李震宇，徐 蔭，顏 斌(南昌市第二醫(yī)院腦外科,南昌 330003)

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微創(chuàng)清除術(shù)結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔置管治療重度腦室出血的

李震宇，徐 蔭，顏 斌(南昌市第二醫(yī)院腦外科,南昌 330003)

目的 探討微創(chuàng)清除術(shù)結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔置管治療重度腦室出血的臨床效果。方法 對56例重度腦室出血患者采用單側(cè)或雙側(cè)腦室額角穿刺引流及尿激酶灌注引流結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔置管引流治療。結(jié)果 56例患者中2 d內(nèi)血腫基本清除6例，3 d內(nèi)18例，5 d內(nèi)20例，7 d內(nèi)12例。死亡8例，其中2例為再出血，2例為穿刺腦疝不緩解導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，1例顱內(nèi)感染，1例上消化道出血，2例中樞性呼吸循環(huán)衰竭。48例生存者治療3個月后采用日常生活能力評定標(biāo)準(zhǔn)(ADL)評分，ADLⅠ級16例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。結(jié)論微創(chuàng)清除術(shù)結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔置管治療重度腦室出血簡便易行且療效好。

微創(chuàng)清除術(shù)； 重度腦室出血； 蛛網(wǎng)膜下腔置管； 治療

腦室出血分原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血少，多為脈絡(luò)叢、室管膜及室管膜下組織出血引起。臨床常見腦室出血者多為繼發(fā)性丘腦出血或基底節(jié)出血破入腦室引起。其中部分患者由于外傷、血管畸形、動脈瘤破裂引起，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙繼發(fā)腦干損傷，預(yù)后極差。南昌市第二醫(yī)院2009年10月至2013年11月采用YL—1型血腫粉碎針對56例重度腦室出血患者進(jìn)行顱內(nèi)穿刺引流及尿激酶灌注引流結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔置管引流取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組重度腦室出血患者56例，男36例，女20例，年齡38～76歲，平均56歲，60歲以上29例,均有高血壓史3～22年,平均15年。其中56例均有不同程度的意識障礙，嗜睡7例，昏睡10例，淺昏迷15例，昏迷19例，深昏迷5例，一側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大4例。CT檢查示：原發(fā)腦室出血33例，其中一側(cè)腦室伴中線腦室系統(tǒng)鑄型12例，全腦室系統(tǒng)鑄型21例，繼發(fā)腦室出血23例，其中殼核出血破入腦室9例，丘腦出血破入側(cè)腦室及第三腦室8例,小腦出血破入腦室(小腦血腫小于10 mL)6例。

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺、碎吸治療時間

所有患者入院后6 h內(nèi)完成穿刺、碎吸治療。其中入院3 h內(nèi)完成穿刺、碎吸治療的16例，3～4 h 完成穿刺、碎吸治療28例，其余22例在5～6 h完成穿刺、碎吸治療。

1.2.2 微創(chuàng)清除術(shù)治療

為了避免因腦室變形移位導(dǎo)致穿刺失敗并增加腦損傷，可根據(jù)CT片定位穿刺點。先選出側(cè)腦室額角內(nèi)血腫最多一層，經(jīng)此層面畫出與OM平面(指眼外眥與外耳道聯(lián)線的平面)相平行的層面線，測量側(cè)腦室額角血腫中心距中線的垂直距離，按CT標(biāo)尺換算出實際厘米數(shù),經(jīng)此厘米線段外側(cè)對應(yīng)點畫出中線的平行線,此線在層面線上的交點即為穿刺點。選用適宜長度YL—1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針沿OM平面與矢狀平面的交線從穿刺點頭皮鉆孔進(jìn)入腦室額角。應(yīng)用顱內(nèi)血腫穿刺針時，應(yīng)優(yōu)先穿刺非優(yōu)勢側(cè)腦室額角，為避免穿刺點術(shù)后腦脊液漏，可于穿刺點旁1 cm頭皮處進(jìn)針，鉆破頭皮后再移至穿刺點鉆顱，拔針后針孔即被正常頭皮覆蓋。穿刺針長度為頭皮穿刺點至額角血腫中心的垂直距離并經(jīng)CT標(biāo)尺換算出實際厘米數(shù)。為防止腦室在治療后縮小導(dǎo)致針退出腦室外，一般穿刺針要酌情增加1～2 cm。穿刺針進(jìn)入腦室額角后用注射器經(jīng)側(cè)管輕柔抽吸,有時能吸出少量液態(tài)血腫,如抽不出,禁忌暴力抽吸,可用注射器抽吸2 mL生理鹽水在血腫中心溶融出一個空洞,經(jīng)針腔插入針形血腫粉碎器,用少于2 mL生理鹽水溶解5 000～10 000 U尿激酶，猛力推入，使尿激酶在立體空間內(nèi)噴注到腦室內(nèi)血腫各部位，側(cè)管開放引流，術(shù)后每12 h可予5 mL生理鹽水+50 000 U尿激酶經(jīng)側(cè)管注入保留3 h后松管引流，引流管抬高10 cm引流，一般經(jīng)2～3 d尿激酶灌注引流后血腫即被液化排出，可打通第三、四腦室。

1.2.3 蛛網(wǎng)膜下腔置管治療

蛛網(wǎng)膜下腔置管一般行腰大池置管[1]。于術(shù)后2～3 d復(fù)查顱腦CT示三、四腦室部分通暢后，取腰大池體外引流系統(tǒng)，于腰3～4或腰2～3椎間隙，硬膜外穿刺后將腰大池引流管置入腰大池，置管深度5～8 cm，以腦脊液引流通暢，無神經(jīng)根刺激癥為宜，引流管末端接防虹吸管道裝置并連接引流袋，固定引流管各個連接形成封閉引流系統(tǒng)，穿刺處無菌紗布外敷。引流管自后背引向頸部，予透明敷貼保護(hù)固定。引流管高出耳屏上8～15 cm高度引流，腰大池引流管引流通暢后，復(fù)查顱腦CT，如側(cè)腦室內(nèi)無明顯血腫，拔除腦室引流管，持續(xù)腰大池引流5～7 d，以100～300 mL·d-1引流量為宜，當(dāng)引流液顏色逐漸由紅變黃，夾管1～2 d，復(fù)查顱腦CT示腦室無擴(kuò)張，腦室內(nèi)積血基本清除時可拔除腰大池引流管，拔管后穿刺點消毒縫合。

1.3 日常生活能力(ADL)評定標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級：恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：生活自理；Ⅲ級：生活需要幫助，可扶行走；Ⅳ級：臥床不起，有意識；Ⅴ級：植物人狀態(tài)。

2 結(jié)果

56例患者中2 d內(nèi)血腫基本清除6例，3 d內(nèi)18例，5 d內(nèi)20例，7 d內(nèi)12例。死亡8例，其中2例為再出血，2例為穿刺腦疝不緩解導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，1例顱內(nèi)感染，1例上消化道出血，2例中樞性呼吸循環(huán)衰竭。48例生存者治療3個月后ADLⅠ級16例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。2例出現(xiàn)腦積水而行腦室腹腔分流術(shù)。

3 討論

原發(fā)性和繼發(fā)性重度腦室內(nèi)出血引起全腦室鑄形或一側(cè)腦室伴中線腦室系統(tǒng)鑄形，起病急，死亡率高[2]。傳統(tǒng)的腦室穿刺引流術(shù)損傷大，且建立的是非固定軟通道，引流管可隨患者頭部擺動，常造成神經(jīng)組織切割和滲漏并可發(fā)生脫落和堵管；存在重復(fù)穿刺、增加患者痛苦和腦損傷大的缺點，而且術(shù)后死亡率可高達(dá)20%～65%[3]。本研究應(yīng)用YL—1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針行微創(chuàng)清除術(shù)結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔置管治療重度腦室出血的死亡率只有14.2%，顯著低于文獻(xiàn)報道。應(yīng)用YL—1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺治療原發(fā)性和繼發(fā)性重度腦室出血鑄型，在短時間內(nèi)即可完成腦室穿刺及抽吸、粉碎、液化血腫過程。具備定位簡易、操作簡單、靶點固定、引流效果好以及快速清除血腫的優(yōu)點，避免了常規(guī)手術(shù)操作對患者腦組織損傷的影響以及恢復(fù)時間的延誤。本研究顯示56例患者利用YL—1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針行微創(chuàng)治療后發(fā)現(xiàn)，2周內(nèi)患者對側(cè)肢體癱瘓完全恢復(fù)10例，占存活患者的20.8%，術(shù)后3月ADLⅠ級+Ⅱ級共35例，占73%。說明微創(chuàng)清除術(shù)治療重度腦室出血能減少神經(jīng)切割損傷，神經(jīng)功能恢復(fù)較快。在應(yīng)用YL—1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針治療重度腦室出血的過程中患者的頭部活動不受限制、且不會堵管明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的非固定軟通道，能更好地滿足超早期清除血腫的需要。

盡早清除三、四腦室積血是治療重度腦室內(nèi)出血，影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。三、四腦室內(nèi)積血及彌散至蛛網(wǎng)膜下腔積血，可引起腦血管痙攣，還可封閉蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致腦脊液吸收障礙、引起交通性腦積水等一系列并發(fā)癥。單純的腦室外引流不能引出三、四腦室內(nèi)積血及彌散于蛛網(wǎng)膜下腔的積血，通過腰大池持續(xù)引流能迅速清除第三、四腦室內(nèi)血塊及蛛網(wǎng)膜下腔積血，減輕腦血管痙攣，并可預(yù)防由于紅細(xì)胞分解物封閉蛛網(wǎng)膜顆粒而引起腦脊液吸收障礙，減少交通性腦積水的發(fā)生率，彌補(bǔ)單純腦室外引流不足[4]。

為了使本方法達(dá)到理想的療效，在應(yīng)用過程中，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)積極控制以下影響預(yù)后的因素：1)良好的血壓控制?；颊呷朐汉蠹葱醒獕罕O(jiān)護(hù)，控制收縮壓在20～25 kPa，舒張壓11～14 kPa。控制血壓后再行穿刺，穿刺后血壓持續(xù)監(jiān)護(hù)。對于難以控制的高血壓，可使用酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等經(jīng)微量泵持續(xù)緩慢注入維持血壓平穩(wěn)。2)腦室鑄型時間和程度。腦室鑄型時間過長，會導(dǎo)致腦室重度擴(kuò)張和顱內(nèi)高壓并導(dǎo)致中腦、橋腦上部繼發(fā)損害嚴(yán)重[5]。本組中即有3例腦室出血患者，入院時即出現(xiàn)重度腦室擴(kuò)張、環(huán)池消失。手術(shù)3個月后為ADLⅢ級。全腦室鑄型較單側(cè)鑄型愈后差。3)再出血的預(yù)防。①依據(jù)CT掃描準(zhǔn)確定位，要求臨床醫(yī)師應(yīng)有較好臨床操作經(jīng)驗，并對CT成像基本原理和顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)的解剖概念及立體定位概念有較好掌握，才能精確顱表定位，避開腦重要功能區(qū)及顱內(nèi)主要血管走行完成準(zhǔn)確穿刺。②緩慢抽吸液狀血腫，抽吸太快易導(dǎo)致局部負(fù)壓致再出血。若出現(xiàn)新鮮出血則迅速注入立止血或凝血酶一支夾管2 h后松夾引流；若無繼發(fā)出血者則可注入液化劑液化引流殘余血腫。4)定期CT復(fù)查，術(shù)后第1、3、5天復(fù)查CT，根據(jù)腦室積血清除程度決定是否繼續(xù)粉碎或液化血腫。5)血腫液化劑的應(yīng)用。Naff 等[6]證實，尿激酶使纖溶酶元降解為纖溶酶，后者可使纖溶蛋白分解而使血凝塊液化，小劑量尿激酶在短時間內(nèi)可達(dá)到分解血凝塊的作用，每日使用2～3次能促使血腫盡快清除。6)并發(fā)癥預(yù)防。①肺部感染是最為常見的并發(fā)癥，特別是早期嘔吐、誤吸之后的昏迷患者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、保持呼吸道通暢，早期氣管切開，依據(jù)呼吸道分泌物培養(yǎng)與藥敏試驗，早期足量選用有效的抗生素進(jìn)行抗菌治療。②顱內(nèi)感染是最危險的并發(fā)癥，可預(yù)防使用抗生素防止顱內(nèi)感染，注意手術(shù)及各項操作的無菌性，注意引流系統(tǒng)的密閉性及防止引流液的倒流，引流管盡早在7～10天內(nèi)拔除，盡量不超過2周。③對于消化道出血的并發(fā)癥，應(yīng)早期使用洛賽克等防止上消化道出血藥物，盡量避免使用激素。7)患者年齡及一般狀況。微創(chuàng)穿刺治療腦室鑄型適合于各種年齡及出血量的患者，特別適用于高齡及危重患者，但年老體弱者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，預(yù)后差。8)掌握好置管時機(jī)。腰大池引流一般在尿激酶灌注引流2～3 d，復(fù)查CT示第三、四腦室部分通暢后進(jìn)行，過早行腰大池引流由于三、四腦室梗阻，易誘發(fā)腦疝形成。9)保持腦脊液緩慢、持續(xù)的引流。通過調(diào)整引流管高度控制引流速度，防止過度引流，過度引流亦可導(dǎo)致再出血及誘發(fā)腦疝的發(fā)生。10)注意觀察引流是否通暢。腦脊液中小血塊及分解產(chǎn)物可堵塞導(dǎo)管，造成腰大池引流不暢。堵塞時可用生理鹽水沖洗，如沖洗無效則需更換引流管。

本研究通過對56例患者臨床治療效果的觀察，發(fā)現(xiàn)對重度腦室出血的患者早期應(yīng)用YL—1型顱內(nèi)血腫穿刺針行單側(cè)或雙側(cè)腦室額角穿刺尿激酶灌注引流結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔置管引流，能快速清除血腫，建立正常腦脊液循環(huán)通路，降低死亡率并促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2015-03-20

南昌市科技局重點攻關(guān)及產(chǎn)業(yè)化科研項目(發(fā)計字【2009】72號)

R655.1+5

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1009-8194(2015)06-0042-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.015