張 蛟， 段媛媛， 魏玉杰， 荊麗敏， 賈小偉， 徐 瑞， 劉惠亮

冠狀動脈開口病變一直是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的難點(diǎn)。與非開口病變相比，開口病變介入處理過程更復(fù)雜、更危險。支架植入位置不理想使得支架覆蓋病變不完全以及支架膨脹不充分，均有可能造成災(zāi)難性后果［1-4］。因此，實(shí)現(xiàn)支架精確定位與充分膨脹對改善支架植入效果、治療開口部位狹窄病變有著重要意義［5-6］。血管內(nèi)超聲（IVUS）在評價冠狀動脈開口斑塊特征、管腔大小及真正開口位置方面具有傳統(tǒng)冠狀動脈造影不可比擬的優(yōu)勢［7］。目前IVUS是評判支架膨張是否充分的金標(biāo)準(zhǔn)［8-10］。然而IVUS使用昂貴、耗時及操作完成需要經(jīng)過特殊培訓(xùn)等局限性，使其臨床常規(guī)應(yīng)用受到限制［11］；更重要的是，支架釋放前IVUS無法直接實(shí)時指導(dǎo)支架精確定位。支架影像增強(qiáng)顯影（stent boost subtract，SBS）是新近發(fā)展的一種影像技術(shù)，它是在冠狀動脈造影基礎(chǔ)上，根據(jù)動態(tài)矯正采集的連續(xù)幀圖像疊加轉(zhuǎn)化成數(shù)字電影，最后得到支架與血管壁增強(qiáng)影像，從而改善支架可視性。本研究旨在以IVUS為金標(biāo)準(zhǔn)，評價SBS技術(shù)在指導(dǎo)冠狀動脈開口病變PCI治療中支架定位和膨脹的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集篩選2012年3月至2014年10月期間武警部隊(duì)總醫(yī)院收治的連續(xù)467例冠心病患者，最終入選55例冠狀動脈開口病變患者，均在SBS和IVUS導(dǎo)引下成功實(shí)施PCI手術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：距冠狀動脈開口3 mm內(nèi)的原發(fā)性冠狀動脈粥樣硬化病變，如主動脈-冠狀動脈開口（左冠狀動脈開口和右冠狀動脈開口）病變、非主動脈-冠狀動脈開口（前降支、回旋支及中間支開口）病變，同時臨床檢查提示病變需支架植入治療，且病變不累及近端或遠(yuǎn)端邊支血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何有違支架植入原則或單純行球囊擴(kuò)張未植入支架患者。本研究經(jīng)武警部隊(duì)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)過程

PCI術(shù)前評估每例患者基線資料、癥狀特征、病變數(shù)量及開口病變特征等。3名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師操作手術(shù)，所有關(guān)于手術(shù)策略、材料選擇等均由術(shù)者決定，但術(shù)者并不了解SBS和IVUS資料收集情況。術(shù)中SBS和IVUS資料收集由2名獨(dú)立觀察員離線進(jìn)行，所有資料評估均須他們一致同意，同時他們并不知曉臨床及手術(shù)特征。

1.3 SBS技術(shù)

采用Allura Xper FD 20/10型數(shù)字平板血管造影機(jī)（荷蘭Philips醫(yī)療系統(tǒng)公司）動態(tài)矯正的X線透視顯影技術(shù)增強(qiáng)冠狀動脈支架植入的可視化水平，并監(jiān)測支架與血管的關(guān)系。具體操作步驟：球囊通過導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動脈開口，球囊的2個標(biāo)記物放在支架兩端，先在不注入對比劑情況下空踩曝光3 s，再注入對比劑曝光3 s，SBS將根據(jù)動態(tài)補(bǔ)償采集的連續(xù)幀圖像自動疊加轉(zhuǎn)換成數(shù)字電影來顯示支架，隨后圖像自動轉(zhuǎn)入工作站，通過專門軟件在術(shù)前實(shí)時分析支架與冠狀動脈開口位置的關(guān)系，術(shù)后分析支架膨脹與貼壁情況。支架最小直徑、支架邊緣直徑通過分析軟件自動獲取，同時計算獲得對稱指數(shù)（最小直徑/最大直徑），每個SBS影像可從2個垂直體位作出評估。按照橢圓形計算支架管腔最小面積（MSA）。根據(jù)支架完全膨脹和精確定位相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（表1）評價SBS檢查結(jié)果。

表1 支架完全膨脹和精確定位標(biāo)準(zhǔn)

1.4 IVUS驗(yàn)證

SBS檢查后立即作IVUS檢查驗(yàn)證。采用Volcano血管內(nèi)超聲儀（鷹眼探頭，美國Volcano Therapeutics公司），按照標(biāo)準(zhǔn)流程對術(shù)前術(shù)后病變部位進(jìn)行驗(yàn)證。超聲儀導(dǎo)管探頭放置于超出病變或支架5 mm處，動脈推注100～200μg硝酸甘油后開始以0.5 mm/s速度自動回撤超聲導(dǎo)管至病變或支架近端5 mm處，同時記錄影像數(shù)據(jù)。至少由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師或醫(yī)師操作IVUS檢查并對結(jié)果作出解釋。以支架近端和遠(yuǎn)端邊緣管腔作為參考面積計算MSA。對稱指數(shù)定義為最小支架直徑/最大支架直徑。支架邊緣夾層、血腫及支架貼壁不良由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者肉眼評估。根據(jù)支架完全膨脹和精確定位相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（表1）評價IVUS驗(yàn)證結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析所有統(tǒng)計資料。資料連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，SBS-MSA與IVUSMSA之間關(guān)系用直線相關(guān)回歸分析，同時計算SBS對支架膨脹評估的靈敏度和特異度。P＜0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

收集2012年3月至2014年10月期間武警部隊(duì)總醫(yī)院通過PCI治療的88例冠狀動脈開口病變患者資料，最終入選55例（58個開口病變接受支架植入，同時完成SBS檢查和IVUS驗(yàn)證）（圖1）。排除原因包括分叉血管受累而植入雙支架（9例）、無法行IVUS檢查（12例）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（5例）、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（1例）、急性心肌梗死罪犯血管僅作血栓抽吸或球囊擴(kuò)張（2例）、SBS圖像質(zhì)量較差（3例）、IVUS圖像質(zhì)量差（1例）。入選患者基線資料見表2。

圖1 研究入選流程圖

表2 患者臨床基線資料

冠狀動脈開口病變特征及支架相關(guān)信息見表3。開口病變大多在前降支，其次是右冠狀動脈。37個病變（64%）屬非主動脈-冠狀動脈開口病變，21個病變（36%）屬真正的主動脈-冠狀動脈開口病變。53個病變植入單支架，5個病變串聯(lián)植入雙支架。42個病變植入藥物洗脫支架，16個病變植入裸支架。平均支架直徑為3.5 mm，長度為12.9 mm。

表3 冠狀動脈開口病變特征及相關(guān)PCI資料

SBS定量測量55例患者58個病變PCI數(shù)據(jù)顯示，平均參考血管直徑為（3.5±0.5）mm，支架最小直徑為（2.9±0.8） mm，MSA 為（8.3±1.9） mm2（表 4）。根據(jù)SBS技術(shù)下支架完全膨脹和精確定位標(biāo)準(zhǔn)，8個病變?yōu)橹Ъ芘蛎洸蝗ū?）。IVUS定量驗(yàn)證結(jié)果顯示10個病變?yōu)橹Ъ芘蛎洸蝗?個病變?yōu)橹Ъ芘蛎浶螒B(tài)不對稱。為此，對這些病變進(jìn)行高壓后擴(kuò)并追加植入第2個支架。

SBS檢測到的MSA與IVUS驗(yàn)證的MSA呈明顯正相關(guān)（r=0.95，P＜0.001）（圖 2）。 SBS 檢測到 8 個病變?yōu)橹Ъ芘蛎洸蝗?，SBS預(yù)測支架膨脹不全特異度為100%，靈敏度為80%；陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為96%。支架植入術(shù)后全部220個IVUS影像資料分析提示，SBS能很好地指導(dǎo)支架精確定位。48個病變（82.8%）的支架定位是精確的，6個（10.3%）靠近遠(yuǎn)端，4個（6.9%）靠近近端。

表5 SBS與IVUS判斷支架膨脹的對照

圖2 SBS測量MSA與IVUS測量MSA呈正相關(guān)

3 討論

本研究結(jié)果顯示SBS檢測到的MSA與IVUS驗(yàn)證的MSA呈明顯正相關(guān)；SBS預(yù)測支架膨脹不全特異度為100%，靈敏度為80%；SBS還能很好地指導(dǎo)支架精確定位。因此，SBS技術(shù)有助于指導(dǎo)PCI術(shù)治療冠狀動脈開口病變。

冠狀動脈開口病變PCI手術(shù)以其高風(fēng)險性一直倍受爭議［1-4］。影像工具在開口病變PCI術(shù)中占有重要地位。冠狀動脈造影在評估管腔內(nèi)部及植入支架等方面有局限性（尤其在開口病變）。IVUS在評估管腔大小、斑塊成分及并發(fā)癥方面的能力毋庸置疑，始終是指導(dǎo)開口病變PCI術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［15-18］，但I(xiàn)VUS需要很長學(xué)習(xí)曲線，同時會增加手術(shù)時間和費(fèi)用。目前也有一些技術(shù)用于指導(dǎo)開口病變PCI術(shù)，但均存在局限性，有的甚至?xí)頌?zāi)難性后果［19-22］。無論何種技術(shù)，真正用于指導(dǎo)開口病變PCI術(shù)之前，均有一個很長的學(xué)習(xí)過程。冠狀動脈造影指導(dǎo)開口病變PCI術(shù)是最常見的，但有研究顯示其經(jīng)常會發(fā)生支架移位（靠近近端或遠(yuǎn)端）［6］，尤其是在主動脈-冠狀動脈開口病變，導(dǎo)引導(dǎo)管通常會輕微進(jìn)入靶血管，導(dǎo)致造影不能清晰地顯示支架位置（圖 3①）。

SBS技術(shù)是新近出現(xiàn)的利用動態(tài)矯正的X線透視顯影技術(shù)，可以清晰地顯示支架輪廓及支架與血管壁的關(guān)系。此外，該技術(shù)無需額外增加手術(shù)器械，無需特殊培訓(xùn)，當(dāng)然也不會明顯增加射線量和手術(shù)時間［23］。目前該技術(shù)在評估支架位置及膨脹方面的能力已得到驗(yàn)證［24-25］。與冠狀動脈造影定量分析（QCA）和IVUS相比，SBS技術(shù)可進(jìn)一步提高對支架膨脹不全的辨別。有研究結(jié)果顯示這3項(xiàng)技術(shù)在辨別支架最小直徑方面有很好的相關(guān)性，尤其是SBS技術(shù)辨別支架的能力與IVUS相關(guān)性更高［26］。也有研究證實(shí)SBS技術(shù)能很好地指導(dǎo)開口病變PCI術(shù)［27-28］。本研究旨在進(jìn)一步驗(yàn)證SBS技術(shù)指導(dǎo)冠狀動脈開口病變PCI術(shù)的能力，結(jié)果顯示SBS可在手術(shù)不同階段為術(shù)者提供重要信息（球囊與支架定位，是否需要后擴(kuò)），從而簡化手術(shù)流程；更重要的是這些信息對PCI手術(shù)過程至關(guān)重要。Tanaka等［29］研究得出SBS技術(shù)在評價支架膨脹方面的靈敏度僅為33%；然而本研究結(jié)果卻達(dá)80%。入選病變類型不同可能是得出不同結(jié)論的重要原因。因?yàn)橄啾容^而言，冠狀動脈開口病變PCI術(shù)中支架隨心臟跳動的幅度會更小些，從而能獲得質(zhì)量更高的SBS影像。

通常情況下，冠狀動脈造影無法對開口病變PCI術(shù)中支架變形及支架不完全膨脹作出正確判斷，而SBS技術(shù)以其優(yōu)化支架可視性優(yōu)勢可清楚地顯示開口病變重要信息。從本組1例SBS指導(dǎo)冠狀動脈開口病變PCI術(shù)可見，標(biāo)準(zhǔn)SBS技術(shù)流程或追加對比劑的影像可以清晰顯示支架釋放前后近端、遠(yuǎn)端位置及支架不完全膨脹信息（圖3②③④），結(jié)果均經(jīng)由IVUS驗(yàn)證（圖3⑤⑥）。

本研究局限性在于單中心研究，樣本量相對較小，其結(jié)果尚需更大樣本量研究加以驗(yàn)證。SBS技術(shù)自身也存在局限：盡管增強(qiáng)了支架圖像質(zhì)量，但在嚴(yán)重鈣化病變、支架串聯(lián)節(jié)段的信噪比減少；無法顯示管腔信息；相對增加了患者和術(shù)者射線暴露劑量（盡管劑量非常低）。此外，由于倫理問題，本研究無法就入選患者是否行SBS技術(shù)作隨機(jī)安排。同時，SBS技術(shù)目前只能應(yīng)用于Philips數(shù)字平板血管造影機(jī)。

PCI術(shù)治療冠狀動脈開口病變，目前仍具有挑戰(zhàn)性。影像工具在選擇PCI手術(shù)策略方面的地位舉足輕重。SBS技術(shù)操作簡單快捷，在支架定位、支架完全膨脹和優(yōu)化支架貼壁方面兼具優(yōu)勢，可以常規(guī)應(yīng)用于PCI治療冠狀動脈開口病變，尤其適用于那些無法開展IVUS檢查的臨床中心。

圖3 SBS指導(dǎo)冠狀動脈左主干開口病變PCI手術(shù)

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