康亦鋒 (湖南省人民醫(yī)院骨科，湖南 長沙410002)

股骨頭壞死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是不同原因造成股骨頭內(nèi)的骨細胞、脂肪細胞以及骨髓造血細胞凋亡，進而引起的一系列病理過程，是臨床上常見的骨關(guān)節(jié)疾病［1］。其主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)部位不同程度的疼痛。臨床上大量使用激素是導(dǎo)致激素性股骨頭壞死(SANFH)的主要原因。激素對骨代謝的影響是多方面的，如可通過影響Ca2+的代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨組織細胞功能和多種細胞活性因子，最終導(dǎo)致骨吸收紊亂，骨量丟失，造成骨密度下降。有關(guān)研究［2］顯示，激素致股骨頭壞死占總致病因素的48.5%，且使用激素6 個月內(nèi)是股骨頭壞死的高發(fā)期。近年來，激素性股骨頭壞死發(fā)病率呈逐年上升，尋找一種安全有效預(yù)防股骨頭壞死的方法顯得尤為重要。研究［3］發(fā)現(xiàn)骨保護素能夠改善激素性股骨頭壞死患者臨床指標(biāo)，在骨科中有著重要的作用，但在激素性股骨頭壞死方面相關(guān)性研究很少。為此本實驗組通過觀察骨保護素對股骨頭壞死患者骨密度、疼痛指數(shù)及髖關(guān)節(jié)Harris 評分指標(biāo)的影響，進而探究骨保護素對激素性股骨頭壞死患者的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013 年5 月至2014 年5 月于我院收治的激素性股骨頭壞死患者60 例，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組。實驗組30 例，其中男18 例，女12 例，平均(53.5 ±6.5)歲;對照組30 例，其中男17 例，女13 例，平均(52.8 ±5.7)歲。2 組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。國際通用骨壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)Mont 標(biāo)準(zhǔn)(1995)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《國際通用骨壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)Mont 標(biāo)準(zhǔn)》;②具有激素應(yīng)用史;③年齡20 ～70 歲;④患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①肝、膽嚴(yán)重疾病的患者;②心功能不全的患者;③惡性腫瘤的患者;④既往有神經(jīng)病史的患者;⑤對本藥物過敏的患者;⑥妊娠期及哺乳期婦女;⑦一過性滑膜炎、骨結(jié)核、骨腫瘤、色素沉者性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎、骨性關(guān)節(jié)炎等癥患者。

1.2 治療方法

對照組參照臨床用藥指南，給予常規(guī)治療，鮭降鈣素注射液(國藥準(zhǔn)字H20060056，北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司)20 μg，每日1 次皮下注射，維生素D (國藥準(zhǔn)字H21024571，大連天山藥業(yè)有限公司)1.0 mg，每日1 次，口服，治療2 周為1 個周期，治療2 個周期。實驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用骨保護素0.5 mg/kg，股骨頭骨膜下注射，每日1 次，治療2 周為1 個周期，治療2 個周期。治療前后分別觀察骨密度、疼痛指數(shù)及髖關(guān)節(jié)Harris 評分指標(biāo)。注意事項:用藥期間，禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒煙酒，保持患者情緒穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

骨密度測定采取Challenger 雙能X 射線骨密度儀檢，患者均采取仰臥位測正位腰椎(L2～L4)的骨密度，并以g/cm2來表示。疼痛指數(shù)［5］即用數(shù)字來計量疼痛發(fā)生的幅度或強度。數(shù)字范圍為0 ～10 分，0 分為“無痛”，而10 分為“最痛”，患者根據(jù)疼痛指數(shù)的說明結(jié)合自己的疼痛程度主觀的選擇一個數(shù)字。疼痛指數(shù)分為4 級:①1 級，疼痛分數(shù)0 分，髖關(guān)節(jié)無疼痛;②2 級，疼痛分數(shù)1 ～3 分，髓關(guān)節(jié)有著輕微的疼痛，但可以忍受;③3 級，疼痛分數(shù)4 ～6 分，髖關(guān)節(jié)疼痛并且已經(jīng)影響睡眠，但疼痛能忍受;④4 級，疼痛分數(shù)7 ～10 分，髖關(guān)節(jié)疼痛強烈，難以忍受。髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)采用的是國際Harris 評分［6］，滿分為100 分，分為4 級:高于90 分為優(yōu);80 ～89 分為良;70 ～79分為可;低于70 分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗處理，以P ＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2 組患者局部骨密度和平均骨密度均有所增高，實驗組骨密度較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。2 組疼痛指數(shù)評分均有所降低，實驗組疼痛指數(shù)評分較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。2 組患者治療前疼痛指數(shù)等級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。治療后，2 組疼痛指數(shù)等級有所降低，且實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。2 組Harris 評分均有所提高，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。2 組患者治療前Harris 評分分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。治療后，2 組疼痛指數(shù)等級明顯降低，且實驗組優(yōu)于對照組。優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 2 組患者治療前后骨密度、疼痛指數(shù)及Harris 評分比較(±s)

表1 2 組患者治療前后骨密度、疼痛指數(shù)及Harris 評分比較(±s)

* :與對照組治療后比較，P ＜0.05

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表2 2 組患者治療前后疼痛指數(shù)級別比較［例(%)］

表3 2 組患者治療前后Harris 評分分級比較［例(%)］

3 討論

大量激素可導(dǎo)致股骨頭骨細胞發(fā)生壞死，與此同時也會引起骨代謝指標(biāo)的異常［7］。大量激素一方面使骨組織的合成減少，增加了吸收，骨組織形成出現(xiàn)障礙，會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松后果，骨小梁塌陷進而壓迫了病變部位的小動脈和毛細血管引起骨組織的壞死。另一方面大量激素使得體內(nèi)的脂類物質(zhì)升高，肝臟對其代謝出現(xiàn)障礙時，則會出現(xiàn)高脂血癥，在周圍血管中形成了脂肪栓子，可將股骨頭內(nèi)動脈完全栓塞住，進而引起了骨組織的缺血性壞死［8-10］。骨保護素(osteoprotegerin，OPG)是一種肝素結(jié)合分泌型糖蛋白，具有抑制破骨細胞的分化以及成熟破骨細胞的骨吸收的功能，同時還能夠誘導(dǎo)破骨細胞的凋亡。有研究表明［11-12］，OPG 是破骨細胞形成、分化以及骨吸收調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因子。

在實驗中，2 組患者治療后骨密度均有所增高。與對照組骨密度比較，實驗組骨密度明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示OPG 與常規(guī)治療均能提高患者的骨密度，而OPG 療效更佳顯著，可能與抑制破骨細胞的分化以及成熟破骨細胞的骨吸收的機制有關(guān);結(jié)果表明骨保護素能夠顯著地降低患者的疼痛指數(shù)。提示OGP對于改善股骨頭壞死患者疼痛方面具有著一定的臨床療效，這與相關(guān)研究的結(jié)果相一致［13］;實驗表明骨保護素能夠限制的提高患者Harris 評分，提示患者髖關(guān)節(jié)功能較差，經(jīng)OPG 治療后，能夠明顯改善髖關(guān)節(jié)的功能，解除患者的生活障礙。骨保護素能刺激骺板軟骨細胞的增生和分化，刺激培養(yǎng)成骨細胞的生長和分化，興奮骨細胞的增殖，刺激Ⅰ型膠原的合成和堿性磷酸酶活性以及骨鈣素的產(chǎn)生。在一引進成骨細胞系骨保護素能選擇性刺激細胞膜的磷運轉(zhuǎn)，對骨形成非常重要。骨保護素和1，25(OH)2D3 對堿性磷酸酶活性的影響及對膠原合成有協(xié)同作用。骨保護素能抑制膠原的降解，老年性骨形成減少，可能與骨保護素局部表答減少和成骨細胞對骨保護素的應(yīng)答反應(yīng)改變有關(guān)。對老年大鼠股部局部注射骨保護素后Ⅰ型膠原、堿性磷酸酶等的表達和骨鈣分泌增加0.4 ～0.5 倍。同時顯著增加類骨質(zhì)體積表面積、成骨細胞數(shù)量和成骨細胞表面積，骨形成速率增加81%。表明骨保護素不僅對生長期的骨質(zhì)有促進作用，對成年鼠的骨量維持及機械強度有正面的影響。健康老年人血中骨保護素水平較年輕人低30% ～40%，女性絕經(jīng)后血清骨保護素水平明顯低于絕經(jīng)前，骨骼中IGF-1 含量亦隨年齡增加而下降［14］。另有文獻表明［15］骨保護素可以顯著提高股骨頭壞死家兔骨保護配體(osteoprotegerinligland，OPG)mRNA 表達水平，抑制OPGL mRNA 的表達。在細胞水平，推測其可能促進了成骨細胞和血管內(nèi)皮細胞的增殖和分化。大量文獻證實成骨作用和血管發(fā)生作用在骨壞死部位發(fā)生耦聯(lián)，可以促進骨形成和骨修復(fù)。

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