甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇

吳志紅 駱劍明

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院 浙江 義烏 322000;義烏市中心醫(yī)院腫瘤二科 浙江 義烏 322000)

甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇

吳志紅 駱劍明

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院 浙江 義烏 322000;義烏市中心醫(yī)院腫瘤二科 浙江 義烏 322000)

目的：探討甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)方式。回顧性分析義烏市中心醫(yī)院腫瘤科2012年1月～2014年1月收治的125例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，125例患者術(shù)后病理均證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。常規(guī)行中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃，行患側(cè)功能性頸清術(shù)9例，選擇性清掃7例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥15例(12%)。實(shí)施甲狀腺乳頭狀癌規(guī)范化手術(shù)的同時(shí)，注重治療措施的個(gè)體化。

甲狀腺乳頭狀癌;手術(shù)方式

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，而甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的，約占分化型甲狀腺癌的84.2%，占所有甲狀腺癌新發(fā)病例的80%［1］，近年來呈上升趨勢。甲狀腺乳頭狀癌具有分化較好、惡性程度較低等特點(diǎn)，預(yù)后較其他內(nèi)分泌腫瘤好，國內(nèi)外研究報(bào)道該病10年生存率高達(dá)90%以上［2］。目前，手術(shù)是甲狀腺乳頭狀癌最好的治療方式，同時(shí)也采取術(shù)后內(nèi)分泌治療、碘131以及外放療相結(jié)合的綜合治療。本篇選取2012年1月～2014年1月我院收治手術(shù)的125例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象，總結(jié)分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取我院確診甲狀腺乳頭狀癌患者125例，其中男性患者與女性患者比例為3.5：5，年齡在25-68歲，平均年齡為47.3±0.9歲。術(shù)前常規(guī)予胸片或CT檢查，有聲音嘶啞者，術(shù)前行喉鏡檢查明確聲帶情況。

1.2 手術(shù)方法在甲狀腺手術(shù)中，行快速冰凍檢查，并確診為甲狀腺乳頭狀癌。其中行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除28例，單側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部+對側(cè)次全切除26例，單側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部+對側(cè)部分切除21例，單側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除50例。術(shù)中125例全部行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(VI區(qū))清掃，其中行患側(cè)功能性頸清術(shù)9例，選擇性清掃7例。

1.3 術(shù)后治療常規(guī)予左甲狀腺素片口服治療，口服計(jì)量依據(jù)促甲狀腺素(TSH)水平調(diào)整，術(shù)后出現(xiàn)四肢麻木及抽搐等低鈣表現(xiàn)者，予靜脈或口服鈣劑治療。3例患者外院行碘131治療。術(shù)后門診及電話隨訪，定期復(fù)查頸部B超及監(jiān)測TSH水平。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)中冰凍及術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果125例患者均確診為甲狀腺乳頭狀癌。其中雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌為17例，微小乳頭狀癌(腫瘤直徑≤1cm)為28例(22.4%)，伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫59例，伴慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎8例。術(shù)后常規(guī)病理提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例，陽性率為41.6%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥有15例(12%)患者出現(xiàn)一過性并發(fā)癥，其中飲水嗆咳4例，聲音嘶啞3例，手足麻木或抽搐6例，上述癥狀均于出院或術(shù)后隨診中緩解。術(shù)后出血2例，予急診二次手術(shù)止血，也順利恢復(fù)出院，未出現(xiàn)死亡病例。

2.3 隨訪情況118例患者能定期隨訪，隨訪時(shí)間2月～2年;2例隨訪中出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，確診為轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)行患側(cè)功能性頸清術(shù);2例因頸部淋巴結(jié)腫大于外院行放療治療。

3.討論

分化型甲狀腺癌患者自然生存期長，患者多數(shù)起病緩慢，臨床癥狀不典型，以甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊為最常見的表現(xiàn)，因無意中捫及或常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊而就診居多。目前，頸部超聲輔助檢查是最常用的甲狀腺疾病的診斷方法，對發(fā)現(xiàn)早期甲狀腺結(jié)節(jié)，及對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷有較大幫助，尤其可提高對甲狀腺微小乳頭狀癌的早期發(fā)現(xiàn)早期診斷，且檢查費(fèi)用較低，可重復(fù)性較強(qiáng)，適合大范圍推廣。而頸部CT檢查與超聲相比，在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)中無明顯優(yōu)勢，但對已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大并考慮為轉(zhuǎn)移時(shí)，增強(qiáng)CT可顯影轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并對手術(shù)中清掃的范圍具有指導(dǎo)作用。

甲狀腺乳頭狀癌較早便出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%以上［3］，本次入組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為41.6%。目前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū))清掃術(shù)是最小清掃范圍，在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中已基本達(dá)成共識。清掃可在術(shù)中冰凍確診為甲狀腺乳頭狀癌后一期手術(shù)完成，不增加手術(shù)創(chuàng)傷，但清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，要求手術(shù)者具有嫻熟的操作技巧以及對頸部解剖有較高的熟悉度，這樣便可以大大降低術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷，以及做好甲狀旁腺的保護(hù)。在本組資料中，全部125例患者均達(dá)到根治要求，結(jié)合患者實(shí)際情況，選取不同的手術(shù)方式，最大程度保留患者正常甲狀腺組織，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥;關(guān)于頸部淋巴結(jié)的清掃范圍，中央?yún)^(qū)和或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃，我們也做到了合理選擇以及個(gè)體化治療。

隨著生活水平的提高，甲狀腺乳頭狀癌患者對提高術(shù)后生活質(zhì)量也有了較高的要求。首次診斷及手術(shù)治療顯得尤為重要，其科學(xué)性和合理性在很大程度上決定了術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的機(jī)率。關(guān)于手術(shù)切除范圍，盡管國內(nèi)外學(xué)者一直存在爭議［4］，但對甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)灶的處理上有逐步縮小的趨勢。

當(dāng)然，術(shù)后患者定期隨訪也非常必要，內(nèi)分泌治療保持TSH低水平，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，超聲檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，再次行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，基本不影響預(yù)后。本組2例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)可疑陽性，予穿刺確診為轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌，并限期行功能性頸清術(shù)。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式和范圍具有多重性，需正確選擇，在保證根治前提下，要盡量減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。選擇理想的手術(shù)方式，制定合理的術(shù)后綜合治療措施。

［1］張梅，徐忠法，陶陽，等.CNO期甲狀腺乳頭狀癌治療進(jìn)展［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(6)：507-510.

［2］Noguchi S，Murakami N，Yamashita H，et a1.Papillary thyroid carcinoma：modified radical neck dissection improves prognosis［J］.Arch Surg，1998，133(3)：276-280

［3］李治，屈新才，程波，等乳頭狀甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)與中央組淋巴結(jié)清掃的臨床意義［J］.中華外科雜志，2008，46(18)：1407 -1409.

［4］劉永峰.分化型甲狀腺癌初始手術(shù)規(guī)范化的思考［J］.中國實(shí)用外科雜志，201l，31(5)：371-373.

R736.1

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1009-6019(2015)09-0111-02