楊程 史仁杰

(1南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210000;2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院 江蘇 南京 210000)

痔是肛腸科最常見的疾病之一，傳統(tǒng)的痔概念認(rèn)為痔瘡是由于靜脈叢淤血、擴張、屈曲形成，這也就是靜脈曲張學(xué)說［1］，也有人認(rèn)為痔的病因與肛管襯墊滑動學(xué)說、細(xì)菌感染學(xué)說或括約肌功能下降學(xué)說等有關(guān)。1975 年Thomson［2］提出"肛墊下移學(xué)說"，經(jīng)過不斷驗證推敲，逐步成為國內(nèi)外許多痔的概念和治療的理論依據(jù)。痔分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。混合痔是齒線上下同一痔區(qū)的肛墊病理性肥大，相互吻合，括約肌間溝消失，上下連成一個整體形成的?；旌现膛R床癥狀有便血、脫出、瘙癢、流粘液、腫痛等。對于混合痔的治療，手術(shù)治療是一種常見而又非常重要的治療方式?，F(xiàn)在就近年來手術(shù)治療混合痔的進(jìn)展做一綜述。

1.外痔切除內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)

1.1 Milligan-Morgan 術(shù)式Milligan-Morgan 術(shù)［3］式適用于單發(fā)的或相互之間相對比較孤立的混合痔的根治。該術(shù)式因其療效好，復(fù)發(fā)率低且超作簡單而成為臨床上選擇最多的手術(shù)方式，也就是人們了解最多的外剝內(nèi)扎術(shù)。該手術(shù)要點是在痔下端皮膚與黏膜交界處作尖端向外的V形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到內(nèi)痔頂端，在痔塊根部縫合結(jié)扎，在距結(jié)扎線0.3 cm 處切除痔塊。唐磊等［4］使用外痔V 形切口剝離，內(nèi)痔結(jié)扎來治療混合痔157 例，術(shù)后療效滿意。但該術(shù)式亦存在破壞齒線及部分肛墊組織的缺點，且一次最多切除三個痔核，而在處理的痔核中間也強調(diào)要保留適當(dāng)?shù)恼衬ぃ駝t術(shù)后肛門狹窄情況容易發(fā)生，并且因為這種手術(shù)本身就破壞了齒線及部分肛墊組織，術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛，腫脹肛門肛管皮膚缺損、大便失禁等并發(fā)癥。

2.改良Milligan-Morgan 術(shù)

2.1 分段齒形結(jié)扎術(shù)

丁澤民［5］于1982 年首創(chuàng)這個術(shù)式，主要針對治療III 期內(nèi)痔和環(huán)狀混合痔，該術(shù)的關(guān)鍵在于:1.外痔分離和內(nèi)痔結(jié)扎的頂點的連線均呈齒形連線，確保各個痔核的結(jié)扎點不在同一平面。2.要重視在手術(shù)的過程中保存一定的肛管皮橋及粘膜橋，這樣就能減少手術(shù)后遺癥的發(fā)生，如肛門狹窄、松弛以及黏膜外翻等。胡德昌等［6］采用分段齒形外剝內(nèi)扎加附加術(shù)治療環(huán)狀混合痔63 例，取得了滿意的療效。胡德昌等還發(fā)現(xiàn)了引用分段齒形外剝內(nèi)扎加附加術(shù)后，可以將曲張的靜脈叢以及多余的結(jié)締組織皮贅處理的更加干凈，這樣在混合痔的治療過程中可以在提高治愈率的同時進(jìn)一步的對肛門外形及功能等方面起到更好的保護(hù)，這樣處理以后對于術(shù)后肛門水腫緩解、病人疼痛感受的減輕、切口出血的減少等方面起到積極的幫助。

2.2 保護(hù)肛墊懸吊縫合術(shù)

該術(shù)是根據(jù)"肛墊下移學(xué)說"而產(chǎn)生的，該學(xué)說認(rèn)為痔的發(fā)生就是Treitz 肌松弛、延長、斷裂，使肛墊從原來固定于內(nèi)括約肌的位置下移脫垂而成。因此在處理痔核的同時對于肛墊的保護(hù)這一問題成為肛腸科醫(yī)生在手術(shù)過程中不得不考慮的事情。史仁杰等［7］采用保護(hù)肛墊懸吊縫合法治療環(huán)狀混合痔30 例，并與30 例采用分段齒形結(jié)扎切除法治療的病例進(jìn)行隨機對照，結(jié)果與對照組相比，其優(yōu)點為損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)面愈合快，術(shù)后肛門干澀、刺痛等不適存續(xù)時間短。不過保留肛墊懸吊縫合術(shù)也只是保留了一部分的肛墊，并不能將其整體保存下來，而且這種手術(shù)方式相較而言操作難度較高，對于手術(shù)醫(yī)生本身要求較高，術(shù)者必須要有過硬的手術(shù)技巧及專業(yè)素養(yǎng)。

2.3 保留齒線術(shù)

齒線處于肛管皮膚和直腸粘膜相交會的地方，齒線上下部分的組織、神經(jīng)、血液流向，淋巴回流都不一樣。大約在齒線以上0.9cm 內(nèi)為齒線區(qū)，齒線區(qū)里存在高度特化的感覺神經(jīng)終末組織，當(dāng)糞便通過齒線由直腸到達(dá)肛管時，神經(jīng)末梢感受器則會受到刺激，從而舒張內(nèi)括約肌和外括約肌舒張，并且收縮肛提肌，進(jìn)而使糞便排出。在手術(shù)過程中如果損傷齒線的話，會使這種排便反射減弱，從而在人體方面表現(xiàn)出便秘或者感覺性失禁，因此在手術(shù)過程中對于齒線的保留顯得尤為必要。保留齒線術(shù)在手術(shù)的過程中分開處理內(nèi)痔及外痔，對于內(nèi)痔的處理是在齒線上0.5cm 對于內(nèi)痔痔核進(jìn)行結(jié)扎或采取注射療法，而外痔則是在齒線下0.5cm 處進(jìn)行切除，從而達(dá)到保留內(nèi)外痔之間的齒線的目的。盧燦省等［8］采用保留齒線分段縫扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔30 例，對照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療。結(jié)果:治療組平均愈合時間為21d，對照組為27d，治療組肛緣水腫及愈合后遺留皮贅發(fā)生率為3.33%，對照組為26.7%，治療組肛管靜息壓為(5.90 ±1.47)kPa，對照組為(3.50 ±0.95)kPa，治療組肛管收縮壓為(13.46 ±3.19)kPa，對照組為(8.86 ±2.52)kPa。2 組各方面指標(biāo)均有顯著性差異(P ＜0.05 或0.01)，治療組明顯優(yōu)于對照組。從盧燦省的實驗中不難看出保留齒線術(shù)在縮短恢復(fù)時間，減少術(shù)后水腫、皮贅等方面存在明顯的優(yōu)勢，這樣可以減少病人的痛苦，提高病人的生活質(zhì)量。但保留齒線術(shù)在治療上都為內(nèi)外痔分開治療，所以難免會存在痔核清除不完全的情況。

3.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)

該術(shù)是意大利人Longo［9］于1998 年根據(jù)肛墊下移學(xué)說所提出的一種新的手術(shù)方式，是通過特制的吻合器將齒線上方2.5 -4cm 的直腸黏膜環(huán)形切除，并且在切除的同時就將遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，將脫垂的黏膜及內(nèi)痔向上牽拉及懸吊，這樣既處理了脫垂的黏膜又阻斷了內(nèi)痔的血流供應(yīng)，從而起到消除痔瘡的作用。主要適用于脫垂的3、4 期內(nèi)痔。該術(shù)的優(yōu)點是:①操作簡單且用時短;②治療環(huán)形內(nèi)痔脫垂和痔引起的出血效果明顯;③術(shù)后疼痛輕，時間短;④術(shù)后住院時間短、恢復(fù)快。梁晶等［10］采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔48 例，吻合均一次成功，吻合器切除的組織為直腸黏膜，其中42 例均為環(huán)形，有6 例吻合圈不完整。手術(shù)時間平均15 min(8 ～25min)，術(shù)后住院時間3 ～7d ，平均4d，48 例吻合后均全部止血，有效率為100%。PPH 術(shù)本身缺點有:如術(shù)者在手術(shù)過程中超作不當(dāng)，切除懸吊失誤，會導(dǎo)致術(shù)后患者肛門墜脹感明顯，患者自覺排便感急迫，便次明顯增多。而且如若術(shù)后吻合口裂開則會引起大出血，需緊急處理。該術(shù)亦存在肛門失禁、狹窄等并發(fā)癥，而像女性患者更有可能造成直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。且費用價高，患者可能難以承受。且在遠(yuǎn)期療效這方面，PPH 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，并沒有優(yōu)勢，甚至某些學(xué)者考證在復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)方面要高于傳統(tǒng)手術(shù)。Pasha 等［11］報道，在隨訪超過6 個月時，PPH 有更高的復(fù)發(fā)率?？傮w來說，該術(shù)式近期療效明顯，值得肯定，而遠(yuǎn)期療效的話眾說紛紜，還值得進(jìn)一步研究考證。

4.多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)

該術(shù)式是一種新型的微創(chuàng)化治療痔瘡的手術(shù)方式，是將多普勒探頭借助肛門鏡插入直腸，在齒線上方2 -3cm 左右尋找痔動脈然后將其結(jié)扎，通過阻斷痔瘡的供血來治療痔瘡的一種手術(shù)方式。其機制［12］為:①結(jié)扎后血液供應(yīng)的減少，導(dǎo)致肛墊壓力降低，從而可以起到使痔核萎縮減小、疼痛緩解、出血量減少等積極作用;②該術(shù)試在術(shù)中直接將直腸黏膜及痔核本身縫在肌層，這樣就起到了很好的固定作用，極大的降低了肛墊下移的風(fēng)險;③阻斷了出血的血管。該術(shù)式在治療痔瘡的同時做到了無創(chuàng)面，從來縮短了術(shù)后的恢復(fù)時間，降低了并發(fā)癥的出現(xiàn)。一項meta 分析對納入的17 個研究1996 例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，B 超定位下痔動脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較低，脫垂痔的復(fù)發(fā)率為9%，出血發(fā)生率為7.8%，排便痛占4.7%。脫垂痔術(shù)后1 年或更長的復(fù)發(fā)率為10.8%，出血率9.7%，排便痛占8.7%，但在不同級別的痔中，Ⅳ度痔復(fù)發(fā)率最高，達(dá)11.1 ～59.3%，提示該術(shù)可能成為Ⅱ度及Ⅲ度痔有潛力的治療方法［13］。但該術(shù)并沒有對痔核進(jìn)行處理，術(shù)后復(fù)發(fā)可能性較高，且該術(shù)式為新型手術(shù)方式，缺乏大樣本、隨機、對照的研究支持，遠(yuǎn)期療效尚在觀察中，成本較高在推廣上存在難度。

綜上所述，隨著對痔瘡認(rèn)識的不斷改進(jìn)，手術(shù)方式也在不斷改進(jìn)，但所有手術(shù)目的都是在提高手術(shù)療效的同時，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，縮短恢復(fù)時間。而使手術(shù)創(chuàng)面減小，使手術(shù)微創(chuàng)化亦是所有肛腸科醫(yī)師在未來手術(shù)治療痔瘡的過程中努力的目標(biāo)。

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