陜西省延安市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)( 延安 716000)

劉世平 劉亞波

髕骨分層骨折手術治療36例

陜西省延安市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)( 延安 716000)

劉世平 劉亞波

目的：探討髕骨分層骨折的治療方法及術后康復指導對療效的影響。方法：選擇橫斷型髕骨分層骨折36例，其中遠端分層骨折34例,近端分層骨折2例。對于關節(jié)層骨折塊較厚者，選擇克氏針固定，張力帶加強；關節(jié)層骨折塊較薄，無法用克氏針固定者，采取PDS可吸收線與淺層縫合固定，再與不分層部分克氏針張力帶固定，術后屈膝30o固定4周，然后開始膝關節(jié)功能鍛煉。結(jié)果：34例獲得隨訪，平均隨訪10個月，骨折均愈合，平均愈合時間3～6月，根據(jù)胥少汀等制定的療效標準，優(yōu)30例，良3例，中1例，總優(yōu)良率97%。結(jié)論：髕骨橫斷型骨折中分層骨折應根據(jù)關節(jié)層骨塊厚度選擇合適的內(nèi)固定治療方法，選擇不同的康復措施，同樣可以取得滿意療效。

髕骨是人體最大的籽骨，是膝關節(jié)的重要組成部分，有穩(wěn)定膝關節(jié)，傳導股四頭肌力量、轉(zhuǎn)變力的方向等重要作用。髕骨位置表淺，容易受傷骨折，在人體骨折中約占1%[1]。髕骨骨折的分型有AO標準及王鵬建，李超按照骨折塊多少及移位大小分型標準，均未單獨提出髕骨分層骨折。然而，在實際工作中，髕分層骨折者并不少見，因認識不足而導致治療失敗的病例也時有發(fā)生。對我院2012年2月至2014年2月手術治療的36例髕骨分層骨折進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集的36例髕骨分層骨折均為閉合橫斷型，其中遠端分層骨折34例,近端分層骨折2例。診斷符合王鵬建等[2]分型標準的ⅢA、ⅢB型骨折。其中男性27例，女性9例，年齡18～67歲；右膝25例，左膝11例。手術時間為傷后2～7d，平均3d。術中根據(jù)關節(jié)面骨折塊的厚度選擇不同的固定方法，術后采取不同的康復訓練，隨訪結(jié)果滿意。

2 手術方法 患者均選擇硬膜外或硬膜外聯(lián)合腰麻，取仰臥位，患側(cè)大腿中上段常規(guī)扎氣囊止血帶，采用髕前正中直切口，將皮膚、皮下及深筋膜切開，暴露出骨折端，擴張部適當分離，將骨折斷端翻出，仔細辨認是否為分層骨折，分層部分位于近折端還是遠折端，關節(jié)層骨折塊厚度是否可以承載2.0～2.5mm的帶孔克氏針穿過。對于關節(jié)層骨折塊較厚者，先將該骨塊與無分層骨塊復位，手指探查關節(jié)面平整時，由分層側(cè)向不分層側(cè)平行鉆入2枚帶孔克氏針，淺層分層骨塊原位放置，如淺層骨塊粉碎，則可加用細克氏針與不分層端固定。將鈦纜穿過克氏針尾孔，成雙“8”字張力帶固定，克氏針尾部剪短,保留約0.5cm。關節(jié)層骨折塊較薄，無法用克氏針固定者，先將淺層與關節(jié)層骨塊復位，然后沿髕骨周緣距骨緣4mm垂直鉆孔6～8個，采取PDS可吸收線縫合固定，然后再與不分層部分以帶孔克氏針鈦纜張力帶固定，注意此時張力帶不宜加壓過緊，防止骨塊分離移位。

3 術后處理 對于直接克氏針張力帶固定者，術后不用外固定，早期行關節(jié)屈伸功能鍛煉，對于采用PDS可吸收線縫合固定者，術后常規(guī)應用石膏托屈膝30o位固定4周，然后去除石膏，開始漸進式屈伸膝關節(jié)功能鍛煉。

4 療效評價 根據(jù)胥少汀等[3]制定的療效標準，用綜合評分法，從下列3方面評分：①膝關節(jié)功能。優(yōu)：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，勞動能力稍差，3分；中：經(jīng)常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。②膝關節(jié)活動范圍，優(yōu)：141o～150o，4分；良：121o～140o，3分；中：91o～120o，2分；差：小于90o,1分。③骨折復位后關節(jié)面情況。優(yōu)：解剖復位，4分；良：關節(jié)面錯位1mm以內(nèi)或裂隙2mm以內(nèi)，3分；中：關節(jié)面錯位1～2mm，裂隙大于2mm， 2分；差：關節(jié)面錯位大于2mm,1分?？傇u上述3項得分相加得出總分，將結(jié)果評為優(yōu)：10～12分；良：7～10分；中：5～7分；差：5分以下。

結(jié) 果

34例獲得隨訪，平均隨訪10個月，骨折均愈合，平均愈合時間3～6月。根據(jù)胥少汀等制定的療效標準，優(yōu)30例，良3例，中1例，總優(yōu)良率97%。功能評分中差的1例患者，主要表現(xiàn)為屈膝受限，3月后經(jīng)關節(jié)鏡松解后明顯改善。

討 論

髕骨骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，是骨科創(chuàng)傷中常見的骨折，其手術治療目的是最大限度地恢復關節(jié)面形態(tài)，力爭骨折解剖復位、關節(jié)面平滑，在恢復伸膝裝置連續(xù)性的基礎上，使膝關節(jié)盡早活動，發(fā)揮髕骨的生物力學功能，恢復關節(jié)功能，減少或避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關節(jié)炎[4]。

髕骨骨折內(nèi)固定方法較多[5],常見的有鋼絲、鈦纜環(huán)扎固定、克氏針張力帶固定、髕骨爪固定、空心釘固定、Cable-Pin內(nèi)固定系統(tǒng)固定、關節(jié)鏡結(jié)合髕骨外固定等。各種固定均有其適應證和缺陷性。時欣、趙建宏[6]應用聚酯編織線結(jié)合帶鎖扣線纜治療嚴重髕骨粉碎性骨折，取得滿意療效。其認為鈦纜與鋼絲相比，其抗拉力強度、抗疲勞及抗磨損能力強，基本不產(chǎn)生蠕變；聚酯編織線具有良好的組織相容性，是一種有涂層的不可吸收無菌外科縫線，由高分子量長鏈線性聚酯纖維制成，縫線表面涂有高粘附性的聚丁酯涂層，是一種相對無組織反應的不可吸收化合物，作為一種潤滑劑而提高縫線穿過組織的機械性能及縫線的總體操作性能，其強度不會隨時間的推移而明顯下降。就強度和操作性而言，聚酯編織線對髕骨分層骨折提供了可能，該線為不可吸收線，使用后將長期存在，必將影響關節(jié)面的光滑性，后期更容易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。

張繼業(yè)、王新[4]應用可吸收螺釘張力帶固定橫行髕骨骨折取得良好效果。分析認為可吸收螺釘具有良好的組織相容性及可降解性，無毒、無抗原性和致癌性，在植入人體2h后開始膨脹，縱向收縮，產(chǎn)生自動加壓作用，可以使固定更加牢固，其拉伸強度大于等于40MPa，彎曲強度大于等于80MPa，與松質(zhì)骨相當，初始固定強度可維持3月，在體內(nèi)最終降解為H2O和CO2，應力逐漸轉(zhuǎn)移至骨組織，能防止應力遮擋，有利于骨折愈合，減少骨質(zhì)疏松。PDS線為可吸收線，可維持強度56d，3個月開始降解吸收，6個月完全吸收，單股1-0 PDS線可以維持最大拉力97.48N[7]。根據(jù)PDS線的力學性能和組織相容性、可降解性，完全可以作為髕骨分層骨折的跨關節(jié)面固定材料。

我們在髕骨分層骨折中選擇帶孔鈦克氏針，基于鈦克氏針固定靈活性大，對骨塊損傷性小、強度可靠，帶有尾孔更能防止鈦纜滑脫，更能使張力帶貼近骨質(zhì)，保證固定效果。有報道鈦纜殘端及鈦針殘端對局部組織刺激，穿破皮膚，形成滑囊等，在我們的病例中均未發(fā)生，我們的體會是鈦纜鎖緊后殘端距鎖扣保留2～3 mm并壓平展,鈦針尾部殘留距骨端5mm，拉緊鈦纜使緊貼骨緣。PDS線縫合固定者強度欠可靠，故采取石膏托固定4周后開始活動，此時骨折骨痂形成，在漸進性運動中一般不會再移位。固定于屈膝30o位，基于該位置關節(jié)面接觸大，壓配嚴實[8]，不容易發(fā)生骨折復位丟失。

總之，髕骨骨折分型中無論AO分型和王鵬建等的分型標準中，均為單獨提及分層骨折，而分層骨折在髕骨骨折中并不少見，治療不當極易發(fā)生骨折移位，內(nèi)固定松動，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，應該引起重視。根據(jù)關節(jié)層骨塊厚度選擇不同的內(nèi)固定治療方法，術后選擇不同的康復措施，同樣可以取得滿意療效。

[1] 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，1995，10(4)：208-209.

[2] 王鵬建，李 超，張 超，等.髕骨骨折的分型及臨床應用[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007,22(8)：656.

[3] 胥少汀，于學均，劉叔清，等.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的實驗研究及臨床應用[J].中華骨科雜志，1987,7(4):309.

[4] 張繼業(yè)，王 新.可吸收螺釘張力帶固定橫行髕骨骨折的生物學研究[J].實用骨科雜志，2014，12(20)：1102.

[5] 解云川.治療髕骨骨折的不同內(nèi)固定材料、方法的比較及進展[J].中國誤傷學雜志，2008，8(24)：5806-5807.

[6] 時 欣，趙建宏.聚酯編織線結(jié)合帶鎖扣線纜治療嚴重髕骨粉碎性骨折[J].中國組織工程研究，2014,3(18)：482-487.

[7] 劉遠祿，李幫春，杜靖遠，等.普迪思線張力帶固定治療髕骨骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2005，21(4)：279-282.

[8] Alice.髕骨在人體中的功能和作用[J].現(xiàn)代健康網(wǎng)，2013，3：19.

(收稿：2015-04-27)

髕骨 骨折/外科學 骨折固定術，內(nèi)/方法

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.053