陜西省咸陽市中心醫(yī)院心血管介入科(咸陽712000)

樊維娜　王建新　馬　華　楊　林△

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經(jīng)橈動脈穿刺代替經(jīng)股動脈穿刺行外周血管介入診療376例觀察

陜西省咸陽市中心醫(yī)院心血管介入科(咸陽712000)

樊維娜王建新馬華楊林△

目的：探討經(jīng)橈動脈穿刺代替經(jīng)股動脈穿刺行外周血管介入診療的的可行性。方法：將752例外周血管疾病患者隨機(jī)分為橈動脈組和股動脈組，觀察其治療效果及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：股動脈組與橈動脈組的穿刺成功率(100%與95.5%，P>0.05)、股動脈組穿刺時間為2.18±1.35 min，小于橈動脈組(5.36±1.71min，P<0.05)，但股動脈組術(shù)后臥床時間(18.70±3.81 h)大于橈動脈組(0.5±1.17 h，P<0.01)。兩組住院時間(8.2±3.6 d與7.9±3.8 d)無顯著性差異(P>0.05)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果顯示：股動脈組穿刺口淤血發(fā)生率(20.5%)、血腫(包括假性動脈瘤)發(fā)生率為12.0%，高于橈動脈組穿刺口淤血發(fā)生率(7.5%)、血腫發(fā)生率(2.0%)，而橈動脈組血管痙攣發(fā)生率(14.3%)高于股動脈組(3.6%)。結(jié)論：經(jīng)橈動脈穿刺安全可靠，效果確切，術(shù)后并發(fā)癥較少，特別適合老年患者，可做為外周血管病介入診療的首選途徑。

近年來，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈穿刺治療冠心病方面的有諸多優(yōu)點(diǎn)[1，2]，但在非冠心病類疾病的介入診療方面應(yīng)用經(jīng)橈動脈穿刺途徑的報(bào)道則相對較少。本研究通過兩組病例比較分析了經(jīng)橈動脈穿刺和經(jīng)股動脈穿刺途徑在非冠心病類疾病介入診療的療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1臨床資料所有患者均來自我院住院患者，752例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)橈動脈穿刺組(橈動脈組)和經(jīng)股動脈穿刺治療組(股動脈組)，其中橈動脈組356例(男216例，女140例)，年齡52～82歲，平均67.6歲；行各種腫瘤介入診療89例，主動脈造影104例，腦血管介入診療2例，大咯血13例，腎動脈介入診療10例，腹部臟器外科手術(shù)后吻合口出血介入診療2例，腸系膜上動脈介入診療2例，肝血管瘤介入診療15例，脾功能亢進(jìn)介入診療73例，髂動脈介入診療14例，子宮動脈介入診療14例，下肢動脈介入診療18例。股動脈組356例(男225例，女131例)，年齡56～78歲，平均65.1歲。行各種腫瘤介入治療120例，主動脈造影124例，腦血管造影16例，大咯血18例，腎動脈介入診療4例，肝血管瘤介入診療10例，脾功能亢進(jìn)介入診療13例，髂動脈介入診療16例，子宮動脈介入診療24例，下肢動脈介入診療11例。兩組患者在性別、年齡、病情程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2手術(shù)方法

2.1經(jīng)橈動脈穿刺：①Allen試驗(yàn)：術(shù)者用雙手同時壓迫患者的橈側(cè)和尺側(cè)動脈部位，讓患者反復(fù)握拳和放松10～30 s，然后放開尺動脈，觀察血液循環(huán)恢復(fù)情況，如果手部血液循環(huán)在10 s內(nèi)恢復(fù)正常，則Allen試驗(yàn)陽性，適合橈動脈穿刺。②橈動脈穿刺：右上肢伸直稍外展，常規(guī)消毒鋪巾，于捫及橈動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)，局部1%利多卡因麻醉后，用橈動脈穿刺成功后，經(jīng)穿刺針鞘注射造影劑常規(guī)橈動脈及肱動脈造影，無異常者，依次送入橈動脈導(dǎo)絲、6 F橈動脈鞘管，常規(guī)鞘內(nèi)注射硝酸甘油200μg+肝素3 000 U的混合液，以防動脈痙攣。穿刺不成功者，或造影顯示橈動脈、肱動脈嚴(yán)重畸形者，首先改穿刺對側(cè)橈動脈、或同側(cè)肱動脈穿刺，仍不成功者，再改為股動脈穿刺。再根據(jù)患者病變部位、身高、進(jìn)一步選擇介入導(dǎo)管，病變部位處于胸主動脈以上者，可用普通5F導(dǎo)管；病變部位處于胸主動脈以下者，要選擇長125cm的長導(dǎo)管。

2.2經(jīng)股動脈穿刺：患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部1%利多卡因麻醉后，以Seldinger穿刺股動脈，穿刺成功置入6F血管鞘，根據(jù)患者病變部位選用相關(guān)的導(dǎo)管進(jìn)行診療。

2.3術(shù)后拔管及止血：橈動脈組手術(shù)結(jié)束后小心拔除動脈鞘，局部壓迫15 min，穿刺點(diǎn)處用無菌敷料加壓包扎，6～12 h后拆除?；颊咝g(shù)后即可下床活動。股動脈組手術(shù)結(jié)束后拔除動脈鞘管，拔鞘后徒手加壓15min，穿刺處用無菌敷料加壓包扎，12 h后拆除?；颊咝g(shù)后平臥位、術(shù)肢制動24 h。

3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者穿刺成功率，穿刺時間，術(shù)后臥床時間，住院時間，并記錄兩組患者穿刺口血腫(假性動脈瘤)、淤血、血管痙攣發(fā)生情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組資料以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著差異，P<0.01為有非常顯著差異。

結(jié)　果

1兩組患者穿刺技術(shù)及治療情況比較 股動脈組所有患者均完成股動脈穿刺，并完成外周血管介入診療，成功率100%，而橈動脈組穿刺過程中由于血管痙攣，5例患者在應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物后仍無法成功穿刺；其中3例改穿刺對側(cè)橈動脈或同側(cè)肱動脈，完成介入診療；2例改穿刺股動脈后，完成介入診療，橈動脈穿刺并完成外周血管介入診療，穿刺成功率為95.5%，兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。穿刺過程中，兩組患者均發(fā)生程度不同的血管痙攣，橈動脈組16例(14.3%)，股動脈組4例(3.6%)，橈動脈組顯著高于股動脈組患者(P<0.05)。

橈動脈組穿刺時間為5.36±1.71min，稍長于股動脈組穿刺時間(2.18±1.35 min)，兩組相比有顯著性差異(P<0.05)。

2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較橈動脈組患者術(shù)后臥床時間為0.5±1.17 h，而股動脈組患者為18.70±3.81 h，兩組具有非常顯著性差異(P<0.01)，而兩組患者的總住院時間則無顯著性差異(P>0.05)，分別為7.9±3.8 d和8.2±3.6 d。術(shù)后發(fā)現(xiàn)股動脈組患者穿刺口血腫(包括假性動脈瘤)(12.0%)發(fā)生率高于橈動脈組(2.0%)，兩組具有顯著性差異(P<0.05)；且其穿刺口皮下淤血(20.5%)發(fā)生率也高于橈動脈組(7.5%)，也具有顯著性差異(P<0.05)。

討　論

血管內(nèi)介入及相應(yīng)的支架治療是血管疾病及心血管內(nèi)科疾病診治的有效手段，近年來，隨著血管內(nèi)材料科學(xué)的進(jìn)步和國產(chǎn)支架材料的研究，血管介入發(fā)展越來越迅速，血管內(nèi)介入診療正成為血管疾病最常用的治療方法。目前，血管疾病的介入診療和心臟介入診療主要經(jīng)過股動脈穿刺途徑完成，該途徑具有穿刺容易，操作方便、手術(shù)成功概率高等優(yōu)點(diǎn)，但經(jīng)股動脈途徑具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，因此，有人提出了經(jīng)橈動脈途徑穿刺診療的概念，橈動脈位置表淺，易于定位，且手掌的血供豐富，不易發(fā)生缺血，穿刺并發(fā)癥這個相對較少[3]。逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，尤其是心臟的介入診療更是作為常規(guī)穿刺途徑，對外周血管的介入診療也在逐漸開展，本研究通過兩組患者比較了經(jīng)橈動脈途徑穿刺治療與經(jīng)股動脈穿刺診療外周血管疾病的療效和相關(guān)臨床系數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈穿刺行外周血管介入診療，可取得與經(jīng)股動脈途徑相似的臨床效果，且其并發(fā)癥相對較少，適于臨床開展。經(jīng)橈動脈穿刺行介入診療的優(yōu)點(diǎn)已在臨床研究中得到證實(shí)[4，5]。

本研究證實(shí)在不同的外周血管介入診療中，包括晚期腫瘤的灌注+栓塞治療，腦血管、主動脈、支氣管動脈、腸系膜動脈、腎動脈、子宮動脈、下肢動脈等介入診療操作中，經(jīng)橈動脈途徑均可取得與經(jīng)股動脈途徑相仿的臨床效果。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)兩組的技術(shù)成功率無明顯的差異，說明無論經(jīng)橈動脈穿刺還是經(jīng)股動脈穿刺，均可由血管外科醫(yī)師和血管介入醫(yī)師順利完成，臨床上易于實(shí)施。但由于股動脈解剖和橈動脈解剖的差異性以及可能存在的臨床變異，橈動脈相對較細(xì)，而目前應(yīng)用的血管內(nèi)介入材料多為股動脈途徑設(shè)計(jì)，在橈動脈穿刺時可能應(yīng)用不方便，導(dǎo)致穿刺橈動脈的穿刺時間要長于股動脈穿刺治療，這在本研究中也得到證實(shí)。但穿刺時間的差異并不影響最后總的治療時間，我們的研究顯示兩組患者在總的治療時間上并無顯著性差異。而國內(nèi)的眾多報(bào)道也顯示經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈途徑在治療心血管疾病及腦血管疾病時在治療時間上并無顯著差異[6，7]。橈動脈穿刺途徑一般不需要臥床休息，患者術(shù)后即可下床活動，但由于部分患者存在恐懼心理和并發(fā)其他疾病，部分患者術(shù)后會稍許臥床一段時間，但其總的臥床時間與經(jīng)股動脈穿刺途徑穿刺相比，兩組有非常顯著性差異。

經(jīng)股動脈穿刺途徑雖有其穿刺成功率高、適用的介入器材較多等優(yōu)勢，但術(shù)后患者必須較長時間臥床，即使是使用股動脈閉塞器者，術(shù)后仍需臥床。術(shù)后并發(fā)癥較多，由于患者體型、包扎技術(shù)、術(shù)肢活動后致壓迫點(diǎn)移位等原因，可引起穿刺口皮下淤血、皮下血腫、甚至假性動脈瘤形成，老年患者較長時間還可能引起墜積性肺炎、下肢靜脈血栓，甚至肺梗塞，需要進(jìn)一步治療與處理，增加了醫(yī)療花費(fèi)和患者痛苦，臨床應(yīng)用中此類并發(fā)癥不少見[8]。本組觀察結(jié)果提示：經(jīng)股動脈途徑穿刺組患者術(shù)后并發(fā)癥均顯著高于經(jīng)橈動脈穿刺組。橈動脈位置表淺，易于包扎壓迫[9]，可有效地預(yù)防皮下淤血及血腫形成。此外，由于橈動脈直徑小于股動脈，而臨床血管治療有時需要較大的導(dǎo)管，導(dǎo)致在治療中引起血管痙攣，導(dǎo)致診療失敗，因此在診療過程中使用血管擴(kuò)張藥物可有效預(yù)防血管痙攣，必要時可改行肱動脈途徑穿刺，極少數(shù)情況下需改穿刺股動脈。有人對血管介入治療過程中繞動脈痙攣的相關(guān)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，橈動脈痙攣較常見，女性、低齡、吸煙、橈動脈路徑解剖異常、橈動脈直徑/身高比值低、橈動脈直徑/導(dǎo)管外徑低比值、多次導(dǎo)管交換是橈動脈發(fā)生痙攣的主要危險(xiǎn)因素[10]。因此，在血管介入操作時，輕柔仔細(xì)，合理利用藥物可有效降低相關(guān)操作損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們對比研究經(jīng)橈動脈穿刺與經(jīng)股動脈穿刺進(jìn)行外周血管介入診療的結(jié)果表明，經(jīng)橈動脈穿刺診療同樣是有效的，并有非常顯著地降低臥床時間，顯著地降低術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，有其診療優(yōu)勢。經(jīng)橈動脈穿刺途徑是外周血管介入診療的一種可靠途徑，可作為外周血管介入診療的首選途徑。

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(收稿：2015-04-28)

R543.5

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.040

△ 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科

主題詞外周血管疾病/外科學(xué)穿刺術(shù)對比研究@經(jīng)橈動脈@經(jīng)股動脈@介入