胰腺中段切除治療胰腺頸體部腫物11例

陜西省榆林市第二醫(yī)院肝膽外科(榆林719000)

李 勝 李 濤

胰腺中段切除治療胰腺頸體部腫物11例

陜西省榆林市第二醫(yī)院肝膽外科(榆林719000)

李 勝 李 濤

目的：探討胰腺中段切除在治療胰腺頸部腫物的可行性。方法：對(duì)11例胰腺頸部腫物患者進(jìn)行胰腺中斷切除治療，觀察間斷性胰腺切除手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果：11例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均182min(168～320 min)，術(shù)中出血量平均165ml(100～450 ml)，住院時(shí)間平均12.5d(9～27d)；術(shù)后病理檢查證實(shí)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤3例、胰胰囊腺瘤4例、胰腺囊腫2例、無功能胰島細(xì)胞瘤1例、胰島細(xì)胞癌1例，腫瘤直徑在平均2.1cm(1.5～3.5cm)。術(shù)后無圍術(shù)期無死亡，出現(xiàn)A 級(jí)胰瘺3例，引流7～14d后痊愈出現(xiàn)B級(jí)胰瘺，1個(gè)月后復(fù)查胰腺上緣形成大小約5.0cm的液性包塊，長期隨訪無癥狀。9例均獲得隨訪，平均隨訪14個(gè)月(2～26個(gè)月)，無腫瘤復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)血糖升高，需胰島素輔助治療，其余均無明顯并發(fā)癥。結(jié)論：胰腺中段切除術(shù)治療胰腺頸部腫物安全可行，可較好地保存術(shù)后胰腺功能，減少術(shù)后糖尿病等相關(guān)并發(fā)癥，可提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)胰腺頸部良性腫瘤及低度惡性腫瘤可作理想術(shù)式供選擇。

胰腺頸部腫瘤按其傳統(tǒng)術(shù)式需行胰十二指腸及胰體尾部切除，無疑手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)切除了大量的正常胰腺組織，影響術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能，從而影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。而隨著精準(zhǔn)外科理念的提出及各學(xué)科的不斷滲入，胰腺區(qū)段性切除術(shù)逐漸進(jìn)入人們的視角。現(xiàn)將我院2007年6月至2014年10月行胰腺中斷切除治療胰腺頸部腫物11例資料報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 11例胰腺頸部腫物患者中，男4例，女7例，年齡23～72歲，平均 51.2 歲。因上腹部飽脹不適行腹部超聲檢查診斷4例，因低血糖反復(fù)發(fā)作急診行超聲檢查診斷1例，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)6例。術(shù)前行胰腺增強(qiáng)CT及上腹部核磁檢查提示胰腺頸部占位性病變3例，胰腺體部近端占位性病變8例。

2 手術(shù)方法 氣管插管全麻后，患者取仰臥位，取上腹正中切口，打開胃結(jié)腸韌帶暴露胰腺，探查腫物與周圍重要血管無粘連后，于胰腺上下緣切開后腹膜，游離胰腺頸部，注意保護(hù)腸系膜上靜脈、脾靜脈、脾動(dòng)脈等，距腫塊兩側(cè)約1 cm 處切斷胰腺，標(biāo)本送術(shù)中冰凍檢查。遠(yuǎn)側(cè)胰腺殘端胰管內(nèi)置入合適口徑的引流管做支撐，與空腸行Roux-en-Y吻合，11例均采用胰腺-空腸端側(cè)套入式吻合。距胰腸吻合口5cm處將空腸漿膜全層切開長約1cm，與切開周圍1cm處將空腸漿膜縫合覆蓋在近端胰腺斷端6例，其余5例斷面用4-0血管線連續(xù)縫合關(guān)閉斷面，胰管單獨(dú)結(jié)扎。胰腺上下緣各留引流管一枚。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 11例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均182min(168～320 min)；術(shù)中出血量平均為165ml(100～450 ml)，住院時(shí)間平均為12.5d(9～27d)；術(shù)后病理：胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤 3 例，胰胰囊腺瘤5例，胰腺囊腫1例，無功能胰島細(xì)胞瘤1例，胰島細(xì)胞癌1例，腫瘤直徑在平均2.1cm(1.5～3.5cm)。

2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)A級(jí)胰瘺3例，引流7～14d后痊愈，B級(jí)胰瘺，1個(gè)月后復(fù)查胰腺上緣形成大小約5.0cm的液性包塊，長期隨訪無癥狀。

3 隨 訪 本組11例均獲得平均隨訪14個(gè)月(2～26個(gè)月)，無腫瘤復(fù)發(fā)，1例術(shù)后出現(xiàn)血糖升高，需胰島素輔助治療，半年后胰島素量有所減少，但仍需胰島素治療，其余均無明顯并發(fā)癥。

討 論

胰腺頸部及近端體部腫物，因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，按照傳統(tǒng)的手術(shù)方式，多選擇胰十二指腸切除或胰體尾切除。無疑手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，除手術(shù)相關(guān)的胰瘺、感染等并發(fā)癥外，因切除較多胰腺組織，術(shù)后并發(fā)胰腺內(nèi)外分泌功能障礙也較為常見，如并發(fā)糖尿病、消化不良等[1-2]。尤其是胰十二指腸切除術(shù)改變了胃十二指腸、膽道的結(jié)構(gòu)，在增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)勢(shì)必會(huì)造成術(shù)后消化不良等并發(fā)癥。而文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)患者術(shù)后糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別較正常人群增加22%～50%和25%～90%[3-4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式對(duì)于胰腺頸部及近體部良性腫物或低度惡性腫物，雖病人通過手術(shù)獲得治愈，但術(shù)后并發(fā)癥等嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

而隨著精準(zhǔn)外科理念的進(jìn)入，對(duì)病情的精確分析和判斷，高效度地規(guī)劃與實(shí)施手術(shù)，以最小的創(chuàng)傷、最大限度臟器保護(hù)獲得最佳治療效果[5]。所以在保證腫物完整切除的情況下，對(duì)于該類病人采用胰腺區(qū)段切除即可使患者治愈，又可使患者獲得較好的生活質(zhì)量[6-7]。另外胰腺中斷切除保留了胃竇、十二指腸等作為消化、運(yùn)動(dòng)、分泌的起點(diǎn)，維持了胃十二指腸間的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，避免術(shù)后代謝紊亂和消化不良等問題[8]。文獻(xiàn)報(bào)道胰腺中段切除術(shù)后發(fā)生糖尿病的概率約為3%[4]。本組中僅有1例患者術(shù)后發(fā)生糖尿病，需胰島素治療，發(fā)生率為9.1%(1/11)，可能與樣本量不足有關(guān)。11例術(shù)后均未出現(xiàn)消化不良癥狀。

胰腺中段切除術(shù)式至今已有50年歷史，起初該術(shù)式僅用于治療胰腺的良性腫瘤，此后其適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大到治療胰腺頸部和體部的良性或低度惡性腫瘤[9]。目前國內(nèi)有學(xué)者普遍認(rèn)為胰腺中段切除其適應(yīng)證主要為:①胰腺頸部或體部近端腫瘤(包括內(nèi)分泌腫瘤、漿液性或黏液性腺瘤、非侵襲性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤、假乳頭實(shí)體瘤等)，遠(yuǎn)端胰腺至少有5cm 的長度；②外傷致胰腺頸部損傷；③病變直徑小于5cm；④遠(yuǎn)端胰腺組織纖維化程度較輕[9-12]。禁忌證包括:①殘留的遠(yuǎn)端胰腺 <5cm；②胰體尾萎縮；③導(dǎo)管腺癌、鄰近臟器惡性腫瘤侵犯胰腺、胰腺轉(zhuǎn)移瘤等[9-10]。

但是腺中段切除術(shù)后主要的并發(fā)癥是胰瘺，其發(fā)生率高于傳統(tǒng)術(shù)式，發(fā)生率達(dá)0%～60%，平均為27%[1、13-14]。本組11例病人中胰瘺發(fā)生率為36.4%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，其中A 級(jí)胰瘺3例，通過引流后治愈出院，B級(jí)胰瘺1例，引流沖洗抗感染等治療后，2個(gè)月復(fù)查胰腺上緣形成大小約5.0cm的液性包塊，隨訪13個(gè)月無癥狀。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胰腺中段切除術(shù)后胰瘺發(fā)生于以下方面因素有關(guān)[1、9、14-15]：①胰腺中段切除后殘留2個(gè)斷面，其中胰頭端斷面與胰體尾切除術(shù)后胰腺斷面相似，遠(yuǎn)端斷面與胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合口相似，勢(shì)必增加胰瘺風(fēng)險(xiǎn)；②該術(shù)式保留了更多的胰腺實(shí)質(zhì)，胰腺外分泌功能受損相對(duì)較小，術(shù)后胰液分泌相對(duì)較多；③由于Oddi括約肌功能的存在，且術(shù)后早期Oddi括約肌功能尚未恢復(fù)，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力可能相對(duì)較高；④胰腺組織質(zhì)地多較軟，縫合時(shí)易被縫線切割；⑤胰瘺發(fā)生可能與胰腺殘端關(guān)閉技術(shù)及胰腸吻合技術(shù)有關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道[15]年齡>40歲、肥胖、吸煙等也是胰腺中斷切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但多為A級(jí)胰瘺，多經(jīng)保守治療能痊愈，不影響患者遠(yuǎn)期生活治療。其次手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有出血、脾動(dòng)脈血栓等。但病例保留均較少，且死亡率很低，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道為0%～3%[16]。胰腺中斷切除后出現(xiàn)脾動(dòng)脈血栓，這可能與術(shù)中損失脾動(dòng)脈有關(guān)[11]，故術(shù)中仔細(xì)解剖脾動(dòng)脈及脾靜脈，可避免該類并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)于胰腺斷端的處理，我們均采用胰頭端血管線縫扎，主胰管單獨(dú)結(jié)扎，遠(yuǎn)端斷端行胰腺空腸端側(cè)Roux-Y吻合。其中6例行胰頭端斷面與空腸再次行端側(cè)吻合，即所謂的“雙吻合”。術(shù)后胰瘺4例中，前一種術(shù)式即有3例發(fā)生胰瘺，其中B級(jí)胰瘺1例，而“雙吻合”僅有1例發(fā)生A級(jí)胰瘺。但“雙吻合”是否會(huì)減少胰瘺的發(fā)生呢，目前報(bào)道較少，而本文病例數(shù)較少也無法證實(shí)。但筆者體會(huì)“雙吻合”對(duì)胰頭端斷面有效的覆蓋，且對(duì)合空腸壁打開長約1cm的缺口，其目的是引流斷面胰液的滲漏，在一定程度上可降低胰瘺的發(fā)生。但是胰頭側(cè)斷端往往緊靠門靜脈，縫合時(shí)容易損傷門靜脈導(dǎo)致出血，所以該術(shù)式需根據(jù)術(shù)中及術(shù)者對(duì)胰腸吻合熟練程度合理選擇。另外目前部分學(xué)者所推崇的切割縫合器來閉合胰頭，有報(bào)道其能降低胰瘺發(fā)生率，也有報(bào)道其胰瘺發(fā)生率高于手工縫合[17-19]。筆者所在醫(yī)院均采用4-0血管縫線連續(xù)縫合，主胰管單獨(dú)結(jié)扎。其優(yōu)點(diǎn)血管縫線對(duì)胰腺組織損傷小，且張力分布均勻。

總之，胰腺中段切除在胰腺頸體部良性及低度惡性腫瘤中安全可行。該術(shù)式即保留大量正常胰腺組織，且保留了胃十二指腸的完整結(jié)果。有效的降低了術(shù)后糖尿病、消化不良等并發(fā)癥。但術(shù)式相對(duì)復(fù)雜難度較大，術(shù)后胰瘺并發(fā)癥相對(duì)增加，故需根據(jù)術(shù)者對(duì)胰腸吻合熟練程度合理選擇，另外需合理掌握手術(shù)適應(yīng)證。

[1] 李偉強(qiáng) ,竇科峰 ,段 濤 ,等 .胰腺中段切除術(shù)治療良性和低度惡性胰腺頸體部腫瘤：附 32 例報(bào)告 [J].中國普通外科雜志, 2014, 23(3):278-282.

[2] Maeda H, Hanazaki K. Pancreatogenic diabetes after pancreaticresection[J]. Pancreatology, 2011, 11(2): 268-276.

[3] Kahl S, Malfertheiner P. Exocrine and endocrine pancreaticinsufficiency after pancreatic surgery[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2004, 18(5): 947-955.

[4] Di Norcia J, Ahmed L, Lee MK,etal. Better preservation ofendocrine function after central versus distal pancreatectomy formid-gland lesions[J]. Surgery, 2010, 148(6): 1247-1254.

[5] 張新俊，王曉云，王彥坤,等.精準(zhǔn)胰腺切除術(shù)在胰腺疾病治療中的價(jià)值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013,23(6)：106-108.

[6] Dumitrascu T, Dima S. Central pancreatectomy: An alternative forsurgical approach of the benign and low-malignant tumors of thepancreatic body in young patients[J]. Chirurgia, 2011,106(5): 683-684.

[7] 許業(yè)傳, 余宏鑄, 李韻松, 等. 中段胰腺切除術(shù)在胰腺疾病中應(yīng)用[J]. 肝膽外科雜志, 2011, 19(3): 176-178.

[8] Allendorf JD，Schrope BA，Lauerman MH，etal． Postoperative glycemic control after central pancreatectomy for mid-glandlesions[J]．World J Surg，2007，31(1)∶164-168．

[9] 孫 健，張建龍，葉 華,等. 胰腺中段切除術(shù)在胰腺良性及低度惡性腫瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值[J/CD]. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2013，2(5)：302-305.

[10] 白曉楓，孫躍民，趙東兵,等. 胰腺中段切除術(shù)治療胰腺頸體部腫瘤26例[J]. 中國臨床醫(yī)生，2013,41(6):40-41.

[11] 張建偉，車 旭. 胰腺中段切除術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用研究[J]. 中國臨床醫(yī)生，2014,42(6):25-27.

[12] 覃 虹, 董 明, 田利國. 保留器官功能胰腺手術(shù)方式研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2011, 31(10): 975-978, 980.

[13] 吳文銘，趙玉沛，廖 泉，等. 胰腺節(jié)段切除術(shù)在胰腺良性腫瘤治療中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志， 2008，28(1)：50-52.

[14] 張 和，孫 備，白雪巍,等.胰腺中段切除術(shù)29例臨床分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013,20(9):1045-1047.

[15] Dumitrascu T, Barbu ST, Purnichescu-Purtan R,etal. Risk factors for surgical complications after central pancreatectomy[J].Hepatogastroenterology, 2012, 59(114): 592-598.

[16] Hirono S, Yamaue H. Middle pancreatectomy for pancreatic neoplasms[J]. Jepatobiliary Pancreat Sci, 2010, 17(6):803-807.

[17] Okano K，Kakinoki K，Yachida S，etal. A simple and safe pancreas transection using a stapling device for a distal pancreatectomy[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2008，15(4)：353-358.

[18] Kleef J，Diener MK，Z’graggen K，etal. Distal pancreatectomy risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases[J].Ann Surg，2007，245(4)：573-582.

[19] 陳 實(shí)，劉國華. 胰腺中段節(jié)段性切除術(shù)( 附40例報(bào)告)[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2010，30(9)：777-779.

(收稿：2015-03-10)

胰腺疾病/外科學(xué) 胰腺切除術(shù)

R657.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.018