于曉強(qiáng)，劉燕，夏春秋，仲崇俊

(南通市第一人民醫(yī)院，江蘇南通 226001)

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腹主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤安全性評價(jià)

于曉強(qiáng)，劉燕，夏春秋，仲崇俊

(南通市第一人民醫(yī)院，江蘇南通 226001)

摘要：目的評價(jià)腹主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVAR)治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤(AAA)的安全性，并與開放手術(shù)(OR)相比較。方法檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中關(guān)于EVAR與OR治療腎下型AAA的隨機(jī)對照研究，文獻(xiàn)檢索起止時(shí)間均為建庫以來到2015年。對納入研究根據(jù)Cochrane偏倚評價(jià)和GRADE系統(tǒng)推薦分級方法，進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)和資料提取，采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共檢索到1 643篇文獻(xiàn)，最終納入5篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，共48 324例患者。與OR組相比，EVAR組術(shù)后30 d病死率低(OR=0.25，95%CI:0.22～0.28，P<0.001)，EVAR組術(shù)后心肌梗死發(fā)生率低(OR=0.72，95%CI:0.68～0.77，P<0.001)，EVAR組術(shù)后肺部感染發(fā)生率低(OR=0.48，95%CI:0.46～0.51，P<0.001)，EVAR組術(shù)后再干預(yù)率高(OR=1.84，95%CI:1.12～3.03，P<0.001)，EVAR組術(shù)后移植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高(OR=4.34，95%CI:1.83～10.30，P<0.001)，但兩組術(shù)后遠(yuǎn)期病死率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=1.11，95%CI:0.90～1.38，P=0.34)。結(jié)論 EVAR較OR治療AAA降低了圍手術(shù)期病死率，減少了圍手術(shù)期系統(tǒng)并發(fā)癥，但移植物相關(guān)并發(fā)癥和再干預(yù)率較高。 2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到1 643篇文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共10篇，進(jìn)一步閱讀全文，最終納入5篇文獻(xiàn)[5～9]，共48 324例患者。

關(guān)鍵詞：血管疾??；腹主動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)隔絕術(shù)；開放手術(shù)

腹主動(dòng)脈瘤(AAA)占主動(dòng)脈瘤發(fā)病率的3/4，好發(fā)于腎下腹主動(dòng)脈，發(fā)病率有逐年上升趨勢，一旦發(fā)生瘤體破裂，病死率高達(dá)78%～94%[1]。腎下型AAA的治療方法主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)(OR)和腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVAR)。AAA傳統(tǒng)OR已有50多年歷史，手術(shù)技術(shù)成熟、規(guī)范，遠(yuǎn)期效果好，至今仍為治療AAA的常用方法。但OR創(chuàng)傷較大、圍術(shù)期有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，使其臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。1991年，Parodi等[3]提倡采用EVAR治療AAA。EVAR手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)較快，特別適用于OR風(fēng)險(xiǎn)較大的患者[4]。本研究評價(jià)了腹主動(dòng)EVAR治療腎下型AAA的安全性，并與OR相比較，為臨床治療方法的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)文獻(xiàn)是OR和EVAR治療腎下型AAA的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；報(bào)道病例術(shù)前均經(jīng)過CT、MRI或傳統(tǒng)造影方法確診，解剖學(xué)上均適合OR或EVAR；檢索到的文獻(xiàn)必須提供至少一項(xiàng)的結(jié)局指標(biāo)，包括術(shù)后30 d病死率，遠(yuǎn)期病死率，再干預(yù)率，隨訪期間出現(xiàn)的移植物相關(guān)并發(fā)癥(內(nèi)漏、支架移位、移植物感染、出血、移植物狹窄、開腹手術(shù)后的切口疝與腸梗阻等)，系統(tǒng)并發(fā)癥(心肌梗死、肺部感染)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、未提供充分原始數(shù)據(jù)且索取無果和無法從中提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；關(guān)于胸主動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、AAA破裂的相關(guān)文獻(xiàn)。當(dāng)檢索到來自同一個(gè)機(jī)構(gòu)的兩個(gè)或更多研究時(shí)，除非這些報(bào)道的結(jié)果是互不重疊的，否則納入樣本量較大的或質(zhì)量較高的研究。當(dāng)來自同一個(gè)機(jī)構(gòu)的第2篇文獻(xiàn)報(bào)道之前已經(jīng)報(bào)道過的患者隊(duì)列的遠(yuǎn)期預(yù)后，協(xié)同運(yùn)用這兩篇文獻(xiàn)的結(jié)果。

1.2文獻(xiàn)檢索檢索PubMed、Medline、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均從建庫到2012年，在電子檢索的同時(shí)采用手工檢索相關(guān)文章所列參考文獻(xiàn)。英文檢索詞為aortic aneurysm、abdominal、infrarenal type、stent、vascular prosthesis、endovascular therapy、open repair、endovascular aortic repair、conventional repair、open abdominal operation、randomized controlled trials；中文檢索詞為腹主動(dòng)脈瘤、腎下型、手術(shù)治療、傳統(tǒng)手術(shù)、血管腔內(nèi)治療、腔內(nèi)隔絕術(shù)、開放手術(shù)和隨機(jī)對照研究。

1.3文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取文獻(xiàn)篩選由4位研究者共同參與，閱讀關(guān)于AAA治療方面的一些綜述，在上述數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)，對所獲取文獻(xiàn)的摘要、關(guān)鍵詞、主題詞進(jìn)行分析，進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索詞；運(yùn)用所有相關(guān)的檢索詞進(jìn)行檢索，仔細(xì)閱讀摘要，進(jìn)行篩選，進(jìn)一步閱讀符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全文；按排除標(biāo)準(zhǔn)，對同一機(jī)構(gòu)的多個(gè)研究進(jìn)行總結(jié)、合并；同時(shí)檢索一些文章的參考文獻(xiàn)，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺，如遇分歧，討論解決。用同一表格提取所研究的數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表年限和文獻(xiàn)來源、各組患者的一般情況、參與者數(shù)量，結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估方法，對每篇RCT的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)。內(nèi)容包括是否采用隨機(jī)方法；是否做到分配隱藏；是否采用盲法；對退出或失訪的報(bào)道；是否采用意向治療分析；基線可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量的結(jié)果以比值比(OR)的95%可信區(qū)間(CI)表示，Q統(tǒng)計(jì)量和I2法檢測統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若I2<50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。通過繪制漏斗圖分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的可能性。GRADE方法評價(jià)每個(gè)結(jié)局的證據(jù)質(zhì)量。

2結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)本研究納入的5篇文獻(xiàn)均有不同水平的偏倚，質(zhì)量均為B級。

2.3病死率①術(shù)后30 d病死率：5篇文獻(xiàn)[5～9]均報(bào)道了術(shù)后30 d病死率，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有同質(zhì)性(I2=22%)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與OR組相比，EVAR組術(shù)后30 d病死率低(OR=0.25，95%CI:0.22～0.28，P<0.001)。②術(shù)后遠(yuǎn)期病死率：4篇文獻(xiàn)[5,7～9]進(jìn)行了長期隨訪并報(bào)道了術(shù)后遠(yuǎn)期病死率，平均隨訪時(shí)間為1年。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有同質(zhì)性(I2=0)，選擇固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，EVAR與OR組術(shù)后遠(yuǎn)期病死率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=1.11，95%CI:0.90～1.38，P=0.34)。

2.4術(shù)后系統(tǒng)并發(fā)癥①心肌梗死：3篇文獻(xiàn)[5,6,9]報(bào)道了術(shù)后心肌梗死發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有同質(zhì)性(I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，與OR組相比，EVAR組術(shù)后心肌梗死發(fā)生率低(OR=0.72，95%CI:0.68～0.77，P<0.001)。②肺部感染：3篇文獻(xiàn)[5,6,8]報(bào)道了術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有同質(zhì)性(I2=15%)，選擇固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，與OR組相比，EVAR組術(shù)后肺部感染發(fā)生率低(OR=0.48，95%CI:0.46～0.51，P<0.001)。

2.5術(shù)后移植物相關(guān)并發(fā)癥3篇文獻(xiàn)[5,8,9]報(bào)道了術(shù)后移植物相關(guān)并發(fā)癥，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有異質(zhì)性(I2=89%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與OR組相比，EVAR組術(shù)后移植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高(OR=4.34，95%CI:1.83～10.30，P<0.001)。

2.6術(shù)后再干預(yù)率5篇[5～9]文獻(xiàn)均報(bào)道了術(shù)后再干預(yù)率，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有異質(zhì)性(I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與OR組相比，EVAR組術(shù)后再干預(yù)率高(OR=1.84，95%CI:1.12～3.03，P<0.001)。

2.7結(jié)局證據(jù)質(zhì)量評價(jià)GRADE方法評價(jià)結(jié)果顯示，術(shù)后30 d病死率和術(shù)后肺部感染的證據(jù)質(zhì)量是高級，可以作出強(qiáng)推薦；術(shù)后遠(yuǎn)期病死率和心肌梗死的證據(jù)質(zhì)量是中級，再干預(yù)率和移植物相關(guān)并發(fā)癥的證據(jù)質(zhì)量是低級，因而只能作出弱推薦。

2.8發(fā)表偏倚術(shù)后30天病死率、術(shù)后遠(yuǎn)期病死率、術(shù)后再干預(yù)率、術(shù)后移植物相關(guān)并發(fā)癥結(jié)果沒有發(fā)表偏倚；術(shù)后系統(tǒng)并發(fā)癥結(jié)果發(fā)表偏倚較小。

3討論

近幾年關(guān)于EVAR和傳統(tǒng)OR治療AAA的研究和綜述較多，然而相關(guān)的RCT相對較少，且結(jié)果也不盡一致。本研究立足現(xiàn)有比較EVAR和OR的RCT，采用Meta分析方法評價(jià)EVAR和OR治療腎動(dòng)脈下AAA的臨床療效，為臨床治療方法的選擇提供一定的參考。

本研究結(jié)果顯示，與OR相比，EVAR可以明顯降低AAA患者術(shù)后30 d病死率，這與EVAR手術(shù)創(chuàng)傷小、系統(tǒng)并發(fā)癥少有關(guān)，而這種優(yōu)勢一般可以持續(xù)到術(shù)后第2年，之后其優(yōu)勢被較高的再干預(yù)率以及移植物相關(guān)并發(fā)癥相抵消，二者的遠(yuǎn)期病死率并沒有明顯差異。本研究5項(xiàng)研究的隨訪時(shí)間為19個(gè)月～6年，隨訪期間主要死亡原因?yàn)閻盒阅[瘤、心腦血管疾病以及呼吸系統(tǒng)病變，這一結(jié)果與Jetty等[10]研究相似。EVAR和OR治療AAA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的問題一直存有爭議。本研究結(jié)果表明，EVAR術(shù)后心、肺并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，這一結(jié)果與之前研究[11～17]相似。因此，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的高危患者也可以很好地耐受EVAR治療，他們住院時(shí)間短、系統(tǒng)并發(fā)癥少、術(shù)后30 d病死率低，這提示即使是那些看來不適合OR的患者也可能從EVAR中獲益。本研究結(jié)果顯示，EVAR術(shù)后移植物相關(guān)并發(fā)癥以及再干預(yù)率的風(fēng)險(xiǎn)較高，與國內(nèi)外大多數(shù)研究[18]基本一致。由于EVAR開展時(shí)間尚短，技術(shù)不太成熟，而且EVAR有內(nèi)漏、支架移位等特有的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥大多需要進(jìn)一步處理。目前有關(guān)于內(nèi)漏的大樣本統(tǒng)計(jì)，Walschot等[19]的分析包含了2 387例次的樣本數(shù)，內(nèi)漏發(fā)生率為13.1%，而且大多數(shù)嚴(yán)重內(nèi)漏要進(jìn)行再次手術(shù)治療。然而，這些并發(fā)癥大多與腔內(nèi)技術(shù)以及支架本身相關(guān)，血管腔內(nèi)手術(shù)開展頻率的增加、新設(shè)備的出現(xiàn)和影像技術(shù)的日益完善將會(huì)降低其發(fā)生率。

綜上可見，EVAR是治療AAA安全有效的方法，然而目前的研究不能證明其可以完全取代OR。EVAR較OR降低了圍手術(shù)期病死率，減少了圍手術(shù)期系統(tǒng)并發(fā)癥，但移植物相關(guān)并發(fā)癥和再干預(yù)率較高。這就意味著合理篩選很重要，一方面，如果解剖學(xué)合適，對于擇期和急診患者，EVAR均可作為首選的技術(shù)，特別對預(yù)期壽命較短、沒有EVAR禁忌、而且有嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥不適合行OR的AAA患者，應(yīng)考慮行EVAR。另一方面，對于年輕患者要謹(jǐn)慎考慮EVAR，他們預(yù)期壽命較長，開腹手術(shù)病死率亦相對較低，行EVAR反而有可能導(dǎo)致更多的移植物相關(guān)并發(fā)癥，增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

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收稿日期：(2015-06-07)

中圖分類號：R732.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)47-0066-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.026