馬 玲，戈含笑，肖紅雨，張立寧，萬 蕾，耿雨涵，王 艷

解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

病例資料

患者男性，48歲，確診為(乙狀)結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌。2014年12月15日于解放軍總醫(yī)院普通外科行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)，臍上緣弧形切口長(zhǎng)約1 cm，下腹部正中切口長(zhǎng)約10 cm，術(shù)后經(jīng)右下腹壁Trocar孔放置引流管。手術(shù)后3周腹壁手術(shù)切口處仍然出現(xiàn)局部紅腫，皮下硬實(shí)；傷口末端有深約3 cm的竇道，難以愈合，且不斷排出綠色膿性滲出物，有惡臭味；引流孔愈合不徹底，深約0.5 cm，有黃色膿性滲出物，每日進(jìn)行清創(chuàng)治療，傷口竇道難以愈合。2015年1月9日來我科光磁療治療室診治，以光波照射法對(duì)患者傷口和竇道治療：取出竇道內(nèi)無菌紗布及引流條，用碘伏棉簽對(duì)傷口和竇道內(nèi)的分泌物進(jìn)行清創(chuàng)處理后，使用波段660 nm，波形為直流波，總功率360 Hw的低能量激光照射患者傷口和竇道；再用短波紫外線分區(qū)照射竇道內(nèi)部和體表傷口以及紅腫部位。連續(xù)照射7 d，1次/d。

照射方法：1)采用漢唐集成股份有限公司生產(chǎn)的LA1200型負(fù)壓多頻激光治療儀以低能量激光(LLLT)[1]照射患處，直接垂直照射患處，照射距離2 cm；660 nm直流波，頻率50 Hz，功率360 Hw，1次/d，每次10 min。2)再用ZYY-9型短波紫外線治療儀對(duì)竇道內(nèi)部、引流口、手術(shù)切口進(jìn)行短波紫外線[2]分區(qū)照射。細(xì)石英石導(dǎo)子將紫外線深入竇道內(nèi)部，由竇道底部開始，由下至上每隔0.2 ～0.3 cm分區(qū)照射，然后體表照射傷口竇道外部紅腫區(qū)域。照射時(shí)間和劑量：早期竇道內(nèi)存在大量綠色滲出物，大劑量照射殺死并破壞細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，體腔22 s/次，體表15 s/次；中期竇道內(nèi)滲出物由膿性轉(zhuǎn)為血性，降低計(jì)量照射，促進(jìn)新生肉芽組織的生長(zhǎng)，體腔15 s/次，體表10 s/次；后期進(jìn)一步促進(jìn)竇道的愈合，體腔10 s/次，體表6 s/次。

評(píng)價(jià)方法：按照國(guó)際TIME原則設(shè)計(jì)傷口評(píng)估與判斷標(biāo)準(zhǔn)，以及“一視二嗅三觸四量五攝六錄”的方法對(duì)傷口的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄評(píng)估(表1)。根據(jù)傷口和竇道的評(píng)估結(jié)果來確定每日紫外線的劑量：當(dāng)表皮紅腫、分泌物成膿性時(shí)，應(yīng)采取重疊法照射體表傷口，控制傷口的炎癥和范圍，體腔內(nèi)照射需要用大劑量紫外線分區(qū)照射腔隙內(nèi)的組織，以達(dá)到殺死細(xì)菌，控制炎癥的目的；當(dāng)體表紅腫程度好轉(zhuǎn)，滲出液性質(zhì)由膿性轉(zhuǎn)為血性時(shí)，紫外線照射劑量應(yīng)該減弱，小劑量照射來促新鮮肉芽組織生長(zhǎng)和傷口愈合。

治療之前，患者手術(shù)切口周圍皮膚大面積紅腫并伴有明顯疼痛，竇道和引流口內(nèi)有大量綠色和黃色滲出液，伴有嚴(yán)重惡臭味。光波照射第2天，竇道分泌物滲出量有所減少，引流口滲出液顏色由黃色轉(zhuǎn)變?yōu)闇\黃色，且臭味明顯減輕。照射第3天，切口紅腫程度有所減輕，紅腫范圍較治療前縮小50%面積，破潰處大部分結(jié)痂愈合；竇道深度和直徑顯著縮小，分泌物顏色由綠色變?yōu)闇\綠色，臭味也有所改善；引流口膿性滲出明顯減少，出現(xiàn)新鮮肉芽組織。照射第4天，竇道分泌物轉(zhuǎn)為紅色，由膿性轉(zhuǎn)為血性，且滲出量進(jìn)一步減少，新鮮肉芽組織開始生長(zhǎng)，竇道進(jìn)一步縮小。照射第5天，引流口結(jié)痂，無滲出物。照射第6天，竇道無膿性分泌物，臭味消失，道口直徑僅0.2 cm。照射第7天，切口紅腫程度明顯減輕，縫線處顏色顯著變淺；切口末端竇道膿性滲出消失，竇道完全愈合；引流口膿性滲出消失，傷口結(jié)痂。見圖1，圖2。

討 論

結(jié)腸癌手術(shù)為二類手術(shù)，術(shù)后切口和引流口極易感染，而長(zhǎng)期感染會(huì)導(dǎo)致傷口無法愈合，形成竇道[3]。腹壁切口感染竇道形成后，由于癌癥患者往往存在身體功能弱、免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，局部易反復(fù)破潰流膿，長(zhǎng)期不愈，同時(shí)伴有紅腫疼痛，給病人帶來巨大肉體痛苦和精神壓力[4]。

本患者術(shù)后切口竇道長(zhǎng)期不愈合，多次外科清創(chuàng)后仍然反復(fù)破潰，且伴有大量膿腫滲出。針對(duì)患者病情、腹部切口大小、竇道和引流口形成的時(shí)間、深度、竇道口的大小、滲出物情況，在治療中選取低能量激光與短波紫外線相結(jié)合的方法，對(duì)患者進(jìn)行光學(xué)治療。

表1 光波連續(xù)照射7 d患處的愈合進(jìn)程Tab. 1 Healing processes of affected part after continuous light irradiation for 7 days

圖1 光波連續(xù)照射竇道的變化 A： 第1天； B： 第2天； C： 第5天； D： 第7天Fig. 1 Changes of sinus with light radiation A: day 1; B: day 3; C: day 5; D: day 7

圖2 光波連續(xù)照射引流口的變化 A： 第2天； B： 第3天； C： 第5天Fig. 2 Changes of drainage with light radiation A: day 2; B: day 3; C: day 5

紫外線是現(xiàn)代理療中一種強(qiáng)有力的抗炎因子，其對(duì)組織的急性感染性炎癥有顯著效果，對(duì)致病性微生物有直接殺滅作用，可以有效地控制炎癥和感染[5-6]。尤其是253 ～ 260 nm波段的短波紫外線，對(duì)大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌以及銅綠假單胞菌等細(xì)菌有強(qiáng)大的殺傷力，同時(shí)，短波紫外線的光化學(xué)作用很強(qiáng)，可以激活誘發(fā)表皮細(xì)胞釋放免疫因子，從而提高機(jī)體的免疫力[7-8]?？傊?，短波紫外線光化學(xué)作用強(qiáng)，安全性好，致癌作用小，有很大的臨床作用。

激光對(duì)機(jī)體具有快速、高效修復(fù)的作用[9]。激光產(chǎn)生熱、光化學(xué)、電磁波和機(jī)械等效應(yīng)并與機(jī)體生物分子相互作用，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激和調(diào)節(jié)作用，引起廣泛的光譜效應(yīng)，改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞再生，增進(jìn)代謝過程，有效地解除組織的“缺氧”狀態(tài)，從而使炎癥吸收和水腫消退，加速新鮮組織生長(zhǎng)[10-12]。治療中選取的低能量激光為660 nm波長(zhǎng)，恰處在“人體透射效應(yīng)窗口”內(nèi)，對(duì)組織有很強(qiáng)的穿透能力(有效作用深度達(dá)7 cm)，能快速作用于壞死組織深處，從而達(dá)到快速良好的治療效果[13-14]。

短波紫外線配合低能量激光的相互作用，在殺死大量細(xì)菌感染的同時(shí)，能夠促進(jìn)新鮮組織的快速生長(zhǎng)，使患者傷口竇道7 d內(nèi)完全愈合。但是，在進(jìn)行低能量體激光和短波紫外線照射治療的同時(shí)，需要注意以下問題：在進(jìn)行光波治療時(shí)，正常皮膚部位以及眼部必須做好防護(hù)，防止光源的直接傷害；紫外線照射之前，最好先測(cè)定該患者紫外線的生物劑量，尤其是免疫功能低下以及對(duì)光敏感的患者，若患者急需立即就診，可以采用平均生物劑量作為首次生物劑量，再根據(jù)紅斑反應(yīng)情況酌情調(diào)節(jié)劑量；在照射體腔、竇道內(nèi)時(shí)，必須先將內(nèi)部的分泌物以及壞死組織清理干凈，再進(jìn)行照射，照射過程中，導(dǎo)子必須盡量深入最底端開始照射，由下至上盡可能照射內(nèi)部每一部位，避免死角出現(xiàn)；體腔照射后，體腔口照射劑量應(yīng)該低于腔內(nèi)，避免體腔口先于體腔內(nèi)部愈合，從而影響治療；紫外線聯(lián)合激光照射時(shí)，應(yīng)該先進(jìn)行低能量激光照射，后進(jìn)行短波紫外線照射，防止激光引起紫外線照射的生物劑量加大，導(dǎo)致紅斑反應(yīng)劇烈等不良光化性損傷。所以，在臨床應(yīng)用中，如何正確規(guī)范地使用各種光療，控制照射劑量，是快速促進(jìn)術(shù)后傷口竇道愈合的關(guān)鍵?？傊滩ㄗ贤饩€配合半導(dǎo)體激光的相互作用，不僅避免了多次清創(chuàng)手術(shù)帶來的痛苦，同時(shí)加速了傷口的愈合，為癌癥患者下一步的化療爭(zhēng)取了時(shí)間，打下了良好的身體基礎(chǔ)。

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