軀體形式障礙藥物治療的研究進(jìn)展

楊會(huì)增

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軀體形式障礙藥物治療的研究進(jìn)展

楊會(huì)增

【關(guān)鍵詞】軀體形式障礙;抗抑郁劑;心理治療

作者單位:300000天津市安定醫(yī)院

軀體形式障礙(Somatoform Disorders，SFD)是一類以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)。病程多為慢性波動(dòng)性，均有不同程度的焦慮和抑郁癥狀。目前對(duì)軀體形式障礙治療的研究主要集中于心理治療、藥物治療、心理結(jié)合藥物治療、其他治療四個(gè)方面［1］。

在臨床工作中，精神科醫(yī)生面對(duì)的患者更多的是已經(jīng)就診于多處綜合性醫(yī)院且使用過(guò)多種治療藥物。這無(wú)形中增加了對(duì)疾病的治療難度。而且軀體形式障礙患者對(duì)藥物副作用敏感程度高，對(duì)自身不適感高度關(guān)注，故而對(duì)于精神科醫(yī)生而言，如何靈活有效地使用抗焦慮抗抑郁藥物，是治療軀體形式障礙的關(guān)鍵。

1　三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)

三環(huán)類抗抑郁劑的藥物包括丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平等，在治療軀體形式障礙患者中具有代表性藥物是阿米替林。于發(fā)平等［2］關(guān)于舍曲林與阿米替林治療軀體形式障礙的對(duì)照研究結(jié)果顯示，兩藥治療軀體形式障礙療效相當(dāng)，但舍曲林的安全性較阿米替林高，依從性好。在治療效果上，阿米替林對(duì)軀體形式障礙患者療效肯定，但由于副作用大，影響患者耐受性，往往導(dǎo)致療效不佳，隨著新型抗抑郁藥物的廣泛應(yīng)用，三環(huán)類抗抑郁劑使用量逐漸減少。

2　SSRIs類抗抑郁劑(SSRIs)

SSRIs類藥物包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明。目前國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)顯示［3－8］，SSRIs類抗抑郁劑在治療軀體形式障礙療效與三環(huán)類抗抑郁劑相當(dāng)，同時(shí)起效快，副作用輕，尤其是周圍神經(jīng)系統(tǒng)類副作用出現(xiàn)幾率小，患者依從性更好。

2.1帕羅西汀劉麗輝等［3］在帕羅西汀與氯米帕明治療軀體形式障礙的臨床療效觀察中將64例軀體形式障礙患者分為2組，以帕羅西汀20～40mg/d及氯米帕明150～200mg/d進(jìn)行6周的療效比較，用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HRSD)、副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評(píng)定療效和不良反應(yīng)。治療前兩組HRSD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后第2周帕羅西汀組HRSD評(píng)分低于氯米帕明組，提示前者起效快，治療6周時(shí)，兩組HRSD評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明兩組均有效，且療效相當(dāng)。帕羅西汀組有6例發(fā)生不良反應(yīng)(18.8%)，氯米帕明組17例(56.7%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。帕羅西汀組不良反應(yīng)為頭暈、乏力、口干，多在治療初期且程度較輕。氯米帕明組為便秘、口干、頭暈、竇性心動(dòng)過(guò)速。結(jié)論:帕羅西汀不僅能快速有效地緩解患者軀體不適、疼痛及伴隨的焦慮、抑郁等癥狀，且不良反應(yīng)少，依從性好。與劉臣等［4］帕羅西汀對(duì)軀體形式障礙的療效觀察中的結(jié)論一致。

2.2氟西汀劉紅霞［5］在氟西汀與阿米替林治療軀體形式障礙的對(duì)照研究中采用隨機(jī)分組的方法將63例軀體形式障礙患者分為氟西汀組33例，阿米替林組30例對(duì)照治療，采用HRSD和TESS評(píng)定兩組的療效及不良反應(yīng)。結(jié)果:氟西汀治療軀體形式障礙有效率為78.79%，與阿米替林有效率80%療效相當(dāng)。但阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)神經(jīng)受體的專一性差，影響到多種神經(jīng)遞質(zhì)的活性而導(dǎo)致明顯的副反應(yīng)。尤其是抗膽堿能和心血管副反應(yīng)較突出。結(jié)論:氟西汀治療軀體形式障礙安全、有效，較阿米替林的依從性更好。

2.3西酞普蘭馬曉光［6］通過(guò)80例軀體形式障礙患者分別口服西酞普蘭和阿米替林治療療效及不良反應(yīng)的6周觀察，結(jié)果顯示:西酞普蘭治療軀體形式障礙的療效好，顯效率與阿米替林組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但西酞普蘭組不良反應(yīng)發(fā)生率低于阿米替林組，且程度較輕微，安全性高，依從性好。

2.4氟伏沙明燕殿學(xué)等［7］對(duì)179例軀體形式障礙患者口服氟伏沙明及阿米替林進(jìn)行對(duì)照研究，于治療前及治療1周、2周、4周、6周末采用HRSD、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)評(píng)定臨床療效，采用TESS評(píng)定不良反應(yīng)。結(jié)果兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組植物神經(jīng)、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)發(fā)生率及TESS評(píng)分均低于對(duì)照組。結(jié)論:氟伏沙明治療軀體形式障礙總體療效顯著，較阿米替林起效快、安全性高，依從性好。

2.5舍曲林舍曲林有較優(yōu)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，半衰期適中，少或無(wú)活性代謝物，其清除不受年齡影響，對(duì)P450酶系干擾少和線性藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，安全性及耐受性高［8］。趙亮等［9］收集60例軀體形式障礙患者，接受可變劑量的舍曲林治療8周。治療后癥狀自評(píng)量表(Self－reporting Inventory，SCL－90)軀體化因子評(píng)分和臨床總體印象量表－病情嚴(yán)重程度量表(Clinical Global Impression－Severity of Illness，CGI－SI)評(píng)分較治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡和體質(zhì)量增加等，程度較輕。認(rèn)為舍曲林治療軀體形式障礙的療效肯定，不良反應(yīng)少，安全性依從性好。

通過(guò)上述幾篇文獻(xiàn)的比較可以看出，SSRIs類藥物雖然在療效上不一定強(qiáng)于三環(huán)類抗抑郁劑，但是從治療依從性方面考慮，對(duì)于治療軀體形式障礙的患者更值得推薦。

3　5－HT和NE再攝取抑制劑(SNRI)

張杰［10］將26例軀體形式障礙患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各13例，兩組均給予支持性心理治療，研究組在此基礎(chǔ)上口服文拉法辛膠囊治療，對(duì)照組口服帕羅西汀治療，觀察8周，于治療前及治療1周、2周、4周、8周末采用HAMA、HRSD評(píng)定臨床療效，采用TESS表評(píng)定不良反應(yīng)。結(jié)果:治療8周末，研究組與對(duì)照組抗焦慮顯效率分別為86.7%、70.0%，抗抑郁顯效率分別為90.0%、82.0%; HAMA、HRSD評(píng)分，兩組治療1周末起均較治療前低(P＜0.01)，并隨治療時(shí)間的延續(xù)呈持續(xù)性下降。兩組同期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組不良反應(yīng)均輕微(P＞0.05)。結(jié)論文拉法辛與帕羅西汀治療軀體形式障礙療效肯定，不良反應(yīng)輕微，安全性高，依從性好。張雄華［11］在對(duì)120例軀體形式疼痛患者分別使用文拉法辛和舍曲林治療，也證實(shí)了文拉法辛安全、有效。

4　NE和特異性5?。璈T抗抑郁藥(NaSSA)

韓學(xué)青等［12］將82例軀體形式障礙患者分為米氮平組和氟西汀組各41例，進(jìn)行開(kāi)放式臨床對(duì)照研究，療程均為6周，采用HRSD和SCL－90評(píng)定療效，采用TESS評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。結(jié)果:米氮平組臨床總有效率為88%，氟西汀組為80%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1周時(shí)，SCL－90評(píng)分顯示，在軀體化、焦慮及總分項(xiàng)中，米氮平組得分較治療前下降明顯于氟西汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。第6周時(shí)，在軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、恐怖及總分項(xiàng)中，米氮平組的得分較治療前下降明顯于氟西汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。米氮平組未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng);氟西汀組出現(xiàn)4例藥物不良反應(yīng)。結(jié)論:米氮平治療軀體形式障礙較氟西汀起效快，藥物不良反應(yīng)小。姜建華等［13］對(duì)軀體形式障礙患者使用米氮平療效觀察同樣驗(yàn)證了米氮平的有效性，尤其對(duì)于軀體形式障礙自主神經(jīng)紊亂的患者療效極佳。

5　新型抗抑郁劑

賀津等［14］將134例軀體形式障礙患者隨機(jī)分為研究組(度洛西汀系統(tǒng)治療)和對(duì)照組(氟西汀系統(tǒng)治療)，共治療8周。在基線及治療后第l、2、4、8周末采用HRSD、HAMA、社會(huì)功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)及TESS評(píng)定療效及不良反應(yīng)。得出結(jié)論:度洛西汀可有效、快速地改善軀體形式障礙患者的抑郁、焦慮癥狀及社會(huì)功能，效果優(yōu)于氟西汀。這一結(jié)論與李新峰等［15］研究結(jié)論一致。另外，張躍乾等［16］進(jìn)行的度洛西汀治療軀體化障礙和持續(xù)性軀體形式疼痛障礙對(duì)照研究，結(jié)果表明度洛西汀對(duì)不伴有抑郁癥狀的軀體形式障礙患者有顯著的療效，但起效時(shí)間，尤其是對(duì)疼痛障礙改善時(shí)間為4～8周，慢于抗抑郁作用時(shí)間2～4周和抑郁癥狀伴軀體疼痛的起效時(shí)間;支持度洛西汀有明顯的直接的鎮(zhèn)痛作用，且不依賴于其抗抑郁作用。陳琳等［17］選擇30例軀體形式障礙患者作為研究組，與研究組匹配性別、年齡的30名健康人作為對(duì)照組，予度洛西汀治療8周。兩組分別在治療前以及治療8周后予情緒圖片刺激的點(diǎn)探測(cè)任務(wù)檢測(cè)，比較治療前以及8周后反應(yīng)時(shí)以及注意偏向分差別。得出結(jié)論:軀體形式障礙患者對(duì)負(fù)性面孔圖片信息表現(xiàn)出認(rèn)知偏倚，度洛西汀具有改善認(rèn)知偏倚的作用。

艾司西酞普蘭是一種對(duì)5－HT轉(zhuǎn)運(yùn)體高選擇性的新型抗抑郁劑，它的有效成分S－西酞普蘭在與5－HT轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合同時(shí)能有效抑制突觸間隙5－HT再吸收，從而達(dá)到突觸間隙5－HT高濃度，高效率的抗抑郁效果。王輝等［18］通過(guò)以艾司西酞普蘭與氟西汀治療軀體形式障礙的療效與安全性對(duì)照研究結(jié)果表明，該藥物具有對(duì)軀體形式障礙臨床療效顯著、安全性高、起效迅速的特點(diǎn)。同時(shí)艾司西酞普蘭則對(duì)認(rèn)知功能具有一定的改善作用［19］。謝國(guó)軍等［20］通過(guò)艾司西酞普蘭合并身心語(yǔ)法程序(NLP)治療對(duì)軀體形式障礙患者認(rèn)知功能的影響表明艾司西酞普蘭單藥治療及艾司西酞普蘭合并NLP治療對(duì)軀體形式障礙患者的認(rèn)知功能均有改善作用。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外研究顯示，軀體形式障礙尚缺乏特異性治療方法，其病因是多因素的。SFD患者的認(rèn)知缺損范圍較廣，涉及注意、記憶、執(zhí)行、情緒感知、感覺(jué)感知等多方面，且具有對(duì)自身疾病的錯(cuò)誤歸因模式。因此，心理治療運(yùn)用于軀體形式障礙對(duì)改善患者認(rèn)知功能會(huì)產(chǎn)生良好影響。軀體形式障礙患者常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，這些癥狀與軀體不適癥狀相互作用，形成惡性循環(huán)，因此需要盡早使用抗焦慮、抗抑郁藥。軀體形式障礙患者對(duì)藥物副反應(yīng)很敏感，他們高度關(guān)注著自身的不適感受。因此，用藥需慎重，宜選用起效迅速、副作用小、依從性好的藥物，并且從小劑量開(kāi)始、緩慢增至治療劑量，以提高患者耐受性。通過(guò)對(duì)上述各類抗抑郁藥物相關(guān)研究的介紹可以看出，新型抗抑郁藥有起效迅速、副作用輕、依從性好等特點(diǎn)，更容易被廣大軀體形式障礙的患者接受。但是新型抗抑郁藥物也存在著價(jià)格昂貴，對(duì)心血管系統(tǒng)及性功能的不良影響，與傳統(tǒng)抗抑郁藥物相比各有利弊。臨床醫(yī)生應(yīng)該針對(duì)病人的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。比如針對(duì)軀體合并癥多的患者，涉及到合并用藥安全性問(wèn)題，應(yīng)優(yōu)先考慮西酞普蘭或者艾司西酞普蘭。針對(duì)軀體形式障礙中以疼痛為主的患者要考慮使用度洛西汀治療，軀體形式自主神經(jīng)紊亂的患者宜使用米氮平等。

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(收稿日期:2014－09－15)

中圖分類號(hào):R749.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.01.034