周靜文， 陳德基， 林少芒， 張東誠

胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）是Stanford B型胸主動脈夾層的首選治療方式［1-2］。隨著治療研究的深入，如何預(yù)防覆膜支架錨定區(qū)繼發(fā)醫(yī)源性夾層成為治療策略選擇的關(guān)鍵，其中近側(cè)錨定區(qū)選擇于正常血管壁已是共識。主動脈撕裂累及左鎖骨下動脈時，不可避免地要封蓋左鎖骨下動脈或左頸總動脈。為預(yù)防這2支重要頭臂供應(yīng)血管受到封蓋后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，目前普遍采用外科旁路血管技術(shù)［2-3］和介入“煙囪”技術(shù)，“煙囪”技術(shù)是操作最簡單、創(chuàng)傷最小的有效方法。本研究主要探討左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)在Stanford B型胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的意義和技術(shù)要點。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月至2013年3月我院采用TEVAR聯(lián)合左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)治療的35例主動脈撕裂累及左鎖骨下動脈（第一破口距左鎖骨下動脈開口＜15 mm）、左椎動脈優(yōu)勢或Willis環(huán)代償不足的Stanford B型胸主動脈夾層患者。其中男31例，女4例；年齡36～78歲，平均55.6歲。術(shù)前均有嚴(yán)重胸背疼痛和血壓升高，Stanford B型胸主動脈夾層經(jīng)臨床和影像學(xué)確診（圖1①）。

1.2 儀器與方法

術(shù)前均行CTA檢查，采用日本Siemens公司Sensation 16排或日本Toshiba公司Aquilion 320排螺旋CT（管電壓120 kV，層厚2 mm，層間隔1 mm）、非離子對比劑（300～320 mgI/ml，80 ml/次，靜脈注入速度為4 ml/s）；采用智能觸發(fā)掃描（觸發(fā)閾值為200 Hu），掃描范圍自頭頸部重要動脈起始段至股動脈起始段全程。術(shù)中行胸主動脈DSA造影，采用Siemens公司Artis型或Toshiba公司 Infinix VS-I型數(shù)字減影血管造影機、非離子對比劑（300～320 mgI/ml，30 ml/次，動脈注入速度為20 ml/s），并進行腹主動脈DSA造影，采用非離子對比劑（300～320 mgI/ml，20 ml/次，動脈注入速度為 10 ml/s）。

1.3 評估方法

術(shù)前評估依據(jù)CTA，觀察主動脈內(nèi)膜破口位置與數(shù)量、與左鎖骨下動脈距離、主動脈撕裂范圍、真假腔大小、重要頭臂血管與撕裂主動脈的關(guān)系、左椎動脈是否為優(yōu)勢供應(yīng)血管、重要內(nèi)臟供應(yīng)血管受撕裂影響情況、手術(shù)入路血管情況（有無嚴(yán)重迂曲、狹窄或鈣化）；確定近側(cè)錨定區(qū)位置并測量其直徑（以此決定覆膜支架直徑，支架與主動脈直徑差≥主動脈直徑15%），測量左鎖骨下動脈直徑。

術(shù)中評估依據(jù)升主動脈DSA，觀察內(nèi)容同CTA，進一步了解上述情況及最終確定支架大小與釋放位置，并可動態(tài)觀察病變血管血流情況。

1.4 器材與手術(shù)方法

常規(guī)導(dǎo)管包括Toromo 5 F豬尾巴導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管，導(dǎo)絲包括Toromo泥鰍導(dǎo)絲、硬導(dǎo)絲和超硬導(dǎo)絲，覆膜支架包括Medtronic公司Valiant Captivia、Cook公司Zenith TX2和上海微創(chuàng)公司Hercules?！盁焽琛敝Ъ苁荌ntertek公司球囊擴張支架（10～38 mm）。

手術(shù)均在全身麻醉下進行，先用Seldinger技術(shù)穿刺左肱動脈，置入5 F導(dǎo)管鞘，將5 F豬尾巴導(dǎo)管插至升主動脈，以左前斜45°行主動脈DSA造影，造影后留置導(dǎo)管作術(shù)中評估（圖1②）；切開暴露右側(cè)或左側(cè)股動脈，用Seldinger技術(shù)和導(dǎo)絲交換技術(shù)確保在主動脈真腔內(nèi)置入一條超硬導(dǎo)絲至左心室，然后切開股動脈，沿超硬導(dǎo)絲置入覆膜支架及其推送系統(tǒng)至主動脈弓，再次用上述豬尾巴導(dǎo)管行胸主動脈造影，確定左鎖骨下動脈和左頸總動脈位置，將支架膜部近端標(biāo)記與左鎖骨下動脈內(nèi)緣（近右頸總動脈側(cè)）對齊，釋放覆膜支架（圖1③）；接著沿左肱動脈留置的豬尾巴導(dǎo)管送入1條硬導(dǎo)絲至左心室，交換置入7 F動脈鞘，沿硬導(dǎo)絲植入“煙囪”支架——球囊擴張支架（10～38 mm）1枚至主動脈腔內(nèi)支架和主動脈壁之間，近端超出主動脈腔內(nèi)支架覆膜部5～10 mm［4］，遠端位于左鎖骨下動脈內(nèi)，以5個大氣壓壓力打開支架（圖1④）；再次交換豬尾巴導(dǎo)管行造影，證實支架位置合適及無內(nèi)漏后撤除股動脈與肱動脈導(dǎo)絲和導(dǎo)管，縫合股動脈切口（圖1⑤）。

1.5 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后獲隨訪3～24個月。主要以CTA方式觀察覆膜支架及“煙囪”支架位置、主動脈真腔開放和假腔閉合狀況、左鎖骨下動脈通暢狀況（圖1⑥）；癥狀觀察包括有否眩暈、左手肌力與橈動脈搏動情況。

2 結(jié)果

2.1 CTA表現(xiàn)

35例患者均確診為Stanford B型胸主動脈夾層，且第一破口距左鎖骨下動脈開口距離＜15 mm，其中29例左椎動脈直徑較右側(cè)椎動脈明顯粗大，6例兩者相若。

2.2 手術(shù)結(jié)果

35例患者均接受TEVAR治療，術(shù)中均植入胸主動脈覆膜支架，術(shù)后造影顯示胸主動脈破口均被封蓋，假腔消失，成功率為100%。33例術(shù)中同時經(jīng)左肱動脈-升主動脈途徑于左鎖骨下動脈起始端植入“煙囪”支架——球囊擴張支架1枚，2例左鎖骨下動脈封蓋后出現(xiàn)嚴(yán)重眩暈癥狀，3 d后切開左肱動脈，于左鎖骨下動脈起始端植入球囊擴張支架1枚。所有患者左鎖骨下動脈均開通，技術(shù)應(yīng)用成功率為100%（圖 1⑤）。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪3～24個月，CTA顯示35例患者主動脈覆膜支架和“煙囪”支架位置良好，真腔擴大，假腔閉合或血栓機化；左鎖骨下動脈支架完全通暢（100%）（圖1⑥）。無眩暈癥狀，左手肌力正常，橈動脈搏動正常。

①術(shù)前CTA確診為Stanford B型胸主動脈夾層，且主動脈撕裂累及左鎖骨下動脈；②術(shù)中在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過左肱動脈送入豬尾巴導(dǎo)管至升主動脈進行造影，作進一步評估；造影后留置導(dǎo)管，作為左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)應(yīng)用通路；③定位準(zhǔn)確后釋放主動脈覆膜支架，覆蓋左鎖骨下動脈開口；④于左鎖骨下動脈內(nèi)植入“煙囪”支架；⑤造影復(fù)查，確定主動脈病變被隔絕，同時左鎖骨下動脈通暢；⑥術(shù)后CTA復(fù)查，主動脈支架、煙囪支架位置良好 圖1 TEVAR聯(lián)合左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)治療Stanford B型胸主動脈夾層

3 討論

3.1 術(shù)前CTA關(guān)注點及其重要性

對于胸主動脈夾層術(shù)前CTA，除了診斷外，更應(yīng)關(guān)注破口位置和數(shù)量、主動脈撕裂范圍、是否累及重要頭臂和內(nèi)臟供應(yīng)動脈、近側(cè)錨定區(qū)位置與測量、左椎動脈是否為優(yōu)勢供應(yīng)血管、手術(shù)入路血管情況（有否嚴(yán)重迂曲、狹窄或鈣化）等，這些細節(jié)對于手術(shù)方案的確定、手術(shù)器材的選擇和準(zhǔn)備有著重要意義［5］。

3.2 左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)的合理性和潛在問題

①2012年3月在外院行TEVAR治療，術(shù)后1個月外院CTA復(fù)查示覆膜支架近側(cè)錨定區(qū)降主動脈撕裂的血管壁上，假腔已血栓形成；②2012年9月，本院CTA檢查示覆膜支架上端主動脈內(nèi)膜破裂，出現(xiàn)繼發(fā)夾層，覆膜支架下端見一再破口，假腔一直延伸至右髂總動脈；③主動脈造影示降主動脈段局限性假腔，支架上端已穿過內(nèi)膜刺入假腔內(nèi)圖2 覆膜支架近端發(fā)生繼發(fā)性主動脈夾層

早期胸主動脈修復(fù)術(shù)中，術(shù)者只關(guān)注胸主動脈破口覆蓋，而近側(cè)錨定區(qū)選擇的隨意性，造成了覆膜支架近端發(fā)生繼發(fā)性主動脈夾層時有出現(xiàn)（圖2）。近年很多學(xué)者提出，近側(cè)錨定區(qū)選擇在正常主動脈壁可以避免術(shù)后繼發(fā)性主動脈夾層發(fā)生［2-3，6］。但Stanford B型主動脈夾層的血管撕裂范圍往往很大，上緣累及左鎖骨下動脈較為常見，因此TEVAR治療時通常需要將近側(cè)錨定區(qū)選擇在左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間的主動脈壁，這往往導(dǎo)致覆膜支架覆蓋左鎖骨下動脈開口。左鎖骨下動脈被覆蓋后，一般不會出現(xiàn)左上肢急性缺血癥狀，因為可通過左椎動脈將來自頸總動脈的血液經(jīng)由Willis環(huán)反向供應(yīng)至左上肢。這種情況下，只有少數(shù)患者僅表現(xiàn)為橈動脈搏動減弱或消失，以及左上肢低血壓，不出現(xiàn)腦手癥狀；大多數(shù)患者均有不同程度的 “盜血”表現(xiàn)，如左上肢無力、肌力下降，嚴(yán)重時會出現(xiàn)眩暈、視濛等腦缺血癥狀。

為預(yù)防TEVAR術(shù)后出現(xiàn)盜血綜合征，有學(xué)者采用左鎖骨下動脈-左頸總動脈血管旁路技術(shù)［2］。但該手術(shù)需要剖開鎖骨，創(chuàng)傷較大，另外吻合的人工血管術(shù)后發(fā)生阻塞的機會較大［3］。我們對此基本上采用術(shù)中左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)，因為其操作簡便、創(chuàng)傷小。本組患者經(jīng)過3～24個月隨訪，“煙囪”支架通暢率達到100%。左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CTA及術(shù)中DSA顯示左/右椎動脈直徑比率≤50%；②胸主動脈撕裂達到或超過左鎖骨下動脈外緣（近降主動脈側(cè)）。本組患者中有2例經(jīng)歷術(shù)后一段時間才加行左鎖骨下動脈“煙囪”支架植入，是因為術(shù)前評估為右椎動脈優(yōu)勢，認為不必重建左鎖骨下動脈，然而在封蓋左鎖骨下動脈后患者血流代償不足，導(dǎo)致臨床癥狀明顯，遂加以補救。我們認為，今后治療中可以把重建左鎖骨下動脈作為常規(guī)，即使對右椎動脈優(yōu)勢患者，同樣不失為良好的選擇。 李偉等［4］、郭偉等［7］也報道提出，“煙囪”技術(shù)能夠有效解決近端錨定區(qū)不足問題，并保持重要分支動脈通暢。但該技術(shù)也存在一些問題，一是“煙囪”支架行走于主動脈支架錨定區(qū)內(nèi)，本身就可能引起內(nèi)漏；二是由于主動脈支架與“煙囪”支架徑向支撐力的差異，“煙囪”支架遠期通暢性有待進一步觀察［7］。

3.3 支架選擇與介入技術(shù)

術(shù)前左肱動脈留置的豬尾巴導(dǎo)管可用作術(shù)前和術(shù)中造影路徑，覆膜支架釋放后也可作為左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)應(yīng)用通路。我們選擇肱動脈而非橈動脈，是因為前者較粗大，方便“煙囪”支架推送系統(tǒng)通過，另外經(jīng)肱動脈路徑明顯較經(jīng)橈動脈路徑要短，使手術(shù)更方便快捷?！盁焽琛敝Ъ苓x擇球囊擴張支架要優(yōu)于自膨式支架，因為前者定位較準(zhǔn)，球囊擴張時能克服主動脈腔內(nèi)覆膜支架張力，讓支架順利打開。“煙囪”支架和主動脈支架之間重疊長度，與“煙囪”支架遠期通暢率相關(guān)，重疊越短越能夠保證“煙囪”支架的遠期通暢率，但不宜太多，以免其前端在動脈腔內(nèi)游離；建議“煙囪”支架前緣超出主動脈支架覆膜部分前緣 5～10 mm 為宜［4，7］。 本組主動脈覆膜支架選擇了3個不同品牌，均不影響“煙囪”支架的成功放置。但建議在放置覆膜支架時，其膜部標(biāo)記不要超出左鎖骨下動脈內(nèi)緣太多（＜2 mm），過長時覆膜支架上的倒鉤會刺破球囊，造成支架打開不充分，增加手術(shù)意外風(fēng)險。

累及左鎖骨下動脈的Stanford B型胸主動脈夾層修復(fù)中，為預(yù)防術(shù)后繼發(fā)出現(xiàn)醫(yī)源性夾層，覆膜支架近側(cè)錨定區(qū)必須選擇在正常血管壁上，因而不可避免地要覆蓋左鎖骨下動脈。本組TEVAR聯(lián)合左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)修復(fù)撕裂累及左鎖骨下動脈的Stanford B型胸主動脈夾層的隨訪結(jié)果顯示，該技術(shù)是安全、有效的，更能有效地預(yù)防左椎動脈優(yōu)勢或Willis環(huán)代償不足患者發(fā)生盜血綜合征。與外科血管旁路技術(shù)相比，左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)操作更簡捷，創(chuàng)傷更小。

［1]黃連軍，孫立忠，朱俊明，等.帶膜血管內(nèi)支架置入治療胸主動脈夾層［J］.中華心血管病雜志，2004，32：141-143.

［2]俞飛成，黃連軍，孫立忠，等.覆膜血管內(nèi)支架置入治療B型主動脈夾層的臨床應(yīng)用研究［J］.中國循環(huán)雜志，2006，21：266-269.

［3]Hausegger KA,Oberwalder P,Tiesenhausen K,et al.Intentional left subclavian artery occlusion by thoracic aortic stent-grafts without surgical transposition［J］.JEndovasc Ther,2001,8:472-476.

［4]李 偉，張小明，蔣京軍，等.“煙囪”技術(shù)在Ⅲ型夾層動脈瘤和腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華普通外科雜志，2012， 27：137-140.

［5]王西惠，邵亞軍，薛紅強，等.多層螺旋CT血管造影在主動脈夾層動脈瘤診斷中的價值［J］.實用放射學(xué)雜志，2009，25：557-559.

［6]翟水亭，王國權(quán)，李天曉，等.Standford B型主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2010， 19：689-693.

［7]郭 偉，張宏鵬，劉小平，等.“煙囪”技術(shù)在主動脈弓病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華普通外科雜志，2010，25：536-539.