陜西省人民醫(yī)院血管外科(西安 710068)

張瑞鵬 戴 毅

下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎102例手術(shù)治療體會(huì)

陜西省人民醫(yī)院血管外科(西安 710068)

張瑞鵬 戴 毅

下肢靜脈曲張是血管外科一種常見的靜脈疾病，而急性血栓性淺靜脈炎是下肢靜脈曲張常見的并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，血栓可通過大、小隱靜脈及交通支靜脈蔓延至深靜脈而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重時(shí)血栓脫落出現(xiàn)肺栓塞，危及生命。臨床上對(duì)此類疾病的治療方法及治療時(shí)機(jī)有不同觀點(diǎn)?，F(xiàn)就我院2014年3月至2015年3月收治的下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎102例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者102例(116條肢體)，均符合國際靜脈聯(lián)盟制定的臨床-病因-解剖-病理分級(jí)(CEAP)標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為C3-6S(有癥狀)。其中男56例(62條肢體)，女46例(54條肢體)；年齡26～76歲，平均58.3歲；病程最長51年，最短4年，平均22.9年；左下肢73條，右下肢43條。臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張，沿曲張靜脈可觸及條索狀血栓硬結(jié)形成，表面皮膚發(fā)紅、壓痛。所有患者術(shù)前深靜脈均通暢，無深靜脈血栓。

2 方 法 術(shù)前囑適當(dāng)休息，抬高患肢，局部理療，喜遼妥軟膏外用，并應(yīng)用一定的抗菌、活血藥物，待炎癥基本控制后，一般2～7 d后，行大、小隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)。

3 結(jié) 果 本組患者靜脈曲張及血栓性淺靜脈炎治愈，術(shù)后腘靜脈血栓形成1例，血栓脫落1例。術(shù)后隨訪1月至2年，隨訪期間無靜脈曲張復(fù)發(fā)患者，無死亡患者。

討 論

下肢靜脈曲張屬于下肢靜脈功能不全范疇，郭宏珺等報(bào)告采用中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)下肢靜脈曲張具有緩解癥狀,改善血循環(huán)效果明顯[2]。 在疾病發(fā)展過程中，淺靜脈長期處于高壓狀態(tài)，血流緩慢、瘀滯，血液粘度增高，可自發(fā)形成血栓性淺靜脈炎，若受外界因素如血管內(nèi)膜損傷、感染、不規(guī)范硬化劑治療等影響，可使曲張靜脈內(nèi)膜受到缺氧及炎癥性損害，誘發(fā)血栓性淺靜脈炎。臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張，沿曲張靜脈可觸及條索狀硬結(jié)形成，表面皮膚發(fā)紅、壓痛。嚴(yán)重者可有發(fā)熱等全身癥狀，甚至血栓蔓延至深靜脈而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重時(shí)血栓脫落出現(xiàn)肺栓塞，危及生命。由于淺靜脈阻塞，除刨切的治療外，血管內(nèi)激光、電凝、射頻等微創(chuàng)治療療效均不佳[3]，故切除病變的淺靜脈是治愈的較好手段。

有文獻(xiàn)報(bào)道，血栓性淺靜脈炎的患者中，有6%～44%可因血栓蔓延而導(dǎo)致深靜脈血栓形成，20%～33%合并無癥狀性肺動(dòng)脈栓塞，2%～13%出現(xiàn)有癥狀性肺動(dòng)脈栓塞。因此應(yīng)重視血栓性淺靜脈有導(dǎo)致深靜脈血栓形成、甚至肺栓塞可能。本組患者1例術(shù)后即出現(xiàn)腘靜脈血栓，考慮與術(shù)后活動(dòng)少，手術(shù)創(chuàng)傷及患者高凝狀態(tài)有關(guān)。目前認(rèn)為，抗凝溶栓治療對(duì)血栓性淺靜脈炎治療效果有限，本組患者只針對(duì)血栓蔓延至大隱靜脈膝以上的患者進(jìn)行了術(shù)前的抗凝治療。但對(duì)于合并深靜脈血栓形成或肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，進(jìn)行了長期的抗凝治療。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，傳統(tǒng)認(rèn)為，血栓性淺靜脈炎應(yīng)保守治療穩(wěn)定1～3個(gè)月后再行手術(shù)治療，病程長且病情易反復(fù)，血栓可蔓延至深靜脈，甚至?xí)霈F(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥。因此我們采用經(jīng)抗感染、活血治療2～7 d后，血栓性靜脈炎癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)行手術(shù)治療、切除病變血管，有助于縮短病程，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

在手術(shù)方法的選擇上，對(duì)于隱-股靜脈交界處或股上段大隱靜脈血栓形成，因可蔓延至深靜脈導(dǎo)致深靜脈血栓形成、甚至肺栓塞，手術(shù)時(shí)需謹(jǐn)慎。如果血栓位置高，術(shù)前可行預(yù)防性下腔靜脈濾器置放術(shù)。術(shù)中顯露大隱靜脈時(shí)應(yīng)輕柔，勿用力擠壓，以防擠入深靜脈?？煽v行剖開大隱靜脈，取出大隱靜脈內(nèi)血栓，直至可見靜脈血返流，再行結(jié)扎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分患者雖然股部無血栓性靜脈炎表現(xiàn)，但是高位結(jié)扎大隱靜脈時(shí)仍發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)有新鮮血栓，應(yīng)引起注意。

關(guān)于驅(qū)血帶的使用。常規(guī)下肢靜脈曲張手術(shù)使用驅(qū)血帶，可以減少失血、減少術(shù)后皮下血腫，但對(duì)于合并有血栓性淺靜脈炎的患者，則不建議使用驅(qū)血帶，因?yàn)橛锌赡軐⒀〝D壓進(jìn)深靜脈，曲張的淺靜脈血栓或團(tuán)塊應(yīng)盡可能完整剝離，分離至無血栓的靜脈及交通支以離斷，避免血栓通過交通支進(jìn)入深靜脈。

術(shù)后常規(guī)行抗凝治療，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。本組患者術(shù)后無肺動(dòng)脈栓塞死亡的患者。有1例患者術(shù)前在隱-股靜脈交界處彩超提示有血栓形成，為了預(yù)防術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的血栓脫落，經(jīng)給予病人講明病情，同意預(yù)防性下腔靜脈放置臨時(shí)濾器，術(shù)后1周行濾器取出術(shù)時(shí)，造影發(fā)現(xiàn)濾器上有掛攔的血栓，說明合并有血栓性淺靜脈炎的曲張病人行淺靜脈手術(shù)術(shù)中或術(shù)后是有發(fā)生血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)的。

總之，對(duì)于下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎，待炎癥控制后:① 選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，②注意術(shù)中對(duì)血栓的處理方法，③避免使用驅(qū)血帶，④術(shù)后給予抗凝治療，可以把手術(shù)及術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓及致命肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)降低。臨床上應(yīng)該引起足夠重視，特別是圍手術(shù)期的處理至關(guān)重要。

[1] 蔣俊豪，王玉琦.共識(shí)報(bào)告-慢性靜脈病變CEAP分級(jí)法的修訂[J].中華外科雜志,2006,44(1):59-61.

[2] 郭宏珺，肖 兵. 中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈曲張療效觀察 [J].陜西中醫(yī),2014,35(12): 1618-1619.

[3] 杜景辰,田秋玉.下肢淺靜脈曲張伴血栓性淺靜脈炎的治療體會(huì)[J].中外健康文摘(醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐),2007,11:17-18.

(收稿：2015-06-03)

靜脈曲張/并發(fā)癥 血栓性淺靜脈炎/外科學(xué)

R654.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.062