張家偉，孫東翀，姜春曉，蘇容萬

例1 女，59歲。因腰部脹痛不適1年余入院。患者1年來間斷出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，曾在外院行泌尿系B超檢查提示右腎積水，給予抗炎止痛等治療。本次入院后泌尿系統(tǒng)彩超檢查示右腎集合系統(tǒng)分離，呈多個囊性分隔，范圍約10．8 cm×5．5 cm，集合系統(tǒng)內(nèi)探及約 1．8 cm×0．9 cm 強回聲光團，后方伴聲影，超聲診斷為右腎中度積水，右腎結(jié)石。行泌尿系CT平掃檢查示右腎下極腎實質(zhì)內(nèi)多個大小不等的類圓形低密度影，最大者直徑約5 cm，囊壁厚薄不均勻，腎盂內(nèi)可見斑點狀密度增高影，診斷為右腎多發(fā)囊腫，右腎結(jié)石。泌尿系增強CT檢查示右腎下極腎實質(zhì)內(nèi)有多個大小不等的類圓形低密度影，邊界清晰，囊壁厚薄不均一，增強后部分囊壁可見不均勻強化。術(shù)前病例討論診斷為右腎多發(fā)囊腫，B超及CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)的腎盂內(nèi)高密度影應為囊壁鈣化影，不排除囊性腎癌可能，行腹腔鏡囊腫去頂術(shù)。術(shù)中見右腎下極有多個囊腫，用超聲刀去除外圍囊腫后囊腫下方有囊腫，囊壁厚薄不一，囊內(nèi)液為淡黃色。切除部分囊腫壁送快速病理檢查，病理報告為良性囊腫可能性大，但術(shù)后需行免疫組化檢查明確診斷。術(shù)后常規(guī)病理報告囊腫壁少部分區(qū)域內(nèi)襯單層上皮，間隔內(nèi)可見灶狀透明細胞，結(jié)合免疫組化標記，支持多房性囊性腎細胞癌。10 d后全身麻醉下行后腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)。術(shù)后病理報告囊腫區(qū)部分囊壁內(nèi)襯扁平上皮，可見小灶性透明細胞，核小而圓，病理診斷腎臟病變符合多房性囊性腎細胞癌。

例2 男，33歲。1年前查體B超檢查提示右腎囊腫，本次B超復查提示右腎體部近上極內(nèi)探及大小約1．8 cm×1．8 cm無回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，略突向腎外，內(nèi)可見數(shù)條線狀分隔，診斷為右腎囊性病變。雙腎CT平掃＋增強掃描示右腎偏上極實質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則低密度灶，大小約2．0 cm×2．0 cm，內(nèi)可見分隔，增強掃描包膜及分隔強化，意見為右腎多房囊實性占位性病變。臨床不能排除囊性腎細胞癌可能。完善術(shù)前檢查后在全身麻醉下行右腎部分切除術(shù)。術(shù)中見病變位于右腎體部偏上極腎實質(zhì)內(nèi)，表面可見豆粒大小囊腫，游離出右腎動脈并用血管阻斷鉗阻斷腎動脈，用電刀沿腫塊周圍切除病變組織，切除組織呈多囊性改變，有完整包膜。術(shù)后病理大體檢查：切除組織 3．5 cm×2．5 cm×2 cm，切面內(nèi)見一囊實性腫物，大小約2 cm×1．5 cm，病理診斷右腎多房性囊性腎細胞癌。

囊性腎癌是指以囊性為主伴或不伴有實性成分的腎癌，是腎癌的一種特殊亞型。在廣義的囊性腎癌成因中，可分為四種類型：①腎癌囊性壞死型：此型癌以實體成分為主，囊性成分絕大多數(shù)不足75%；②單房囊腫性腎癌型：此型壁厚不規(guī)則，囊性成分多大于75%；③多房囊腫性腎癌型：腫瘤位于囊腫間隔，囊壁襯以顆粒或透明細胞，間隔含有癌細胞，約20%有鈣化；④單純性囊腫癌變型：在腎囊腫基底部出現(xiàn)壁性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)由分化良好的透明細胞或顆粒細胞癌組成，此型囊性成分更多，但在臨床工作中幾乎未見良性囊腫惡化，罕見。

囊性腎癌的診斷主要靠超聲檢查初步篩查，但超聲檢查常誤診為良性病變。例1因囊腫位于腎中下極且囊腫壁有鈣化，多次超聲檢查提示為腎積水和腎結(jié)石，例2于1年前查體B超檢查診斷為腎囊腫，入院前復查超聲檢查提示囊腫形態(tài)不規(guī)則，略突向腎外，內(nèi)可見數(shù)條線狀分隔。本文2例首次超聲檢查均未提示有囊性腎癌可能。當臨床上超聲檢查提示為腎囊性占位伴有分隔，或是囊壁增厚、鈣化時必須進一步行CT或MR檢查以排除囊性腎癌可能。

CT或MR檢查尤其是增強螺旋CT，可以觀察囊性病變的邊界、囊壁、鈣化以及分隔是否強化。囊性腎癌多可以發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)有可以被強化的分隔，或者囊壁增厚并可以強化，極少數(shù)的囊性腎癌在影像學上無明顯特征，只是在術(shù)后病理切片上發(fā)現(xiàn)透明細胞癌。

對于超聲或CT引導下穿刺活檢的應用價值評價不一，多數(shù)學者認為穿刺的診斷價值有限，穿刺結(jié)果陰性并不能除外惡性，對于多囊性的疾病，不是每個囊壁都有癌性病變，無法做到穿刺每一個囊腔和每一側(cè)囊壁，仍然無法完全排除惡性可能。

懷疑囊性腎癌應考慮積極手術(shù)治療，如果病灶較小并位于腎一極或外向性生長時首選腹腔鏡保留腎單位手術(shù)。本文例1術(shù)前懷疑有囊性腎癌可能，術(shù)中快速病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌性病灶，行腎囊腫去頂術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理報告為囊性腎細胞癌，二次行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)。例2病灶約2 cm，位于腎體部腎實質(zhì)內(nèi)，行腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理報告為多房性囊性腎細胞癌。

囊性腎癌是以一種少見的臨床病理亞型，較少有臨床癥狀，主要靠超聲檢查篩查，需CT或MR檢查確定診斷，因臨床預后很好，首選保留腎單位手術(shù)，術(shù)后不需要其他輔助治療。