孟麗娟 王峻 蒲驍麟 許菊青 王琳 楊舒 劉蘇瑤 樊衛(wèi)飛

低劑量螺旋CT機(jī)會性篩查隨診肺孤立性結(jié)節(jié)患者的臨床研究

孟麗娟 王峻 蒲驍麟 許菊青 王琳 楊舒 劉蘇瑤 樊衛(wèi)飛

目的 探討低劑量螺旋CT（LDCT）機(jī)會性篩查隨診肺小結(jié)節(jié)患者的臨床應(yīng)用價值。 方法 應(yīng)用LDCT或標(biāo)準(zhǔn)劑量CT（SDCT）機(jī)會性篩查肺孤立性結(jié)節(jié)（SPN）患者884例，分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組440例，男303例，女137例，行LDCT檢查；對照組444例，男299例，女145例，行SDCT檢查。2組隨診及后續(xù)治療策略相同。 結(jié)果 試驗(yàn)組依從性為98.4%（433/440），對照組為96.2%（427/444），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)肺癌68例，陽性率為15.7%（68/433），其中Ⅰa期肺癌60例，Ⅱa期肺癌8例，術(shù)后5年總生存率為86.7%（59/ 68）；有創(chuàng)性過度檢查或治療率為11.7%（9/77）。對照組發(fā)現(xiàn)肺癌62例，陽性率為14.5%（62/427），其中Ⅰa期肺癌58例，Ⅱa期肺癌4例，術(shù)后5年總生存率90.3%（56/62）。有創(chuàng)性過度檢查或治療率11.4%（8/70）。2組均無統(tǒng)計學(xué)差異。 結(jié)論 LDCT機(jī)會性篩查隨診SPN患者切實(shí)可行，患者的依從性高，診斷效率與SDCT相當(dāng)。

肺孤立性結(jié)節(jié)；低劑量螺旋CT；機(jī)會性篩查

肺癌是全世界癌癥死亡的主要原因［1］。由于早期肺癌沒有明顯癥狀，多數(shù)患者在進(jìn)展期才能被發(fā)現(xiàn)，此時已錯過最佳的治療時機(jī)，療效較差，生存期短［2］。肺孤立性結(jié)節(jié)（SPN）是指肺內(nèi)單發(fā)直徑＜3 cm的腫塊，形狀如同圓形，并不伴隨有肺不張、肺炎等病變［3-4］。SPN和肺癌關(guān)系復(fù)雜，不可一概而論，常需密切隨診。由于胸片的敏感性低，CT成為最常使用的隨診方法。醫(yī)學(xué)輻射暴露是CT篩查面臨的主要問題之一。低劑量CT（LDCT）只有標(biāo)準(zhǔn)劑量CT（SDCT）輻射量的10%～30%［5］，從而廣受關(guān)注。本研究旨在探討應(yīng)用LDCT機(jī)會性篩查隨診SPN患者，以期發(fā)現(xiàn)其中的早期肺癌，從而降低肺癌病死率，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 篩查對象 2010年1月至2012年8月在我院肺小結(jié)節(jié)專病門診就診并自愿行機(jī)會性篩查的患者884例。按隨機(jī)數(shù)字分為試驗(yàn)組和對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：SPN的患者，需同時滿足以下2點(diǎn)：（1）非鈣化結(jié)節(jié)（含實(shí)性、亞實(shí)性結(jié)節(jié)）；（2）結(jié)節(jié)直徑5～30 mm；（3）預(yù)估自然壽命≥2年、沒有認(rèn)知障礙、能夠配合隨訪及定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）5年內(nèi)有癌癥病史（皮膚基底細(xì)胞癌和宮頸原位癌除外）；（2）因心肺或其他原因不能耐受手術(shù)者。

1.2 篩查方法 CT掃描：LDCT組電流50 mA，SDCT組電流150mA。管電壓120 kV，掃描時間0.4 s，準(zhǔn)直器寬度5.0 mm，螺距1.5，從胸廓入口至肺底連續(xù)掃描。CT圖像用肺窗和縱隔窗觀察。肺窗寬1200 Hu，窗位600 Hu；縱隔窗寬400 Hu，窗位35 Hu。所有患者的CT片均由2位胸部放射學(xué)專家在不了解患者臨床表現(xiàn)的情況下分別獨(dú)立、隨機(jī)閱片，意見統(tǒng)一為最終結(jié)果；意見不統(tǒng)一時由放射科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師閱片共同討論后得出。觀察內(nèi)容包括SPN的大小、位置、形態(tài)、密度、數(shù)目以及每幅圖像偽影的有無和偽影是否影響診斷等。

1.3 隨診方案及診斷標(biāo)準(zhǔn) 直徑5～30 mm非鈣化結(jié)節(jié)（含實(shí)性、亞實(shí)性結(jié)節(jié)）進(jìn)入隨診。實(shí)性SPN：直徑5～8 mm，在第12和第24月復(fù)查；直徑＞8 mm，在第6、12、18、24月復(fù)查。結(jié)節(jié)體積明確增大者行活檢和（或）微創(chuàng)手術(shù)。亞實(shí)性SPN：純毛玻璃樣SPN者，直徑＞5 mm，在第3、15、27、39月復(fù)查，結(jié)節(jié)體積明確增大或減小但出現(xiàn)實(shí)性成分者行活檢和（或）微創(chuàng)手術(shù)；部分實(shí)性結(jié)節(jié)者，直徑＞5 mm，在第3、第6月復(fù)查，實(shí)性成分持續(xù)存在者行活檢和（或）微創(chuàng)手術(shù)。

肺癌診斷依據(jù)：病理診斷。病理診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)；肺癌分期依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會2009版標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 有創(chuàng)性過度診斷或治療率 有創(chuàng)性過度診斷或治療率為行有創(chuàng)性檢查或診斷措施（經(jīng)皮肺穿刺活檢或纖維支氣管鏡活檢或微創(chuàng)手術(shù)）后明確為肺良性疾病者占全部行有創(chuàng)性檢查或診斷的病例數(shù)的比例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。組間計量資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法；生存分析采用Kaplan-Meier法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查人群一般資料 共入組患者884例，860例完成篩查。試驗(yàn)組440例，男303例，女137例，年齡62～70歲，平均（67.1±4.3）歲，行LDCT檢查；對照組444例，男299例，女145例，年齡60～71歲，平均（65.2±4.7）歲，行SDCT檢查。2組年齡、性別分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組433例完成篩查，7例退出，其中1例猝死，2例搬遷至外地，4例無特殊原因；對照組427例完成篩查，17例退出，3例搬遷至外地，14例無特殊原因。

2.2 篩查結(jié)果

2.2.1 患者依從性：試驗(yàn)組患者的依從性為98.4% （433/440）；對照組患者的依從性為 96.2%（427/ 444），2組有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.041）。

2.2.2 肺癌發(fā)現(xiàn)率及5年生存率：試驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)肺癌68例，陽性率為15.7%（68/433），其中Ⅰa期肺癌60例，Ⅱa期肺癌8例，術(shù)后5年總生存率為86.7%（59/ 68）；對照組發(fā)現(xiàn)肺癌62例，陽性率為14.5%（62/ 427），其中Ⅰa期肺癌58例，Ⅱa期肺癌4例，術(shù)后5年總生存率為90.3%（56/62）。2組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.628，P=0.320）。

2.2.3 有創(chuàng)性過度診斷或治療率：試驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)肺良性疾病9例，分別為：機(jī)化性肺炎3例，非典型腺瘤樣增生1例，錯構(gòu)瘤2例，纖維化結(jié)節(jié)3例；有創(chuàng)性過度檢查或治療率為11.7%（9/77）。對照組發(fā)現(xiàn)肺良性疾病8例，分別為：機(jī)化性肺炎2例，非典型腺瘤樣增生1例，錯構(gòu)瘤1例，纖維化結(jié)節(jié)4例；有創(chuàng)性過度檢查或治療率為11.4%（8/70）。2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.961）。

3 討論

SPN與肺癌特別是早期肺癌關(guān)系密切而復(fù)雜。偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)之一。原因是早期肺癌隱藏其中，而大多數(shù)此類結(jié)節(jié)都是良性病變（即使是在肺癌高危人群中也是如此）［6］；要從這些良性結(jié)節(jié)中鑒別出那些處于早期或可治愈階段的肺癌并非易事。醫(yī)生面臨兩難選擇，一方面，漏診將可能錯過肺癌的可治愈階段；另一方面，不必要的侵入性診斷及治療手段有其相應(yīng)的風(fēng)險，將可能導(dǎo)致過度診斷和過度治療。

盡可能早地利用現(xiàn)有的影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)SPN中的可疑早期肺癌是現(xiàn)階段提高肺癌早診率的核心問題；LDCT是最具優(yōu)勢的篩查方式。目前，常用的影像檢查方式有胸片、常規(guī)平掃及增強(qiáng)CT、LDCT、胸部MR 及PET/CT等。胸片已被證明不能提高早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率；常規(guī)平掃及增強(qiáng)CT具有一定的放射輻射，不適合篩查；MR檢測成本高且對于SPN并無明顯優(yōu)勢；PET/CT檢測成本極高且對于早期腫瘤的假陰性率高，同樣不適合篩查。LDCT通過降低管電流可降低CT輻射，由于肺為含氣組織，自然對比度高，因此可以保證圖像的清晰度而不影響診斷信息。研究顯示胸片∶LDCT∶SDCT輻射比為1∶75∶350。可見，LDCT具有SDCT的優(yōu)勢，并大大降低了放射輻射，是目前最具優(yōu)勢的篩查方法。目前國內(nèi)外研究表明LDCT篩查肺癌高危人群敏感性顯著高于胸片，與SDCT相當(dāng)。我們既往的研究表明LDCT較胸片相比能夠發(fā)現(xiàn)更多的肺癌［7］。

目前國際上的篩查有2種模式：自然人群篩查和機(jī)會性篩查。自然人群篩查也稱無癥狀人群篩查。多數(shù)是由國家相關(guān)部門或組織出面，以各種手段促使符合篩查條件的全部人群（或社區(qū)、單位），在規(guī)定的較短時間內(nèi)參與篩查?！皺C(jī)會性篩查”也稱伺機(jī)性篩查或個體篩查或個案篩查，是一種臨床篩查、面對面的檢查，可以是受檢者主動找醫(yī)生，也可以是醫(yī)生根據(jù)受檢者的危險水平?jīng)Q定篩查［8］。機(jī)會性篩查是一種基于臨床的腫瘤篩查模式，在醫(yī)院、社區(qū)門診面向就診者及體檢個體開展“個體篩查”，方法簡便實(shí)用。這種篩查是針對個體的，故無法判斷篩查是否可降低某一人群或地區(qū)的腫瘤發(fā)病率。事實(shí)上，由于各國用于衛(wèi)生領(lǐng)域的花費(fèi)極高，一些發(fā)達(dá)國家如日本、德國、法國、意大利、比利時等也在開展這一項(xiàng)目。目前機(jī)會性篩查常用于宮頸癌、乳腺癌、皮膚癌、前列腺癌、結(jié)腸癌等［8-10］。肺癌領(lǐng)域未見報道。

SPN患者結(jié)節(jié)性質(zhì)不明確，貿(mào)然地活檢或手術(shù)顯著增加有創(chuàng)性過度檢查或診斷率，放之不管將會錯過肺癌的早期階段，需要多次隨診及多次CT從影像方面提供結(jié)節(jié)生長信息。我國人口老齡化問題突出，從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，隨著年齡增大，腫瘤發(fā)病率也隨之升高，所以對于老年 SPN更要密切關(guān)注其結(jié)節(jié)的良惡性［11］。

本研究將LDCT篩查與機(jī)會性篩查相結(jié)合應(yīng)用于SPN人群，通過密切的隨診，判斷結(jié)節(jié)增長情況，并獲得結(jié)節(jié)增長的證據(jù)，由于結(jié)節(jié)增長是肺癌臨床侵襲性的表現(xiàn)，通過這種方法，我們降低了假陽性率及過度診斷的風(fēng)險。研究結(jié)果顯示：LDCT組患者依從性極佳，優(yōu)于SDCT組。在診斷及治療效率方面，LDCT組與SDCT組相當(dāng)，LDCT組和 SDCT組陽性率分別為15.7%和14.5%，術(shù)后5年總生存率分別為86.7% 和90.3%，顯著降低了肺癌病死率，同時，2組都將有創(chuàng)性過度檢查或治療率控制在較低水平。研究結(jié)果提示LDCT機(jī)會性篩查隨診SPN患者切實(shí)可行，患者的依從性高，診斷效率與SDCT相當(dāng)。LDCT機(jī)會性篩查隨診SPN值得進(jìn)一步研究。

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Clinical study of low-dose spiral CT used to opportunistically screen patients with solitary pulmonary nodules

MENG Li-juan，WANG Jun，PU Xiao-lin，XU Ju-qing，WANG Lin，YANG Shu，LIU Su-yao，F(xiàn)ANWei-fei.Department of Hematology and Oncology，Jiangsu Institute ofGeriatrics，Nanjing 210024，China

Objective To investigate the diagnostic value of low-dose spiral CT（LDCT）for solitary pulmonary nodules. Methods 884 participants with solitary pulmonary nodules were random ly divided into two groups：the experimental group（n=440），303 male，137 female，receiving LDCT examination；the control group（n=444），299 male，145 female，receiving standard-dose spiral CT（SDCT）examination.The two groups received the same strategy of treatment and follow-up. Results The patients compliance rate was 98.4%（433/440）and 96.2%（427/444）in the experimental group and control group，respectively.The difference was significant.In experimental group，68 cases were diagnosed as lung cancer，including 60 cases of stageⅠa，8 cases of stageⅡa；The positive ratewas 15.7%（68/433）；The postoperative 5-year overall survival rate was 86.7% （59/68）；Invasive excessive examination/treatment rate was 11.7%（9/77）.In control group，62 cases were diagnosed as lung cancer，including 58 cases of stageⅠa，4 cases of stageⅡa；The positive ratewas 14.5%（62/427）；The postoperative 5 years overall survival ratewas90.3%（56 of62）；Invasive excessive examination/treatment rate was 11.4%（8/70）.There were no significant differences between the two groups. Conclusions The combination of LDCT screening and opportunistic screening for solitary pulmonary nodules is feasible，with high patient compliance and high diagnostic efficiency，equivalent to SDCT.

solitary pulmonary nodules；low-dose spiral CT；opportunistically screening

R 563

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.011

2015-06-20）

江蘇省衛(wèi)生廳課題資助（Q201202）；江蘇省干部保健局課題（BJ13015）

210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所血液腫瘤科

樊衛(wèi)飛，Email：fwfei1974@126.com