林擎天 樊友本*

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科 上海 200233）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上的常見病，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床無癥狀，一般在成年人體檢中可摸及的甲狀腺結(jié)節(jié)僅占2%~6%，而在超聲探查中可達(dá)19%~35%，甚至40%以上[1]，超聲檢出率是摸診的5倍，但當(dāng)結(jié)節(jié)>2 cm時，其檢出率僅為摸診的2倍[2]。在高發(fā)的老年和女性人群中，經(jīng)高分辨率超聲檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)者占19%~67%，其中有5%~10%可能為甲狀腺癌[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與患者年齡、性別、碘攝入量、遺傳因素、放射線接觸史、自身免疫等因素有關(guān)。本文綜述甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲圖像中的表現(xiàn)及非手術(shù)和手術(shù)治療進(jìn)展。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率

1.1 年齡和性別

大量研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率隨年齡增長而增多，其中單個結(jié)節(jié)的發(fā)病率在不同年齡組之間無明顯差異，而多發(fā)性結(jié)節(jié)的發(fā)病率隨年齡增長不斷增高。但對55歲以下患者的甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其是單個結(jié)節(jié)應(yīng)注意區(qū)別甲狀腺癌的可能。雖然，甲狀腺結(jié)節(jié)在兒童中的發(fā)病率很低，僅為1%~1.5%，但更應(yīng)注意，因其為惡性的可能性比成人高4倍。

雖然，男性甲狀腺的體積比女性大，但女性甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯高于男性，即女性更易患甲狀腺結(jié)節(jié)。有研究[2]顯示，在70~74歲的人群中，女性和男性的發(fā)病率分別為52%和29%；而Azizi等[3]的研究提示男性甲狀腺結(jié)節(jié)（尤其是單個結(jié)節(jié)）是惡性的獨(dú)立危險因素。

1.2 碘攝入量

碘攝入量對甲狀腺結(jié)節(jié)患病率有明顯影響。Szabolcs等[4]報道，采用超聲檢查尿碘中位數(shù)分別為72、100和513 mg/L的3組老年人的甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)果患病率分別為20.2%、16.2%和3.3%，提示檢出率隨碘攝入量增加而降低。然而中國醫(yī)科大學(xué)研究組對尿碘中位數(shù)分別為103.1、347.8、和614.6 mg/L的3個不同碘攝入量地區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn)，隨著碘攝入量增加，3個地區(qū)的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率無明顯差異，但構(gòu)成結(jié)節(jié)的比例有所不同，在輕度缺碘或不缺碘地區(qū)多發(fā)生單發(fā)結(jié)節(jié)，而高碘地區(qū)多發(fā)生多發(fā)性結(jié)節(jié)，而且碘充足或高碘地區(qū)發(fā)生非毒性甲狀腺結(jié)節(jié)比缺碘地區(qū)高[2]?？傮w而言，缺碘或高碘均影響甲狀腺代謝。在缺碘地區(qū)（如山區(qū)），常在食鹽中加碘以減少甲狀腺腫大的發(fā)生，但在不缺碘地區(qū)（如城市），如果長期食用含碘食鹽，每年體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率會升高，建議食用無碘鹽。此外，碘攝入量與甲狀腺癌的發(fā)生關(guān)系密切，Davies等[5]的研究顯示，美國甲狀腺癌的發(fā)病率1973年為3.6/10萬，而2002年增長為8.7/10萬。碘攝入量與甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的關(guān)系尚不清楚，Rasmussen等[6]的研究發(fā)現(xiàn)血清中硒的水平與甲狀腺體積、結(jié)節(jié)的關(guān)系呈負(fù)相關(guān)。血清中硒水平低者發(fā)生甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)的危險性增加。

1.3 放射性接觸史

電離輻射是甲狀腺結(jié)節(jié)形成和腫瘤發(fā)生的重要危險因素，有放射接觸史者，40年內(nèi)有發(fā)生甲狀腺癌的危險，應(yīng)盡量減少診斷性醫(yī)療照射，避免接觸X線、CT的照射。

1.4 自身免疫

自身免疫對甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生也有一定關(guān)系。Bel fi ore等[7]的前瞻性研究顯示，245例Graves病患者中，有35%存在甲狀腺結(jié)節(jié)，至少5%為惡性（多為微小癌）。Azizi等[3]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺球蛋白抗體是甲狀腺結(jié)節(jié)患者發(fā)生甲狀腺癌的獨(dú)立危險因素。

1.5 分子生物學(xué)改變

研究表明BRAF基因突變與腫瘤侵襲性及惡性程度明確相關(guān)，BRAF基因突變陽性患者惡性程度更高，需要更為激進(jìn)的手術(shù)方案[8]。而Ras基因突變與甲狀腺濾泡狀癌關(guān)系密切，Ret基因重排與甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)，Ret基因突變與甲狀腺髓樣癌關(guān)系密切[9-10]。近年來，表觀遺傳學(xué)研究也有較多進(jìn)展，如對miRNAs的表達(dá)異常研究已逐漸用于各種腫瘤的診斷和預(yù)后判斷[11]，大量研究表明miRNAs也參與了甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展[12-13]。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷

2.1 常規(guī)超聲檢查

2.1.1 甲狀腺結(jié)節(jié)惡變的超聲特點(diǎn)

Frates等[14]總結(jié)多篇關(guān)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征：①微小鈣化；②結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；③結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂，此三者提示惡性的可能性高達(dá)80%以上。Moriss等[15]的研究表明，超聲檢查出現(xiàn)以下2項(xiàng)時應(yīng)考慮惡性可能：①邊緣模糊或界限不清；②形態(tài)不規(guī)則；③實(shí)質(zhì)性回聲；④低回聲；⑤無聲暈；⑥微小鈣化；⑦結(jié)節(jié)內(nèi)的雜亂血流改變。對于難分辨良、惡性的結(jié)節(jié)可聯(lián)合超聲造影與實(shí)時彈性呈像技術(shù)加于鑒別。

2.1.2 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

出現(xiàn)以下超聲征象時應(yīng)高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：①形態(tài)呈圓形；②淋巴門消失；③邊緣不規(guī)則而模糊；④內(nèi)部回聲不均；⑤鈣化；⑥淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)囊性變區(qū)域；⑦多普勒超聲出現(xiàn)非淋巴門的邊緣血供。其中淋巴結(jié)囊性變是診斷甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的高度特異征像，少數(shù)出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部Ⅵ區(qū)是發(fā)生轉(zhuǎn)移率最高的部位，應(yīng)加強(qiáng)檢查。

2.2 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢（US-FNAB）

對懷疑惡性結(jié)節(jié)者可進(jìn)行US-FNAB檢查，但仍有20%~30%的病例通過US-FNAB無法確診，特別是對于濾泡性甲狀腺腫瘤通常診斷較為困難。對于高度懷疑病灶，1次檢查陰性，可重復(fù)檢查，在超聲指引下穿刺可提高準(zhǔn)確性，結(jié)合免疫組化染色能更好地鑒別良、惡性結(jié)節(jié)。

2.3 超聲檢查與甲狀腺結(jié)節(jié)的長期隨訪

對于甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，一般每6~12個月復(fù)查1次，包括甲狀腺的超聲隨訪和血液甲狀腺功能檢查，如果單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)直徑>1.0 cm并伴有微鈣化、單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>1.5 cm或伴粗大鈣化者，常需考慮行US-FNAB以排除惡性病變。US-FNAB檢查已突破腫瘤大小限制，亦可用于3 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療[16]

甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性，除有氣管或食管壓迫癥狀、繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)、胸骨后甲狀腺腫大、心理負(fù)擔(dān)重者需要手術(shù)治療外，一般無需手術(shù)。甲狀腺結(jié)節(jié)中約5%為惡性，需手術(shù)治療。而非手術(shù)治療包括以下方面。

3.1 密切隨訪

隨訪是甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療的重要部分，大多數(shù)良性甲狀腺腫瘤可考慮隨訪，采用彩色多普勒超聲，一般每6~12個月檢查1次；隨訪時需同時進(jìn)行甲狀腺功能檢查，第1次檢查應(yīng)包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸、血清游離甲狀腺素、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化酶抗體。TSH是判斷是否需要抑制治療的重要指標(biāo)。

3.2 心理安慰

甲狀腺結(jié)節(jié)患者均擔(dān)心是否會是甲狀腺癌。心理恐慌狀態(tài)與焦慮心情需要按撫十分重要，說明甲狀腺結(jié)節(jié)很普遍、大多數(shù)是良性的、只需觀察即可，當(dāng)有手術(shù)指證時再手術(shù)治療也不影響預(yù)后。

3.3 TSH抑制治療

TSH升高可能與甲狀腺組織增生、惡變、甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移相關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)患者合并TSH升高比TSH不高或減低者，其為惡性結(jié)節(jié)的可能性較大。因此，對TSH升高的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)給予TSH抑制劑治療。

3.4 囊內(nèi)無水乙醇注射

有報道對于良性囊性結(jié)節(jié)可行囊內(nèi)注射治療，但仍需大樣本多中研究進(jìn)一步證實(shí)，包括其治療必要性、有效性及并發(fā)癥等。

4 甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療[17]

甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證有：①甲狀腺惡性腫瘤；②良性甲狀腺結(jié)節(jié)壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)者；③胸骨后甲狀腺腫大；④內(nèi)科、核醫(yī)學(xué)科治療無效或有禁忌的甲狀腺功能亢進(jìn)者。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)范圍：①兩側(cè)腺葉多發(fā)良性結(jié)節(jié)，可行甲狀腺全切或近全切除術(shù)[18]；②單發(fā)甲狀腺良性結(jié)節(jié)可行腺葉切除；③繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)者，亦以甲狀腺全切或近全切除術(shù)[19-20]為主。

分化型甲狀腺癌的手術(shù)范圍：①對于低危的甲狀腺微小乳頭狀癌，可選用患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)[21]。對于腫瘤直徑≥2 cm、甲狀腺腺外侵犯、頸側(cè)區(qū)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、對側(cè)甲狀腺存在結(jié)節(jié)者應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)。同時至少行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)可行治療性清掃。甲狀腺髓樣癌需行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)較多患者甚至可考慮行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)清掃。

5 甲狀腺內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展

由于美容微創(chuàng)的需求，Miccoli等首創(chuàng)內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)實(shí)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)微創(chuàng)化。同時發(fā)現(xiàn)腔鏡的放大作用也有利于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，我院將內(nèi)鏡輔助技術(shù)用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃明顯減少切口長度[22]。而完全腔鏡技術(shù)運(yùn)用于甲狀腺癌，通過胸乳或腋下途徑成功完成甲狀腺手術(shù)，美容效果更佳。經(jīng)乳暈單孔腔鏡、經(jīng)刻下、經(jīng)口甲狀腺手術(shù)也已成功開展[23-25]。

6 甲狀腺手術(shù)新技術(shù)應(yīng)用

甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥包括出血、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下。超聲刀、雙極電凝等新型能量平臺的應(yīng)用有效減少了出血的發(fā)生。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative nerve monitoring，IONM）在一定程度上保證了疑難甲狀腺手術(shù)的安全施行，降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[26]。術(shù)中甲狀腺內(nèi)注射納米碳淋巴結(jié)示蹤劑，通過“負(fù)顯影”分辨甲狀旁腺，黑染識別淋巴結(jié)，提高了甲狀旁腺術(shù)中識別率并可加于有效保護(hù)。

7 甲狀腺癌的同位素治療

I131治療是分化型甲狀腺癌最主要的輔助治療手段，能有效清除殘留的甲狀腺組織及有功能的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。中國2012《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》提出其絕對指證為：①腫瘤直徑≥2 cm；②頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大；③甲狀腺腺外侵犯；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。相對指證為：①患者年齡≥45歲；①腫瘤直徑≥1 cm[21]。

8 其他類型甲狀腺惡性腫瘤的治療

甲狀腺未分化癌在所有甲狀腺癌中占1.7%，但預(yù)后極差，1年生存率僅為20%。ⅣA/ⅣB期患者可采用手術(shù)、放療等綜合治療手段緩解疾病進(jìn)展，手術(shù)主要達(dá)到緩解壓迫等目的，通常無法達(dá)到根治，ⅣC期患者通常疾病緩解率極差[27]。甲狀腺淋巴瘤以化療為主，手術(shù)通常僅為病理活檢或解除壓迫癥狀。

綜上所述，鑒于國內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)院對甲狀腺疾病的認(rèn)識和診療水平摻差不齊，術(shù)前超聲檢查、穿刺細(xì)胞診斷和術(shù)中冰凍病理診斷水平仍有待提高，應(yīng)加強(qiáng)對甲狀腺疾病的診療規(guī)范和專業(yè)培訓(xùn)。

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