西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)外科( 西安710077)

王曉明 車海江 肖 鵬 解利平

·短篇論著·

腦出血繼發(fā)系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征的連續(xù)性血液凈化治療

西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)外科( 西安710077)

王曉明 車海江 肖 鵬 解利平

系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征( Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指機(jī)體遭受各種打擊后出現(xiàn)的一種以全身高代謝狀態(tài)、高動力循環(huán)狀態(tài)和失控性全身過度炎癥反應(yīng)為特征的病理、生理過程及其臨床表現(xiàn)。急性重癥腦出血患者多繼發(fā) SIRS，臨床治療難度大，病死率高。連續(xù)性靜脈血液濾過(Continuous venous-venous hemofiltration, CVVH)治療通過清除炎性介質(zhì)、改善血流動力學(xué)、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及免疫功能，近年來逐漸被臨床用于SIRS病例的急救。2012年7月至2014年7月，我科共收治腦出血患者176例，其中繼發(fā)SIRS患者82例，應(yīng)用CVVH治療，療效滿意，報道如下。

資料與方法

1 一般資料 依據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)及1991年美國胸科學(xué)會/危重病學(xué)會聯(lián)席會議提出的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，176例腦出血患者中符合標(biāo)準(zhǔn)者82例，按發(fā)病后是否接受CVVH治療分為常規(guī)治療組和CVVH+常規(guī)治療組， 常規(guī)治療組46例，男25例，女21例，年齡46～78歲，平均60.8±7.6歲。CVVH+常規(guī)治療組36例，男17例，女19例，年齡37～71歲，平均56.2±7.7歲。本研究所有入選腦出血繼發(fā)SIRS患者均排除發(fā)病前2周內(nèi)發(fā)生感染性疾病。常規(guī)治療組和CVVH聯(lián)合常規(guī)治療組在發(fā)病年齡和男女比例方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性 。

2 治療方法

2.1 傳統(tǒng)治療：所有患者入院明確診斷后均給予心電、血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測生命體征、吸氧、脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓、抑酸、維持水鹽電解質(zhì)平衡等處理，高熱患者給予物理降溫、冬眠療法等治療,手術(shù)指征明確者急診手術(shù)治療。所有患者均作血常規(guī)、血糖、C-反應(yīng)蛋白等檢查。

2.2 CVVH治療：傳統(tǒng)治療的同時隨機(jī)抽取部分患者行CVVH治療，設(shè)備選用貝朗持續(xù)血液凈化系統(tǒng)(CRRT)，進(jìn)行無肝素抗凝8～12 h/次 CVVH治療，所有患者均于腦出血后SIRS發(fā)病當(dāng)日安排CVVH治療，每例患者有效治療時間均大于24h。濾器使用貝朗聚砜膜濾器，采用非偏癱側(cè)下肢股靜脈置入12 F雙腔中心靜脈導(dǎo)管。治療參數(shù)方案：血流速160～200ml/min，無肝素持續(xù)性血液凈化治療，溫度設(shè)定36.5 ℃，治療中發(fā)生濾器堵塞及時更換。前稀釋法補(bǔ)入。置換液配方：0.9%氯化鈉4000ml，滅菌注射用水1000ml，25%硫酸鎂5ml，10%氯化鉀30ml，5%葡萄糖1000ml，5%碳酸氫鈉125ml，10%葡萄糖酸鈣50 ml，50%葡萄糖20 ml。置換液制備依據(jù)定時檢測患者電解質(zhì)、動脈血氣分析、腎功能、血糖、出凝血時間等結(jié)果隨時調(diào)整。CVVH治療期間連續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者血壓、心率、中心靜脈壓、血氧飽和度等。

3 分析指標(biāo) 統(tǒng)計分析兩組體溫、心率、白細(xì)胞計數(shù)、血糖、C-反應(yīng)蛋白水平、病死率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用 SPSS19. 0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料組間比較用t檢驗。以P<0.05 定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般情況 在治療后體溫、心率、白細(xì)胞計數(shù)、血糖、C反應(yīng)蛋白等方面兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)

2 兩組病死率比較 常規(guī)治療組病死率為38.2% ，主要死亡原因為惡性腦水腫、合并消化道應(yīng)激性潰瘍、并發(fā)肺部感染等；常規(guī)治療聯(lián)合CVVH組為17.4%，主要死亡原因為腦疝致呼吸、循環(huán)衰竭。

討 論

本研究中急性腦出血患者 SIRS 發(fā)生率為 46．6% ( 82/176) ，與陳應(yīng)柱等[1]報告的結(jié)果相近。目前認(rèn)為腦出血后炎性細(xì)胞因子的促炎癥反應(yīng)是發(fā)生SIRS的主要原因[2，3]。吳粵等[4]研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體在受到致病因素作用后，腫瘤壞死因子(TNF-α)為炎癥反應(yīng)的啟動因子,它通過激發(fā)白介素-6(IL-6)導(dǎo)致細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生，炎性細(xì)胞大量集聚在病灶區(qū)域，誘導(dǎo)NO和氧自由基的產(chǎn)生，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。

腦出血后繼發(fā)SIRS，炎性細(xì)胞因子的失控性釋放和炎性介質(zhì)的過度產(chǎn)生可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。 因此針對腦出血后繼發(fā)SIRS的治療策略應(yīng)該是清除炎性因子,減輕炎癥介質(zhì)對機(jī)體的過度免疫應(yīng)答損傷,阻止SIRS向MODS發(fā)展。

腦出血的傳統(tǒng)外科治療方法主要采取開顱清除血腫、腦室外引流等，術(shù)后持續(xù)引流、靜脈使用高滲性藥物脫水、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸、抗生素預(yù)防感染等治療。在重癥腦出血繼發(fā)SIRS患者中，傳統(tǒng)治療方法仍存在較高的病死率。雖然使用脫水、利尿藥物可以清除體內(nèi)產(chǎn)生的代謝毒素、炎性介質(zhì)、自由基等，但同時往往帶來腎臟功能損傷、電解質(zhì)紊亂等常見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

王輝等[5]研究利用改良手術(shù)方式，利用術(shù)中在血腫殘腔內(nèi)置入激素緩釋顆粒，有效減少炎性細(xì)胞因子釋放，減輕神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)損傷。腦出血繼發(fā)SIRS患者中存在無外科手術(shù)指征或存在手術(shù)禁忌證、患方拒絕手術(shù)治療等因素，因此需要更多的治療手段滿足臨床。CVVH是利用物理學(xué)原理通過彌散、對流、吸附作用達(dá)到清除血液中特定物質(zhì)的血液凈化方法。SIRS 發(fā)病早期機(jī)體產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)以中小分子的腫瘤壞死因子，內(nèi)毒素，IL- 1 等為主, 它們均可在連續(xù)血液濾過治療中被吸附清除，從而降低SIRS向MODS發(fā)展的風(fēng)險。

綜上所述：腦出血后由于顱內(nèi)血腫壓迫、急性梗阻性腦積水形成等原因引起顱內(nèi)高壓，使丘腦下部與植物神經(jīng)中樞損傷，機(jī)體在上述病理過程中被激活的免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和單核吞噬系統(tǒng)可產(chǎn)生一系列炎性因子從而引起SIRS。早期利用CVVH進(jìn)行血液凈化治療，通過清除體內(nèi)炎性介質(zhì)、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、消除腦水腫，可以阻止腦出血繼發(fā)SIRS患者向MODS進(jìn)展，提高患者生存率。

[1] 陳應(yīng)柱，包仕堯，吳冠會． 自發(fā)性腦出血后全身炎癥反應(yīng)綜合征相關(guān)因素分析[J]． 蘇州大學(xué)學(xué)報( 醫(yī)學(xué)版) ，2006，26( 1) : 122-123，153．

[2] 俞 芃，宿英英． 急性腦血管病并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征細(xì)胞因子的研究[J]． 中國內(nèi)科雜志，2005，44( 8) : 614-615．

[3] Godoy D, Boccio A, Hugo N. Systemic inflammatory response syndrome and primary of spontaneous intracerebral haemorrhage[J].Rev Neurol,2002,35:1101-1105.

[4] 吳 粵，伍聯(lián)華，陳秋琴.急性腦出血合并全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血清TNF-α、IL-6動態(tài)變化的臨床意義 [J]． 實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17( 1) : 111-113.

[5] 王 輝，王茂德. 高血壓腦出血術(shù)后繼發(fā)神經(jīng)損害的機(jī)制和防治措施研究[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43( 4) : 436-438．

(收稿：2015-06-15)

腦出血/并發(fā)癥 膿毒癥綜合征 血液濾過

R651.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.060