陜西省延安市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(延安 716000)

龐 軍 王建偉 張文生 蘇晨晨 劉亞波 白 濤 史長安 王 濤 郭 鵬

錨釘固定、自體半腱肌腱移植重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折23例

陜西省延安市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(延安 716000)

龐 軍 王建偉 張文生 蘇晨晨 劉亞波 白 濤 史長安 王 濤 郭 鵬

目的：探討錨釘復(fù)位固定、自體半腱肌腱移植重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)脫位和鎖骨遠端骨折的療效。方法：選擇肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折23例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位5例TossyⅡ型、9例TossyⅢ型，9例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折采用錨釘復(fù)位固定、自體半腱肌腱移植重建喙鎖韌帶的方法治療。結(jié)果：術(shù)后隨訪8～24月，21例預(yù)后良好，優(yōu)良率91.3%。結(jié)論：錨釘復(fù)位固定、自體半腱肌腱移植重建喙鎖韌帶治療肩節(jié)鎖關(guān)脫位和鎖骨遠端骨折的療效良好，避免二次手術(shù)，是治療肩鎖關(guān)節(jié)TossyⅡ、Ⅲ脫位和鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的理想方法。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折是臨床常見的損傷。目前臨床上治療的方法很多，但是存在很多缺點，如術(shù)后鋼針松動。脫落、斷釘或斷針、肩關(guān)節(jié)撞擊、肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。自2011年3月至2013年4月，我院采用帶線錨釘復(fù)位固定、半腱肌腱移植喙鎖韌帶重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位、鎖骨遠端骨折23例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組23例，男16例，女7例，年齡14～62 歲，平均36歲。致傷原因：車禍傷17例，跌傷5例，打架1例。合并其他損傷11例。23例中肩鎖關(guān)節(jié)TossyⅡ型脫位5例，TossyⅢ型脫位9例，其中12例新鮮脫位，2例陳舊性脫位均為TossyⅢ脫位；鎖骨遠端NeerⅡ型新鮮骨折9例。

2 手術(shù)方法 全身麻醉下，仰臥位，患側(cè)肩部墊高。常規(guī)消毒患肩和擬取肌腱下肢。鋪單后于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5cm處做縱形3cm長切口，切取半腱肌腱，測量直徑并修整后兩端用愛惜邦線連續(xù)縫扎備用。肩部做自喙突經(jīng)鎖骨遠端1.5cm處至鎖骨后1.5cm做切口，充分皮下分離，沿鎖骨緣剝離三角肌并向外翻開，顯露出鎖骨外端及喙突。在鎖骨上方錐狀韌帶和斜方韌帶止點處上方，用與所取肌腱直徑相匹配的鉆頭由后上向前下鉆孔，邊緣打磨光滑，置入牽引線備用。在喙突體下用導(dǎo)引器緊貼喙突穿一導(dǎo)引線備用，喙突肩部偏后開口，旋入2枚3.2mm帶雙線錨釘，整理4根錨釘線，兩端分別從鎖骨的兩孔穿出。關(guān)節(jié)脫位清理肩鎖關(guān)節(jié)增生或瘢痕組織，陳舊脫位復(fù)位困難行軟骨盤或連帶鎖骨遠端切除；鎖骨遠端骨折清理血腫。脫位或骨折復(fù)位，助手維持復(fù)位，4根錨釘線分2組拉緊打結(jié)，檢查復(fù)位滿意，順導(dǎo)引線使所備半腱肌腱繞過喙突，從鎖骨孔穿出，在鎖骨上打結(jié)縫合，檢查固定可靠。鎖骨遠端骨折可于骨折兩側(cè)穿線“8”縫扎加強固定。檢查復(fù)位、固定滿意，沖洗傷口，肩鎖關(guān)節(jié)囊縫合，放置引流片，縫合傷口。術(shù)后前臂吊帶保護6周，術(shù)后第1天開始患肢被動外展、上舉鍛煉，第4周開始主動外展、上舉等鍛煉。

3 結(jié) 果 本組所有患者均獲隨訪。隨訪時間8～24月，平均18月。23例中有1例術(shù)后4周發(fā)生排異反應(yīng)，傷口經(jīng)久不愈，取出錨釘線后經(jīng)肩峰克氏針固定，傷口愈合，二次術(shù)后5周克氏針脫出，脫位復(fù)發(fā)，肩關(guān)節(jié)功能受限；1例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，術(shù)后1年發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)撞擊癥致肩關(guān)節(jié)功能受限明顯；1例術(shù)后8d發(fā)生傷口脂肪液化，經(jīng)換藥治療，10d傷口愈合；其余傷口愈合良好。23例中22例患者術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)脫位矯正，在隨訪期內(nèi)無再脫位發(fā)生，錨釘無松動，未發(fā)生排異反應(yīng)。按照肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后Karlsson評分標準，優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動正常，X肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于5mm;良：微痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10mm;差：疼痛，肩關(guān)節(jié)活動度重度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。23例中，優(yōu)13例，良8例，差2例，優(yōu)良率91.3%(21/23)。

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是肩關(guān)節(jié)功能的重要組成部分，是一個平面關(guān)節(jié)，可做各方向微動運動。肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上并不少見，占肩部損傷的12%～16%。臨床上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型很多，目前臨床上多采用Tossy分型。TossyⅠ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位僅撕裂肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊的部分纖維，采用前臂懸吊固定等保守治療絕大多數(shù)都能獲得較好療效；而TossyⅡ型為肩鎖關(guān)節(jié)囊撕裂、喙鎖韌帶損傷、鎖骨遠端半脫位；Ⅲ型關(guān)節(jié)囊撕裂、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂、鎖骨遠端脫位，故Ⅱ、Ⅲ脫位均為不穩(wěn)定型損傷，目前Ⅱ型脫位的治療存在爭議，絕大多數(shù)醫(yī)生認為肩肘固定帶等保守治療可恢復(fù)原有功能；Ⅲ型脫位則一直認為需要手術(shù)治療。鎖骨遠端骨折發(fā)生在錐狀韌帶外側(cè)，約占鎖骨骨折的12%～ 15%。根據(jù)Neer分型分為三型，Ⅰ、Ⅲ型喙鎖韌帶完整，屬于穩(wěn)定性骨折，非手術(shù)治療效果良好；Ⅱ型骨折的特點是喙鎖韌帶完全撕脫，近折端由于斜方肌的牽拉向后上方移位，骨折端分離，非手術(shù)治療復(fù)位難以維持，不愈合發(fā)生率較高，故臨床常需手術(shù)治療。肩鎖關(guān)節(jié)存在前后、上下及鎖骨縱軸三個方向的穩(wěn)定，斜方韌帶和錐狀韌帶和斜方肌形成對抗，是維持肩鎖關(guān)節(jié)的上下及前后穩(wěn)定的主要組織，肩鎖韌帶則維持鎖骨的軸向和小部分的前后、上下穩(wěn)定。肩鎖關(guān)節(jié)TossyⅡ、Ⅲ型脫位和鎖骨遠端NeerⅡ型骨折受傷機制相似，傷后均有斜方韌帶和錐狀韌帶的損傷，鎖骨遠端在前后、上下及軸向上均處于不穩(wěn)定，故治療上必須恢復(fù)鎖骨遠端的解剖復(fù)位和各方向的穩(wěn)定性，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的微動和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。由于其損傷后的不穩(wěn)定因素和治療要求基本一致，故我們把肩鎖關(guān)節(jié)TossyⅡ、Ⅲ型脫位和鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的主要治療方案同一化，采用帶線錨釘復(fù)位固定、半腱肌腱移植喙鎖韌帶重建術(shù)來治療。

利用半腱肌腱重建喙鎖韌帶的最早報道出現(xiàn)在2001年，之后采用自體或異體半腱肌腱解剖重建肩鎖關(guān)節(jié)的Weaver-Dunn術(shù)式被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。Spenceer[2]報道喙鎖韌帶強度為500N，錨釘抗拔力為1150N，單根錨釘尾線強度483N。本組術(shù)中使用2枚帶雙線錨釘，共8根線分擔(dān)喙鎖韌帶的500N的力量，其強度理論上遠遠強于喙鎖韌帶，可完全滿足早期的維持復(fù)位。Leet等通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，原喙鎖韌帶強度為650N左右，半腱肌解剖重建喙鎖韌帶的強度為700N,認為采用半腱肌腱可以滿足重建喙鎖韌帶的需求。容樹恒[3]等通過生物力學(xué)研究后認為半腱肌腱的術(shù)后生物力學(xué)特質(zhì)優(yōu)于喙肩韌帶，可提供較早的功能鍛練。楊順[4]等利用縫合錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得良好效果。姜春巖認為使用高強度不可吸收線或縫合錨釘臨時重建喙鎖韌帶治療鎖骨遠端骨折，通過錨釘尾線在骨折近端的固定達到骨折的復(fù)位和穩(wěn)定，骨折端的環(huán)扎可加強骨折端的穩(wěn)定性。張克剛等[5]報道了帶線鉚釘治療肩鎖關(guān)節(jié)TossyⅡ、Ⅲ型脫位的治療，總結(jié)認為具有固定堅強等優(yōu)點，但遠期療效仍不肯定。筆者認為由于錨釘尾線存在降解，故而單純使用錨釘重建喙鎖韌帶并不能維持肩鎖關(guān)節(jié)的持久穩(wěn)定；半腱肌腱移植重建喙鎖韌帶后需要較長時間的腱骨愈合，否則可能會發(fā)生肌腱斷裂、松弛及磨損等風(fēng)險，導(dǎo)致再脫位的發(fā)生。因此筆者利用帶線錨釘代替喙鎖韌帶做早期的復(fù)位和維持穩(wěn)定，減輕移植肌腱的壓力，避免因肌腱的拉伸致肩鎖關(guān)節(jié)脫位，給腱骨愈合提供時間，在尾線降解的過程中，腱骨逐漸愈合，強度增加，達到遠期的穩(wěn)定。

在復(fù)位固定和肌腱重建術(shù)中應(yīng)注意以下事項：肩鎖關(guān)節(jié)脫位在術(shù)中需顯露關(guān)節(jié)，以達到更好的復(fù)位，同時需修復(fù)肩鎖韌帶；鎖骨遠端骨折則無需顯露肩鎖關(guān)節(jié)，只需顯露骨折端以確定復(fù)位；錨釘應(yīng)植在喙突肩部及稍下位置，以保證足夠的把持力，避免與肌腱同時作用于喙突鉤部致喙突骨折；鎖骨孔道應(yīng)在錐狀韌帶和斜方韌帶附著點的對應(yīng)處，由后向前下走形，孔道應(yīng)打磨光滑，符合原喙鎖韌帶的力學(xué)要求，防止錨釘線及肌腱磨損斷裂；肌腱繞過喙突鉤部下方骨面輕微挫毛，以利于肌腱的附著和愈合，切忌打磨過多，否則喙突易骨折；早期的制動利于腱骨接觸處機化，利于腱骨愈合；肌腱固定后可利用肌腱端編織線縫合修復(fù)肩鎖韌帶，增強肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對于嚴重骨折疏松的患者，因喙突不能給錨釘提供可靠的把持力，所以此術(shù)式慎用。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法很多，如克氏針固定、喙突釘固定、肩鎖鉤鋼板固定術(shù)等方法。克氏針經(jīng)肩峰固定時對肩鎖關(guān)節(jié)會造成損失，晚期可能會出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)炎，且肩鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，容易發(fā)生克氏針移位，可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥，固定鎖骨的克氏針進入胸腔屢有報道。喙突釘固定對喙突的骨質(zhì)要求較高，二次手術(shù)取出后有再脫位風(fēng)險。鎖骨鉤鋼板近年來被廣泛應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折的治療，取得了較好的效果，缺點是手術(shù)剝離大、損傷肩鎖關(guān)節(jié)、需二次手術(shù)取出，肩峰骨折、肩峰撞擊癥、肩袖損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展、上舉受限、取出后再脫位等并發(fā)癥也逐漸受到臨床重視[6]。相比以往的固定方法，利用帶線錨釘復(fù)位固定、半腱肌腱重建喙鎖韌帶對肩鎖關(guān)節(jié)的干擾少，可有效避免肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊癥，重建的韌帶愈合后永久有效，再脫位的發(fā)生率極低；無需二次住院取出內(nèi)固定物，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)和二次手術(shù)的痛苦。對鎖骨遠端骨折，在骨折愈合時有鎖骨延長發(fā)生，致肩鎖關(guān)節(jié)撞擊發(fā)生。我院就曾出現(xiàn)1例，給予鎖骨遠端切除后修復(fù)肩鎖韌帶、前臂吊帶懸吊固定3周，復(fù)查X線片無脫位發(fā)生，患肢功能恢復(fù)。有報道術(shù)后有發(fā)生排異反應(yīng)者，但發(fā)生率極低。

總之，采用帶線錨釘復(fù)位固定、自體半腱肌腱移植治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少、避免二次住院及手術(shù)、患者經(jīng)濟負擔(dān)輕等優(yōu)點，可以代替以往的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 裴國獻，金 丹主譯.肩肘膝運動醫(yī)學(xué)手術(shù)技巧[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:231-236.

[2] Spenceer EE Jr.Treatment of grade Ⅲ acromioclavicular joint injuries a systematic review[J].Clin Orthop Relat Res,2007,455:38-44.

[3] 陳啟明.實用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:407-410.

[4] 楊 順，姜春巖，項 明，等.金屬縫合錨治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位20例[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011，15(17):3212-3216.

[5] 張克剛，陸 蕓.帶線鉚釘治療TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中華骨科雜志，2011，31(7)：744-748.

[6] 郭秀全，楊丙秀.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(11)：1045-1046.

(收稿：2014-01-20)

肩脫位/外科學(xué) 肩鎖關(guān)節(jié) @鎖骨骨折 移植，自體 肌腱固定術(shù) 骨折固定術(shù)，內(nèi)

R683.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.029