［58 肢］，男36 例，女15 例;年齡16 -74 歲，平均39.4 歲。閉合性骨折46 肢，開放性骨折12 肢。致傷原因:交通傷32 例，墜落傷17 例，摔傷9 例。骨折類型;股骨干骨折按AO 分類［2］B 型44 肢，C 型14 肢。受傷距手術(shù)時間6 小時-17d，平均6.2d。

2.康復(fù)鍛煉。

2.1 術(shù)后早期(0 -7d)

2.1.1 增強(qiáng)肌肉力量的練習(xí) 術(shù)后置患肢于舒適的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心臟水平15 -30 度左右，以利血液回流和肢體消腫，患肢局部冷敷以減少出血和切口疼痛。麻醉過后，在患肢疼痛可以耐受的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢踝關(guān)節(jié)的背伸蹠屈和環(huán)繞活動，股四頭肌肌肉的等長收縮鍛煉，以及健側(cè)肢體的直腿抬高練習(xí)，通過健側(cè)活動帶動患肢的肌肉收縮練習(xí)，每一動作持續(xù)5 -6s 后放松，反復(fù)練習(xí)，每組20 -30 次，每天3 -4 組。根據(jù)患者情況逐漸增加收縮次數(shù)，以主動鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌的等長收縮，它可以保持肌肉的張力、做功能力和耐力，同時做雙側(cè)踝關(guān)節(jié)的環(huán)繞和內(nèi)、外翻運(yùn)動，每組重復(fù)20 -30 次，每天3 -4 組。并指導(dǎo)家屬行患肢小腿向心性按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，遵醫(yī)囑給與低分子肝素鈉5000u 皮下注射。

2.1.2 增進(jìn)關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練 術(shù)后第三天拍片復(fù)查無異常后，除繼續(xù)加強(qiáng)前面的功能鍛煉外，可做髖、膝關(guān)節(jié)的被動或主動屈伸活動，活動應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不可操之過急。方法:(1)患者仰臥，患肢足跟貼在床上向臀部滑動，使膝關(guān)節(jié)屈曲要小于30 度，在此位置上保持5 -5s，如此反復(fù)15 -20 次，膝下墊一軟枕，使膝部抬高15 -20 度。(2)仰臥患肢腳趾上翹，將膝部用力下壓同時緊繃大腿肌肉，抬高患肢離開床面。慢慢抬起，輕輕放下，由于切口疼痛、害怕、緊張等原因，開始患者不敢進(jìn)行主動練習(xí)，醫(yī)護(hù)人員可站在患側(cè)協(xié)助，一手握住患肢的足跟部，另一手輕拖患肢的腘窩部，協(xié)助患者伸膝，逐漸抬高患肢，停留5 -6s 再緩慢放下，反復(fù)數(shù)次后，可讓患者自行鍛煉，15 -20 次/組，4 -5 組/d，從抬高5 -10度開始逐漸增加，由被動到主動，直腿抬高訓(xùn)練可使股四頭肌和腘繩肌的肌力增強(qiáng)，有利于增加患側(cè)髖部和膝部的力量。

2.2 術(shù)后中期(7 -14d)此期腫脹逐漸消退，疼痛消失，經(jīng)過切口局部換藥，靜脈抗生素的應(yīng)用，大部分傷口可良好愈合而拆線，此期可在床上增加髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸以及髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展鍛煉，先進(jìn)行健側(cè)的練習(xí)，掌握正確的動作方法后，再進(jìn)行患肢的練習(xí)，每日4 -5 組，每組20 -30次，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和次數(shù)。也可使患者坐于床邊，雙下肢懸垂于床旁，健踝交叉放在患踝前方，健足將患足輕輕往后壓靠近臀部方向，直到患膝有牽張感為止，然后再將患踝放在健踝的前方，利用健足將患足慢慢地抬起，使患膝處于伸直位，如此反復(fù)逐漸增強(qiáng)鍛煉強(qiáng)度和時間。此訓(xùn)練的目的是增加膝的屈曲度。另外，還可以在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，由家人協(xié)助或拄雙拐下地練習(xí)站立，此時重心在健側(cè)下肢，患肢盡量不負(fù)重觸地，主動伸屈習(xí)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，以改善肌肉的協(xié)調(diào)性，為行走做準(zhǔn)備。術(shù)后第10 天可利用雙腋拐患肢不負(fù)重進(jìn)行行走訓(xùn)練，先邁健側(cè)下肢，用健側(cè)下肢負(fù)重，然后利用雙拐移動向前行走，患側(cè)下肢不負(fù)重，以此鍛煉健側(cè)下肢的順應(yīng)性和靈活性。

2.3 術(shù)后晚期(術(shù)后2-12w)繼續(xù)加強(qiáng)原來的功能鍛煉，指導(dǎo)并鼓勵患者從床邊扶床、拄雙拐患肢不負(fù)重活動向負(fù)重過度，此期要特別注意許多患者因股骨不痛，患肢負(fù)重良好，即過早開始負(fù)重活動而造成并發(fā)癥的出現(xiàn)。一般術(shù)后6w 可開始患肢部分負(fù)重練習(xí)，負(fù)重要小，不應(yīng)超過體重的10%，行走頻率、速度、步伐及距離要均勻，先練習(xí)平地行走，每次30-40min，4-5次/d，然后再逐步過度到上下樓梯訓(xùn)練。術(shù)后2 -3 個月X 線檢查骨痂出現(xiàn)后開始逐漸增加負(fù)重量。完全負(fù)重應(yīng)該在術(shù)后3-6 個月，以后經(jīng)X 線檢查骨性愈合后進(jìn)行，患者開始由部分過度全負(fù)重，并進(jìn)行肌力的鍛煉和膝關(guān)節(jié)的抗阻力鍛煉，促進(jìn)骨痂的塑性，使之符合生物力學(xué)，注意活動適度，以免造成新的骨折或髓內(nèi)釘?shù)钠跀嗔选Ｋ鑳?nèi)釘?shù)娜〕鋈Q于骨斷類型、患者年齡、身體狀況、愈合情況、是否出現(xiàn)過并發(fā)癥等，一般術(shù)后1 -2 年取釘后患肢部分負(fù)重1-2 個月，避免有暴力動作，如無不適逐漸開始完全負(fù)重。

3.結(jié)果

本組患者51 例(58 肢)均獲得隨訪，隨訪時間為18 -24 個月，1 例鎖釘斷裂，主要因患者不聽勸阻，過早負(fù)重引起，術(shù)后出現(xiàn)短暫性靜脈栓塞1例，經(jīng)應(yīng)用溶栓、抗凝、改善微循環(huán)藥物及加強(qiáng)鍛煉后治愈。膝關(guān)節(jié)活動度小于60 度1 例，因合并有同側(cè)脛腓骨骨折功能鍛煉時有恐懼心理，鍛煉時間較晚所致;其余患者膝關(guān)節(jié)活動度均達(dá)到了正常范圍。遠(yuǎn)期療效按馬元璋［3］評定標(biāo)準(zhǔn);優(yōu)43 例(49 肢);良5 例(6 肢);可2 例(2 肢);差1 例(1 肢);優(yōu)良率達(dá)98.7%。

4.討論

帶鎖髓內(nèi)釘采用中軸線固定，無彎曲應(yīng)力，遠(yuǎn)近鎖釘?shù)膽?yīng)用，糾正了骨折的旋轉(zhuǎn)移位和短縮移位抗扭轉(zhuǎn)力強(qiáng)，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢固，早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和部分負(fù)重等優(yōu)點［3］。帶鎖髓內(nèi)釘固定后，可是患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。而早期的肌肉靜力性收縮運(yùn)動可促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍的靜脈和淋巴水腫消退，防止關(guān)節(jié)軟骨的退變達(dá)到減輕疼痛和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可避免制動帶來的關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松等，也避免關(guān)節(jié)僵硬后的鍛煉對骨折端產(chǎn)生的不利影響。因此正確地指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉方法，能夠減少骨折并發(fā)癥，促進(jìn)骨折的愈合，對提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

［1］ 徐云欽，馮水云，梁再躍，等.三種內(nèi)固定在股骨干骨折中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2011.4:316 -317.

［2］ Tomas.P.Rued(瑞士)，William M.Murphy(英國).主編，王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等主譯.骨折治療的Ao 原則［M］.第1 版.北京:華夏出版社，2008:46.

［3］ 馬元璋，陳正中，王亦璁，等.加壓髓內(nèi)釘內(nèi)固定的動物實驗與臨床應(yīng)用，中華外科雜志，2010，(8):477 -480.