陳薇，陳美燕，程建建，阮洪

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海200011)

2007年國(guó)家的壓瘡定義:壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者符合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，壓瘡是我國(guó)住院患者中導(dǎo)致慢性創(chuàng)面發(fā)生的主要原因之一[1]。一項(xiàng)綜合性醫(yī)院多中心聯(lián)合研究指出，壓瘡現(xiàn)患率為1.579%，醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.628%[2]。壓瘡的發(fā)生不僅降低了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，給患者及其照顧者帶來較大壓力[3-4]。形成壓瘡的主要原因是壓力、剪切力、摩擦力及潮濕，研究表明，當(dāng)皮膚承受過大或時(shí)間過長(zhǎng)的壓力時(shí)，可造成局部微循環(huán)損傷及壓瘡發(fā)生[5-6]。其嚴(yán)重程度取決于壓力的大小，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短[7]。減輕壓力是管理壓瘡患者中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，減壓技術(shù)也是貫穿始終的護(hù)理方法[8]?，F(xiàn)將壓瘡護(hù)理中的減壓技術(shù)綜述如下。

1 減壓技術(shù)

減壓技術(shù)，指通過各種途徑和方式減輕或消除壓力的方式。包括減壓支持面的應(yīng)用、翻身、自我減壓法和骶尾部墊高懸空減壓法、減壓敷貼等。

1.1 減壓支持面減壓支持面是指普通床及床墊，各種充氣電動(dòng)床及床墊、支架，天然或合成的羊皮墊、墊子、枕頭、氣圈，充氣或充水手套、輪椅及座椅、坐墊等裝置，主要分為低技術(shù)含量的減壓支持面和高技術(shù)含量的減壓支持面[9]。前者包括標(biāo)準(zhǔn)泡沫床墊、交互式泡沫床墊/覆蓋物、凝膠床墊/覆蓋物、水墊/覆蓋物、纖維填充墊/覆蓋物和氣墊/覆蓋物;后者包括交替減壓裝置、低氣壓支持系統(tǒng)、翻身床和懸浮床等;支持面是為了壓力的重新分配、管理組織負(fù)荷和改善微循環(huán)而設(shè)計(jì)。原理是將原本集中于較小面積的身體壓力盡可能的分散在更大的面積，使局部壓力降低，通過降低或減少組織表面的壓力來預(yù)防壓瘡或促進(jìn)壓瘡的愈合。

1.1.1 自制減壓床墊臨床上常會(huì)根據(jù)患者的需求來自制減壓床墊，能取得較好的效果。鄒玉紅等[10]采用重體泡沫海綿床墊自制減壓床墊，在床墊正中挖一上直徑20 cm、下直徑15 cm的橢圓形洞，在下部足跟處根據(jù)患者的胖瘦挖2個(gè)小洞。隨機(jī)選取37例臥床患者進(jìn)行護(hù)理觀察，結(jié)果顯示，應(yīng)用自制減壓床墊減少了再次引起壓瘡發(fā)生的可能，不會(huì)因噪音大而影響患者的休息，減輕家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者的舒適度。黃海燕[11]自制水墊采用百特公司生產(chǎn)的3 000 mL生理鹽水用完后的空輸液袋，注入自來水2 000 mL，主要以頭部和骶尾部為主，將28例頸椎骨折顱骨牽引術(shù)后患者隨機(jī)分為應(yīng)用自制水墊減壓法(實(shí)驗(yàn)組)與傳統(tǒng)的皮膚護(hù)理方法(對(duì)照組)，并做1個(gè)月的臨床觀察，比較兩種方法對(duì)壓瘡發(fā)生率的影響。結(jié)果，自制水墊在頸椎骨折顱骨牽引術(shù)后患者的壓瘡預(yù)防中效果明顯，是解除皮膚壓迫、緩解組織壓力的理想護(hù)理用具，尤其是對(duì)于翻身受到限制和有困難的患者。

1.1.2 水床墊一項(xiàng)回顧性研究把水床墊用于脊髓損傷的99例患者，觀察水床墊對(duì)壓瘡發(fā)生率和住院時(shí)間的影響，發(fā)現(xiàn)水床墊能降低壓瘡的發(fā)生率，減小壓瘡面積，還縮短了住院時(shí)間[12]。何斐英等[13]對(duì)骨盆骨折患者120例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組臀部放置海綿墊，2 h抬臀抬背1次;觀察組臀部放置水墊，白天每3小時(shí)抬臀抬背1次，晚上每4小時(shí)1次。結(jié)果，觀察組受壓部位潮濕感和灼熱感明顯少于對(duì)照組，觀察組壓瘡發(fā)生率為0。此法適用于不同體型及體質(zhì)的患者，使用后感覺舒適，受壓部位較少有灼熱和潮濕感，抬臀間隔時(shí)間長(zhǎng)，患者和家屬易于接受。

1.1.3 高密度泡沫床墊Mclnnes等[14]將高密度泡沫床墊和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)泡沫床用于壓瘡的高危人群，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高密度泡沫床墊比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)泡沫床墊更能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，該結(jié)果作為2012年環(huán)太平洋地區(qū)預(yù)防壓瘡指南的A級(jí)證據(jù)。靜態(tài)空氣床墊屬于非電力驅(qū)動(dòng)氣墊床，特點(diǎn)是無噪聲，其費(fèi)用比動(dòng)態(tài)空氣床墊低。

1.1.4 交替性減壓氣墊床交替式減壓氣墊床由多個(gè)氣室組成，通過程序控制各氣室間斷性的充氣與排氣，改變身體承重部位來緩解長(zhǎng)期受壓，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，效果優(yōu)于常規(guī)氣墊床。葉磊等[15]使用Xsensor壓力地圖系統(tǒng)測(cè)量患者平臥普通病床2 h后及氣墊床2 h后身體局部受壓的壓強(qiáng)大小及嚴(yán)重受壓面積的差別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣墊床可以有效減小嚴(yán)重受壓部位的平均壓強(qiáng)峰值、全身平均壓強(qiáng)及嚴(yán)重受壓部位面積大小，但不能減少主要受壓部位。謝士芳等[16]將使用交替式減壓氣墊床的腦卒中患者246例隨機(jī)分為觀察組127例，每隔4 h翻身叩背;對(duì)照組119例，每隔2 h翻身叩背，觀察指標(biāo)為醫(yī)院獲得性肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及壓瘡發(fā)生率，結(jié)果翻身叩背可延長(zhǎng)至4 h 1次，不會(huì)增加患者發(fā)生壓瘡與肺部感染的機(jī)會(huì)，保證了患者的休息和睡眠。

1.1.5 噴氣式減壓氣墊床陳碧桃等[17]通過回顧性調(diào)查31例壓瘡發(fā)生高危人群應(yīng)用醫(yī)療用噴氣氣墊床，與29例未使用氣墊床的對(duì)照組相比，預(yù)防壓瘡有效率為93.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組62.1%。雖然醫(yī)療用噴氣氣墊床可以減輕患者的痛苦，降低護(hù)理人員工作強(qiáng)度，但是無相應(yīng)量化指標(biāo)，樣本量小，屬非隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。

1.2 翻身翻身能起到局部組織減壓作用，高危患者均應(yīng)建立翻身卡，定時(shí)翻身。傳統(tǒng)護(hù)理中翻身時(shí)間為1～2 h 1次，分別采取左、右側(cè)臥位各30°、60°和平臥位等5個(gè)姿勢(shì)，以減輕局部壓力。因注意翻身的手法，避免拖、拉、拽等。在患者的背部、臀部、足跟、兩腿間墊軟枕，來緩沖重力的壓迫[18]。具有簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。使用氣墊床后，可逐漸延長(zhǎng)患者的翻身時(shí)間。一項(xiàng)針對(duì)不同體重高危壓瘡患者使用氣墊床后翻身時(shí)間的研究指出，正常體重患者翻身時(shí)間為每4小時(shí)1次，低體重患者翻身時(shí)間為每3小時(shí)1次，而超重患者翻身時(shí)間為每3.5小時(shí)1次[19]。在臨床上，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況合理安排翻身時(shí)間。

1.3 自我減壓法自我減壓法又稱主動(dòng)減壓法，通過教會(huì)患者采取一定的方式減輕局部的壓力來預(yù)防壓瘡的發(fā)生。蔣南群等[20]對(duì)203例骨傷科患者采取局部自我減壓法，患者雙手或單手輪流墊入臀下，再徐徐握拳，使骶尾部皮膚每隔2 h就得到一次舒緩減壓的機(jī)會(huì)，間歇性地解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，在一定程度上緩解了存在或潛在的摩擦力和剪切力;自身仰臥運(yùn)動(dòng)減壓法，囑患者用頭枕部、雙肘及健側(cè)下肢支撐身體，挺胸抬臀，持續(xù)5～10 s為1組減壓動(dòng)作，10組為1次，次數(shù)和持續(xù)時(shí)間視患者年齡、體質(zhì)、病情逐漸增加，白天間隔時(shí)間為30 min～1 h減壓1次，夜晚患者臨睡前在骶尾部進(jìn)行按摩，按摩時(shí)沾少許渭良傷科油3 min/次，囑患者醒來后重復(fù)上述動(dòng)作。馮周蓮等[21]對(duì)515例骨牽引患者按時(shí)間段分成觀察組和對(duì)照組，結(jié)果顯示，仰臥運(yùn)動(dòng)減壓法配合渭良傷科油預(yù)防壓瘡的發(fā)生明顯優(yōu)于傳統(tǒng)翻身防壓瘡效果，壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

1.4 骶尾部墊高懸空減壓法護(hù)理上多采用3人軸線翻身法更換臥位來預(yù)防壓瘡發(fā)生，但需有足夠的人力。朱麗萍等[22]對(duì)23例顱骨牽引患者采用骶尾部墊高懸空減壓法，即備3個(gè)軟枕，一軟枕墊于近側(cè)臀下，該側(cè)臀部抬高2～3 cm;屈曲同側(cè)膝關(guān)節(jié)，并于膝下墊一軟枕，使膝部處于功能位，另一軟枕墊于對(duì)側(cè)小腿下，懸空足跟部，3 h更換1次，結(jié)果顯示，采用骶尾部墊高懸空減壓法不影響患者截癱平面的下降和上肢肌力的恢復(fù)，還能有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生，并能解決夜班護(hù)士單獨(dú)值班需更換患者臥位時(shí)人手不夠的問題。

1.5 減壓敷貼臨床上多采用水膠體減壓敷貼來防治壓瘡，不僅是一個(gè)屏障，可減少局部摩擦，且有一定的減壓作用。滕敬華等[23]使用瑰及乳膏聯(lián)合水膠體透明減壓貼對(duì)Ⅰ～Ⅱ期壓瘡進(jìn)行治療，取得良好的效果，提示瑰及乳膏與水膠體透明減壓貼的聯(lián)合運(yùn)用有協(xié)調(diào)作用，可活血消腫、改善組織缺血缺氧，又同時(shí)具備了濕潤(rùn)傷口愈合理論，有利于瘡面愈合，是快捷、有效的防治壓瘡的方法。熊國(guó)英[24]對(duì)60例Ⅰ～Ⅱ期壓瘡患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各30例，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用康惠爾減壓貼，對(duì)照組對(duì)Ⅰ期壓瘡采用50%乙醇按摩局部，2次/d;對(duì)Ⅱ期壓瘡用生理鹽水注射液清潔創(chuàng)面后用活力碘原液消毒創(chuàng)面周圍，紅外線照射，1次/d。結(jié)果顯示，康惠爾減壓貼能大大縮短壓瘡愈合的時(shí)間，顯著改善治療效果。康惠爾減壓貼所含水膠體有溶解纖維蛋白的作用，刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長(zhǎng)因子及白細(xì)胞介素，加快表皮生長(zhǎng)速度，改善局部組織的微循環(huán)，能保證局部組織正常代謝，加速傷口的愈合。

2 錯(cuò)誤的減壓技術(shù)

2.1 按摩傳統(tǒng)的壓瘡護(hù)理給予骨突部位按摩，國(guó)外護(hù)理界不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩[25]。有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)即反應(yīng)充血，是因?yàn)檠豕┎蛔愣?，解除壓力后一?0～40 min褪色，不會(huì)形成壓瘡，無需按摩;如持續(xù)發(fā)紅則表明軟組織損傷，此時(shí)按摩將會(huì)使骨突出處組織血量下降，導(dǎo)致醫(yī)源性組織損傷，淤血紅潤(rùn)期嚴(yán)禁按摩[36]。

2.2 氣墊圈現(xiàn)今的研究認(rèn)為，對(duì)受壓部位多使用氣墊圈不可取，因?yàn)槌錃獾臍鈮|圈雖然能使骨突部位不受壓，但可造成周圍局部的血循環(huán)受阻，不利于中心部位皮膚的血液循環(huán)，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者不宜使用[27]。

3 理想的減壓技術(shù)

現(xiàn)有的大部分減壓方案中，其技術(shù)關(guān)鍵是通過改變體位以減少特定部位受壓的時(shí)間。此方案不僅護(hù)理工作量大，增加了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，同時(shí)部分患者因疾病或治療的特殊原因也不適用傳統(tǒng)壓瘡護(hù)理方法，而交替換氣減壓技術(shù)通過交替換氣方案主動(dòng)變換受壓部位，且避免了傳統(tǒng)減壓方案的弊端。國(guó)際造口師協(xié)會(huì)制訂的壓瘡預(yù)防及治療指南中推薦，壓瘡高危患者需使用主動(dòng)防壓瘡支撐工具，不能繼續(xù)使用醫(yī)院常規(guī)的普通床墊或氣墊床;同時(shí)對(duì)于Ⅲ期或Ⅳ期及罹患多處壓瘡患者，推薦使用交替性減壓氣墊床[28]。當(dāng)然，以懸浮床為代表的減壓方案屬于更有效的減壓方案，但價(jià)格過于昂貴。因此選擇有效的減壓技術(shù)、可操作性、良好性價(jià)比是最理想的減壓方案。

4 小結(jié)

臨床護(hù)理工作者和研究人員已經(jīng)意識(shí)到減壓技術(shù)在壓瘡護(hù)理工作中的重要性，也有越來越多的減壓技術(shù)和產(chǎn)品應(yīng)用于臨床工作中，但目前關(guān)于壓瘡患者減壓技術(shù)及產(chǎn)品的研究多集中于經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，缺乏高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)性研究。在未來的研究中，期望有關(guān)于減壓技術(shù)的高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為臨床護(hù)理工作提供可靠的循證依據(jù)。

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