楊學(xué)友

身體單薄又柔弱的年輕女子，因闌尾炎手術(shù)前實施麻醉過敏而導(dǎo)致呼吸困難，需行氣管切開手術(shù)時，患方家屬未同意，最終導(dǎo)致患者死亡。醫(yī)療鑒定認(rèn)定：醫(yī)方過錯對患者死亡的發(fā)生起到部分作用?！安糠肿饔谩笔嵌啻笞饔?？患方不配合手術(shù)，死亡責(zé)任該怎樣劃分？

弱女子命喪闌尾炎

25歲的丹丹是個體質(zhì)柔弱的年輕女子。無論是瓜子樣的臉型、苗條的身材、柔弱的體態(tài)，還是慢聲慢語的性格，都非常像林黛玉。為這，讀大學(xué)時，同學(xué)都稱丹丹為“黛玉姑娘”。

2011年11月8日，恰好是立冬之日，剛剛走上工作崗位的丹丹正在接受所在公司的崗前培訓(xùn)。不知是因為連日來應(yīng)聘工作過于勞累，還是北方供暖日來臨之前過于寒冷的原因，丹丹突然肚子疼起來，因為此前曾幾次發(fā)生過類似的情況，丹丹心里最清楚，又是闌尾炎病犯了。在同事的協(xié)助下，丹丹去醫(yī)院檢查后得到了確認(rèn)，醫(yī)生建議她最好是做手術(shù)治療?；氐郊抑谐赃^醫(yī)生為她開的處方藥后，雖疼痛得到緩解可想到病根不除總是禍患，在母親林穎（老師）的再三催促下，一周過后的11月15日上午，丹丹由母親陪著來到市某醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)。手術(shù)前，醫(yī)院給她做了血壓測試、血型化驗等簡單檢查，并按常規(guī)在手術(shù)前為她實施術(shù)前麻醉。

可令人想不到的是，不知是因為體質(zhì)過于柔弱還是天生對麻醉藥不適應(yīng)，麻藥打過沒一會兒，丹丹立即心里難受、感覺渾身不適，繼而四肢抽搐、肌肉僵硬和牙關(guān)緊閉。對這突如其來的癥狀，醫(yī)生們也都驚呆了，一時間手足無措。在慌亂之中，丹丹出現(xiàn)間斷性呼吸停止、心跳暫停，醫(yī)生們也忙個不停為她實施搶救。其間，心跳呼吸停止最長的一次達(dá)17分鐘才恢復(fù)了心跳。丹丹在恢復(fù)自主心率、呼吸后，接著又出現(xiàn)意識障礙、呼吸功能障礙等臨床表現(xiàn)，為防止再次出現(xiàn)呼吸障礙，醫(yī)生建議對丹丹實施氣管切開術(shù)?？僧?dāng)?shù)ささ哪赣H詢問：“切開氣管就能保住生命嗎？”一位主治醫(yī)生回答說，“做了氣管切開術(shù)也不敢保證患者完全醒過來?！奔热浑y保住生命，何必再讓女兒遭遇殘忍的傷害呢，丹丹的母親當(dāng)即表示不同意做氣管切開術(shù)。盡管醫(yī)院全力保守?fù)尵龋罱K也沒能挽回丹丹的生命。

丹丹死亡后，該醫(yī)院出具的死亡原因為：丹丹系麻醉過敏意外死亡。對于這樣簡單草率的死因結(jié)論，丹丹母親當(dāng)然不能接受。可作為知識女性，林穎沒有接受周圍人提出的“停尸鬧醫(yī)”意見，于萬分悲傷中處理完丹丹的喪事。而后，林穎找到該醫(yī)院，要求其承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)方認(rèn)為，本醫(yī)院在為丹丹行手術(shù)治療過程中并無不當(dāng)，更不存在醫(yī)療事故，但出于同情，醫(yī)院可退還所收取的全部治療費。后經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商同意，由當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)療事故鑒定中心對丹丹的死亡原因予以鑒定，再根據(jù)鑒定意見確定的責(zé)任來決定是否賠償，如何賠償。大約一個月過后，鑒定結(jié)果出來了，意見結(jié)論是：丹丹系麻醉意外心肺復(fù)蘇后因缺血、缺氧，導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡，不構(gòu)成醫(yī)療事故。

丹丹母親要求醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任時，醫(yī)方以不屬于醫(yī)療事故為由拒絕承擔(dān)責(zé)任。無奈之下，丹丹母親一紙訴狀將該醫(yī)院起訴至法院，要求其承擔(dān)醫(yī)療費、護(hù)理費、喪葬費、精神撫慰金等共計59萬余元。

“部分作用”是多大作用

起訴再鑒定，醫(yī)方有過錯，對死因起“部分作用”。人民法院受案后，患方代理人首選考慮的是：既然丹丹是麻醉過敏，進(jìn)而引發(fā)缺血、缺氧、多器官功能衰竭死亡，那么醫(yī)院是否存在過錯，其過錯程度如何？由此，建議丹丹母親再次申請醫(yī)療過錯鑒定。此意見被接受后，經(jīng)法庭協(xié)調(diào)雙方同意，委托北京某醫(yī)學(xué)鑒定中心對該醫(yī)院的診療行為是否存在過錯及過錯程度，以及診療行為與丹丹死亡原因之間有無因果關(guān)系進(jìn)行再次鑒定。

鑒定很快有了結(jié)果：認(rèn)定該醫(yī)院對丹丹闌尾炎手術(shù)前實施麻醉時的準(zhǔn)備和早期的搶救、心肺功能恢復(fù)存在過錯，該過錯對患者丹丹心肺功能恢復(fù)后缺血缺氧性腦病和死亡的發(fā)生起到部分作用。關(guān)于“部分作用”有多大，雙方各執(zhí)一詞。在法庭庭審過程中，雙方圍繞過錯程度，“部分作用”有多大等關(guān)鍵“焦點”爭論。

患方認(rèn)為，丹丹雖然系麻醉意外過敏，但醫(yī)方在搶救及整個治療過程中存在嚴(yán)重過錯。以闌尾炎系小手術(shù)而疏忽大意，在手術(shù)麻醉前根本未向患方履行告知義務(wù)；手術(shù)前忽視患者身體狀態(tài)的各項檢查（如心電圖、肝功能等項目檢查），準(zhǔn)備不規(guī)范、不充分；注射麻藥前未做皮試，麻醉方法是否存在不當(dāng)情況未為可知；搶救不及時和搶救方法不當(dāng)，麻醉實施時未對血壓、心率、呼吸頻率等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)，等等。患方雖然當(dāng)時不同意做氣管切開術(shù)，但不能據(jù)此認(rèn)定患方不配合醫(yī)方，更不能作為醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任的理由。

醫(yī)方認(rèn)為本案有三個責(zé)任需要分清：一是患者丹丹在手術(shù)前因麻醉意外過敏死亡，無論醫(yī)方醫(yī)術(shù)高明與否，都是無法預(yù)見的意外事件，對于意外過敏雙方均無責(zé)任；二是意外發(fā)生后，醫(yī)方及時予以搶救，當(dāng)?shù)さひ蚝粑щy引發(fā)各器官出現(xiàn)衰竭癥候時，醫(yī)方當(dāng)即與丹丹母親協(xié)商，并建議立即對丹丹做氣管切開術(shù)時，卻遭到患方的拒絕，因此，患方應(yīng)對醫(yī)方搶救方式不配合負(fù)完全責(zé)任，即主要責(zé)任。三是依據(jù)醫(yī)療過錯鑒定，盡管醫(yī)方存在手術(shù)前實施麻醉時的準(zhǔn)備和早期的搶救、心肺功能恢復(fù)搶救中存在過錯，但該過錯對患者丹丹死亡后果的發(fā)生僅僅起到部分作用。既然是部分作用，那么，也只能按部分過錯承擔(dān)賠償責(zé)任。

在雙方的深入辯論中，患方答辯認(rèn)為，醫(yī)方在搶救及整個治療過程中存在三個方面的嚴(yán)重醫(yī)療過錯。一是醫(yī)方在麻醉前，疏忽大意，沒有對丹丹進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等項目的檢查，也沒有告知患者手術(shù)前一定時間內(nèi)應(yīng)注意禁食、禁飲等事項。司法鑒定書在分析說明中均認(rèn)定丹丹喉頭喉黏膜水腫和肺炎，由此可以認(rèn)定患者在麻醉前已經(jīng)飲食、飲水，并導(dǎo)致麻醉后誘導(dǎo)后胃里的食物逆流進(jìn)入呼吸道內(nèi)造成了呼吸暫停。

其二，更為嚴(yán)重的是在行麻醉前，沒有詢問丹丹是否有此類藥物過敏史，整個手術(shù)前存在諸多方面準(zhǔn)備不足。麻醉劑芬太尼本身屬于高敏反應(yīng)藥物，患者隨時可能對芬太尼產(chǎn)生過敏之意外反應(yīng)，而醫(yī)方卻沒有詢問患者對此類特藥是否有過敏史，并直接使用了芬太尼麻醉藥。以上情形可以認(rèn)定，醫(yī)方在對患者實施麻醉前準(zhǔn)備方面存在的諸多不足是引發(fā)患者出現(xiàn)心里難受、感覺渾身不適，繼而四肢抽搐、肌肉僵硬和牙關(guān)緊閉等癥狀并最終導(dǎo)致死亡后果的原因。

其三，醫(yī)方實施搶救過程中，存在搶救方法不當(dāng)之過錯。當(dāng)患者出現(xiàn)四肢抽搐等癥狀時，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)即意識到患者已經(jīng)發(fā)生藥物過敏的副作用，應(yīng)及時使用相應(yīng)的抗過敏藥處理，并輔之以人工呼吸等搶救措施。正是由于醫(yī)方早期搶救處理不到位，最終導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果。

法庭經(jīng)充分聽取雙方意見后認(rèn)為：醫(yī)方對丹丹行闌尾炎手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備和早期的心肺功能復(fù)蘇存在過錯，該過錯行為與丹丹的死亡有一定的因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)其過錯責(zé)任。醫(yī)方實施搶救過程中，當(dāng)?shù)さご嬖诤粑δ苷系K臨床表現(xiàn)、需行氣管切開術(shù)治療時，患方親屬拒絕醫(yī)方建議，因患方未能配合醫(yī)方給患者行氣管切開術(shù)，對于患者丹丹的死亡后果也存在一定的責(zé)任。關(guān)于醫(yī)療鑒定中心認(rèn)定的醫(yī)方之過錯對患者心肺功能恢復(fù)后缺血缺氧性腦病和死亡的發(fā)生起到部分作用，其中的“部分作用”，即可理解為主要部分作用，也可理解為次要部分作用。最終，人民法院依據(jù)本案實際案情和證據(jù)材料，依法判決該醫(yī)院按實際損害承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。

編輯：薛華 icexue0321@163.com