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有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折的療效觀察

倪春林, 李千千, 施建東, 王志榮, 肖龍

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院, 江蘇 張家港, 215600)

關(guān)鍵詞:有限內(nèi)固定; 外固定支架; Pilon骨折; 治療

Pilon骨折是指波及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重的軟組織挫傷，在脛骨和踝關(guān)節(jié)骨折中占4%～10%[1]。現(xiàn)將本院收治的28例采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療的Pilon骨折患者的療效報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年7月—2013年5月本院收治的Pilon骨折患者28例，男24例，女4例，年齡18～55歲，平均29.3歲。致傷原因：高處墜落傷20例，交通傷7例，重物砸傷1例；其中閉合性骨折24例，開放型骨折4例；骨折按Ruedi-Allgower分型[2]，其中Ⅱ型21例，Ⅲ型7例。所有骨折均合并腓骨下段骨折。

1.2　手術(shù)方法

患者取仰臥位，硬膜外麻醉起效后常規(guī)刷洗、消毒鋪巾、上止血帶。對于開放性骨折均先行清創(chuàng)術(shù)，大量沖洗，徹底清除污染物，清創(chuàng)術(shù)后一般條件允許另取新切口進(jìn)入。閉合骨折患者選擇脛骨前外側(cè)切入，以骨折端為中心，切口長度一般為4～5 cm，清理血腫及嵌入骨折端的軟組織，充分暴露骨折處，將粉碎的遠(yuǎn)端骨折端直視下復(fù)位，行克氏針臨時固定，將遠(yuǎn)近端骨折直視下復(fù)位，透視滿意后自內(nèi)踝尖、外踝前方向脛骨側(cè)置入直徑2.5 mm克氏針3枚，自腓骨尖向腓骨近端置入直徑2.5 mm克氏針1枚，直視及透視見骨折復(fù)位滿意，遂在脛骨近端及跟骨、距骨分別置入外固定針，按常規(guī)組裝外固定架重新連接干骺端和骨干，直視及透視見骨折復(fù)位滿意[3]。

1.3　評估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后按照Mazur踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)[4]進(jìn)行評估：優(yōu)為>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動正常；良為87～92 分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；可為65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差為<65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2結(jié)果

病例隨訪10～24個月，平均17.8個月。優(yōu)17例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率為85.7%，出現(xiàn)術(shù)后切口感染患者1例，所有患者未出現(xiàn)骨不連，骨折全部愈合。

3討論

Pilon骨折按Ruedi-Allgowe分型可分為：Ⅰ型：僅累及關(guān)節(jié)面的骨折，骨折線有分離但無移位；Ⅱ型：僅累及關(guān)節(jié)面的骨折，骨折線分離且有移位，輕度粉碎；Ⅲ型：骨折累及干骺端端和關(guān)節(jié)面，且為粉碎性骨折。本次病例中涉及Ⅱ、Ⅲ型骨折，均存在軟組織損傷，其中特別是Ⅲ型Pilon骨折，為高能量損傷，可能導(dǎo)致的局部皮膚壞死、傷口感染以及骨髓炎等并發(fā)癥的可能性明顯增加[5]。因為骨折軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，局部血液循環(huán)被破壞，容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，急診手術(shù)可能會增加感染的發(fā)生率，且有研究[6-7]表明急診手術(shù)不能提高療效，所以除非是開放性骨折可采取清創(chuàng)后急診手術(shù)，其余可予跟骨牽引、脫水消腫等治療[8]，待腫脹消退及皮膚組織好轉(zhuǎn)之后行手術(shù)治療。

一般手術(shù)后常規(guī)囑患者臥床抬高患肢，行脫水消腫及預(yù)防感染治療，2周左右放松外固定架，并對患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動進(jìn)行指導(dǎo)，囑其進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈鍛煉，堅持對患肢肌肉鍛煉的保持。手術(shù)后6～8周，相關(guān)檢查示骨折愈合良好可行踝關(guān)節(jié)部分負(fù)重鍛煉；術(shù)后12～14周待骨折愈合后可拆除外固定支架[9]。整個治療過程中可予中藥口服及外用輔助治療。中藥治療遵守三期辨證：①骨折早期氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)受阻，不痛則通，遂以行氣活血，化瘀止痛為主，方選復(fù)元活血湯加減; ②骨折中期：此時腫脹疼痛尚存，骨折漸愈但未完全連接，需繼續(xù)行氣活血，同時接骨續(xù)筋為主，方可用桃紅四物湯加減; ③骨折后期：此時骨痂形成，骨折初步愈合，宜養(yǎng)氣血，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)肝腎為主，方選六味地黃湯加減等，同時也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)益脾胃。傳統(tǒng)中藥制劑對于多數(shù)患者的恢復(fù)有明顯的輔助效果，特別是年齡偏大的患者。

維持骨折端機(jī)械穩(wěn)定性，保護(hù)骨折局部軟組織血運(yùn)，保留骨、骨膜組織，是目前較為合理的骨折治療方法，即為生物學(xué)固定的要求[10]，符合“BO”原則。本次研究的病例均采取小切口切開，以有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架同時固定骨折，最大程度地保護(hù)軟組織及骨膜，保證骨折部位血供，同時利用微創(chuàng)操作減少手術(shù)區(qū)損傷，從而使局部充血減少，腫脹減輕，利于骨折愈合?？偟膩碚f，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架手術(shù)操作方式簡單，同時安全系數(shù)高，其對骨與軟組織的創(chuàng)傷小，骨折區(qū)域血液循環(huán)的破壞較小，利于創(chuàng)面與骨折端的愈合[11-12]。外固定架固定后可對骨折區(qū)肌鍵韌帶及軟組織起到一定的牽拉作用，從而促使骨塊回復(fù)原位，同時關(guān)節(jié)間隙在韌帶組織牽拉后得到有效維持，減少關(guān)節(jié)黏連發(fā)生，利于后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]陳業(yè)平, 宋世鋒. Pilon骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(4): 321.

[2]顧立強(qiáng). Pilon骨折的分類與功能評價[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004(8): 894.

[3]陳明初. 外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折[J].臨床骨科雜志, 2013, 16(1): 1008.

[4]劉欣, 王磊, 陳先, 等. 早期介入康復(fù)治療對Pilon骨折手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2014(3): 269.

[5]劉宗超, 華強(qiáng), 王振龍, 等. 開放性Pilon骨折2種治療方法的療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014(1): 88.

[5]孫輝, 臧學(xué)慧, 高立華, 等. 可吸收人工骨粉修復(fù)跟骨粉碎性骨折[J].中國組織工程研究, 2014, 18(39): 6375.

[6]S V. Ilizarov treatment of complex tibial pilon fractures[J].International Orthopaedics, 2006, 30(2): 113.

[7]沈楚龍, 吳征杰, 馬洪.微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中醫(yī)辨證施治治療復(fù)雜Pilon骨折[J].中國矯形外科雜志, 2008, 16(4): 265.

[8]Marsland D, Mears S C. A review of periprosthetic femoral fractures associated with total hip arthroplasty[J]. Geriatric orthopaedic surgery & rehabilitation, 2012, 3(3): 107.

[9]Cole P A, Shafiq B.The Diagnosis and Management of Musculoskeletal Trauma[J]. Manual of Orthopaedics, 2012: 4.

[10]張玉宏, 張翠紅, 郝祿軍, 等.有限內(nèi)固定加支架外固定治療32例開放性Pilon骨折體會[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2012, 6(11): 66.

[11]劉建, 劉俊賓, 王文珠, 等. 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折臨床觀察[J]. 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 37(5): 328.

[12]王佳斌, 艾江平, 占紫龍. 兩種不同術(shù)式治療Pilon骨折的療效比較分析[J].海南醫(yī)學(xué), 2012(8): 35.

收稿日期:2015-07-20

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-105-02

DOI:10.7619/jcmp.201524039