王麗，武文，葉明亮

臨床醫(yī)學(xué)

輸注非相容性血漿制品致溶血反應(yīng)1例原因分析

王麗，武文，葉明亮＊

輸注；非相容性；血漿制品；溶血反應(yīng)

現(xiàn)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》［1］（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］第146號）附件一“成分輸血指南”中，對血漿制品（包括冷沉淀凝血因子）的輸注要求是：與受血者ABO血型相同或相容。理論上，非相容性血漿制品中的抗體可能會(huì)引起受血者紅細(xì)胞發(fā)生溶血反應(yīng)，抗體滴度越高，溶血反應(yīng)越嚴(yán)重。實(shí)際上，低效價(jià)抗體也能引起溶血性輸血反應(yīng)［2］?，F(xiàn)結(jié)合筆者工作中遇到的1例輸注非相容性血漿制品引起輕微溶血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查與分析，并將相關(guān)思考與啟示報(bào)告如下。

1　病例簡介

1.1一般資料患者，女，64歲。以“開放性創(chuàng)傷性重型顱腦損傷”急診轉(zhuǎn)入某院神經(jīng)外科。既往有高血壓史10余年，平時(shí)服用利舍平、丹參片，血壓控制不詳。3年前因眼部息肉行手術(shù)治療。否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“傷寒、結(jié)核、肝炎”及其他傳染病病史，否認(rèn)輸血及獻(xiàn)血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)其他重大外傷史。無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無飲酒史，無吸煙史。

1.2入院查體急查血型：B型RhD陽性。體溫36℃，脈搏102次/min，呼吸30次/min，血壓90/40 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。意識不清，昏迷狀態(tài)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，推入病房，被動(dòng)體位，查體不合作，不能言語。無黃染、無皮疹、無蜘蛛痣。皮膚有彈性，未見明顯水腫。全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頭顱外觀可見多處軟組織擦傷，無畸形，眼瞼無浮腫，無下垂及閉合不全，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，角膜無異常，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約為6mm，對光反射消失，左側(cè)直徑約為2mm，對光反射存在，視力不配合。耳郭正常，雙耳可見血性液流出。鼻部外形正常無畸形，無鼻翼翕動(dòng)，雙側(cè)鼻腔通暢，可見血性液流出。氣管插管。胸廓對稱無畸形，肋間隙變寬。右肺叩診呈鼓音，右側(cè)呼吸音弱，未聞及干啰音、濕羅音。心界正常。腹部平坦，腹肌不緊張，無壓痛及反跳痛。腸鳴音正常。

1.3輔助檢查急查（干化學(xué)法）：血糖13.00mmol/L、鉀2.40mmol/L、鈉137.0mmol/L；血紅蛋白96 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.03×1012/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.71×109/L、血小板計(jì)數(shù)192×109/ L。凝血酶原時(shí)間23.9 s、纖維蛋白原1.04 g/L、凝血酶時(shí)間21.0 s、D-二聚體未測出、PT活動(dòng)度31.3%、活化部分凝血活酶時(shí)間36.2 s。尿液檢查：潛血4+、紅細(xì)胞33.6個(gè)/HPF、大紅細(xì)胞144.5個(gè)/μL、小紅細(xì)胞22.7個(gè)/μL、溶解紅細(xì)胞19.4個(gè)/μL。

2　輸注非相容性血漿制品過程及其處置治療

2.1輸注非相容性血漿制品過程輸血科對該急診患者血型鑒定報(bào)告為“B型RhD陽性”。接連3 d，依據(jù)《臨床輸血申請審批單》，輸血科共3次發(fā)放“B型RhD陽性”病毒滅活冰凍血漿200m l、冷沉淀凝血因子20 U、病毒滅活冰凍血漿200ml。第四天，因患者血紅蛋白降至54 g/L，臨床申請“B型RhD陽性”去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2 U及病毒滅活冰凍血漿400m l，輸血科在采用聚凝胺法交叉配血試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)受血者與獻(xiàn)血者血型不匹配，最終確定患者血型應(yīng)為“A型RhD陽性”。至此，患者連續(xù)3 d輸入非相容性血漿制品共約700m l。

2.2發(fā)現(xiàn)輸注非相容性血漿制品后的處置查明發(fā)生輸注非相容性血漿制品原因后，醫(yī)院參照“溶血性輸血反應(yīng)與細(xì)菌性輸血反應(yīng)處置流程”［3］，履行匯報(bào)與告知義務(wù)，并及時(shí)組織相關(guān)科室專家會(huì)診。結(jié)果認(rèn)為，先后3次輸注非相容性血漿和冷沉淀凝血因子，確實(shí)引起輕微溶血反應(yīng)，但溶血情況并不嚴(yán)重，未呈急性溶血反應(yīng)。因?yàn)檠迥懠t素值未發(fā)生明顯變化（輸注前，報(bào)告單顯示，總膽紅素值（TBIL）10.4μmol/L、直接膽紅素（DBIL）2.5μmol/L、間接膽紅素（IBIL）7.9μmol/L；輸注后，報(bào)告單顯示，TBIL為16.6μmol/L、DBIL為3.9μmol/ L、IBIL為12.7μmol/L）。雖然3項(xiàng)膽紅素測定值都顯示升高，但仍都在正常值范圍內(nèi)，尚無必要進(jìn)行血漿置換。患者血紅蛋白下降應(yīng)該跟右側(cè)行胸腔閉式引流術(shù)后活動(dòng)出血（3 d引流量超過700ml）及顱腦出血等多種影響因素有關(guān)。建議：暫不輸注同型血制品，密切觀察患者病情變化，降低顱內(nèi)壓，輸液維持水電解質(zhì)平衡，及時(shí)復(fù)查血和尿常規(guī)、肝功、生化、凝血等。

3　討論

對此次輸注非相容性血漿制品引起溶血反應(yīng)的調(diào)查與深入分析，有下面幾點(diǎn)啟示。

3.1非相容性血漿制品的輸注確可引起溶血反應(yīng)通過對輸注非相容性血漿前后的膽紅素變化分析，應(yīng)該說，輸注非相容性血漿后，患者確實(shí)發(fā)生了輕微溶血反應(yīng)，因?yàn)?項(xiàng)膽紅素指標(biāo)值均有所升高，溶血反應(yīng)之所以表現(xiàn)輕微主要由于輸注的非相容性血漿制品被體內(nèi)循環(huán)血量稀釋、使其抗體濃度得到較大程度的稀釋。從患者3 d引流量超過700m l看，右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后的活動(dòng)性出血及顱腦出血是造成患者血紅蛋白值下降的主要原因，當(dāng)然輕微的溶血反應(yīng)也起了一定作用。

3.2有幾種情形均可能造成輸注非相容性血漿制品的發(fā)生

該例輸注非相容性血漿制品的根源是血型鑒定失誤，后續(xù)對該患者發(fā)放血漿制品時(shí)未進(jìn)行血型復(fù)核或次側(cè)配血試驗(yàn)則為輸注非相容性血漿制品過程搭建了完整鏈條。另外，由于在血漿制品發(fā)放時(shí)未進(jìn)行交叉配血復(fù)核，《臨床輸血申請審批單》上血型的錯(cuò)填、誤填，也存在造成輸注非相容性血漿制品的可能性，因此，有研究指出利用兩次血型配型，可減少ABO不相容輸血風(fēng)險(xiǎn)［5］。

3.3輸注血漿制品時(shí)應(yīng)增加相容性檢測要求現(xiàn)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］第146號）附件一“成分輸血指南”中，對血漿制品的輸注要求是：與受血者ABO血型相同或相容，而濃縮紅細(xì)胞及紅細(xì)胞懸液等則要求進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。規(guī)范中描述濃縮紅細(xì)胞具有的特點(diǎn)是：每袋含200m l全血中的全部紅細(xì)胞，總量約110～120m l，紅細(xì)胞壓積0.7～0.8，含血漿30ml及抗凝劑8～10m l，運(yùn)氧能力和體內(nèi)存活率等同一袋全血。正是遵循這一原則，目前輸血科在發(fā)放血漿制品時(shí)無須進(jìn)行交叉配血，而對紅細(xì)胞制品則需進(jìn)行交叉配血。然而，深入對比就會(huì)發(fā)現(xiàn)其中存有明顯矛盾之處：僅含30m l血漿的濃縮紅細(xì)胞需進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，而整袋的100～200m l血漿輸注無須進(jìn)行次側(cè)配血試驗(yàn)。很顯然，2000年國家衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》在混有血漿的紅細(xì)胞制品和單純血漿制品中對血漿的輸注要求呈現(xiàn)明顯的不一致性。即使是同型血漿輸注，當(dāng)獻(xiàn)血者血漿中含有高滴度不規(guī)則抗體時(shí)，也可能引起受血者紅細(xì)胞發(fā)生溶血反應(yīng)。因此，嚴(yán)格來說，輸注血漿制品時(shí)應(yīng)該進(jìn)行次側(cè)配血試驗(yàn)，臨床實(shí)踐中也有過探索［5］，有關(guān)部門在進(jìn)行規(guī)范再版修訂時(shí)需要將此要求的一致性充分加以考慮。

事實(shí)上，臨床輸血規(guī)范流程協(xié)作組也曾有過“輸血相容性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)檢測流程”推薦方案［6］，建議采用組合檢測辦法，以增加血漿輸注安全性，然而，行業(yè)推薦方案畢竟不是國家的法定規(guī)范，難以強(qiáng)制性執(zhí)行。為杜絕輸注非相容性血漿制品事件再次發(fā)生，輸血科已對血液發(fā)放規(guī)程進(jìn)行修訂，要求臨床申請血漿制品的也同時(shí)送檢交叉配血標(biāo)本，以進(jìn)行血型復(fù)核，依然按照同型輸注的原則發(fā)放血漿制品。

［1］衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］第146號，臨床輸血技術(shù)規(guī)范［Z］.

［2］王志紅，呂運(yùn)來，馬紅麗.低效價(jià)抗體在溶血性輸血反應(yīng)中的檢查分析［J］.臨床血液學(xué)雜志，2001（3）：382-383.

［3］臨床輸血規(guī)范流程協(xié)作組.溶血性輸血反應(yīng)與細(xì)菌性輸血反應(yīng)處置流程［J］.中國輸血雜志，2012，25（9）：824-825.

［4］朱培元，董鳳霞，欒建鳳，等.利用兩次血型制減少ABO不相容輸血風(fēng)險(xiǎn)的研究［J］.中國輸血雜志，2009，22（12）：993-996.

［5］張朝云，俞麗丹，吳華平.血漿輸注前常規(guī)次側(cè)配血以提高輸血安全的實(shí)踐［J］.中國輸血雜志，2001，14（3）：245-246.

［6］臨床輸血規(guī)范流程協(xié)作組.輸血相容性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)檢測流程［J］.中國輸血雜志，2012，25（9）：815-817.

［2015-05-15收稿，2015-06-14修回］

［本文編輯：董冰媛］

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250031濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院輸血科（王麗，武文，葉明亮）

葉明亮，Email：ym l90yy@sina.com