郭清華，后曉南

1解放軍總醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100853；2美國梅奧醫(yī)學中心，羅切斯特，明尼蘇達州 55905

在2014年度美國醫(yī)療機構(gòu)綜合排名中，梅奧醫(yī)學中心(Mayo Clinic)一舉成為美國醫(yī)療機構(gòu)綜合排名的第一名，梅奧的內(nèi)分泌?？茊雾椗琶麆t長達16年排名第一。經(jīng)過梅奧醫(yī)學中心內(nèi)分泌?？婆嘤?xùn)過的內(nèi)分泌醫(yī)生一直以來供不應(yīng)求、好評如潮。是什么使梅奧的內(nèi)分泌學科在競爭異常激烈的全美醫(yī)療機構(gòu)中脫穎而出？梅奧訪學的經(jīng)歷使作者有機會近距離觀察。除了“患者利益高于一切”的服務(wù)理念和先進而豐富的醫(yī)院管理體制作為保障外，嚴謹?shù)膬?nèi)分泌專科醫(yī)師培訓(xùn)教育制度同樣是促使梅奧內(nèi)分泌學科保持“基業(yè)長青”的重要原因之一。本文簡要介紹美國內(nèi)分泌專科醫(yī)生培訓(xùn)制度，并對梅奧醫(yī)學中心的內(nèi)分泌專科醫(yī)生培訓(xùn)特點進行剖析，概括總結(jié)其值得我們學習的舉措。

1 美國內(nèi)分泌醫(yī)生的培訓(xùn)體系

美國內(nèi)分泌醫(yī)生的培訓(xùn)與全美?？漆t(yī)生一樣，整個教育過程除了高中之前的基礎(chǔ)教育之外，包括醫(yī)學預(yù)科或相關(guān)學科的本科教育、醫(yī)學院校教育、住院醫(yī)師培訓(xùn)和專科醫(yī)師培訓(xùn)等多個階段。首先要完成為期4年的醫(yī)學預(yù)科或相關(guān)學科本科教育，取得學士學位后，才有資格參加醫(yī)學院入學考試(MCAT)和申請醫(yī)學院，之后進入所申請到的醫(yī)學院校進行醫(yī)學知識的專門教育。醫(yī)學院學制為期4年，前兩年學習醫(yī)學基礎(chǔ)課程，后兩年學習臨床課程和臨床見習，畢業(yè)后授予醫(yī)學博士學位(Medical Doctor，MD)。

內(nèi)分泌醫(yī)師首先要獲得執(zhí)業(yè)資格，這與美國其他醫(yī)師一樣，共分3階段考試獲得。通常在醫(yī)學院校二年級基礎(chǔ)課程學習完成后，醫(yī)學生會參加醫(yī)師執(zhí)照的第一部分考試；在四年級臨床醫(yī)學課程學習結(jié)束后參加醫(yī)師執(zhí)照第二部分考試，以獲得預(yù)執(zhí)業(yè)資格；獲得了預(yù)執(zhí)業(yè)資格后，大多數(shù)臨床培訓(xùn)就合法化了。在畢業(yè)后1 ～ 3年內(nèi)再參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試獲得執(zhí)業(yè)資格，從法律上即獲得了合法的獨立執(zhí)業(yè)資格[1-2]。

要成為內(nèi)分泌醫(yī)師，還需要獲得內(nèi)分泌?？漆t(yī)師資格證書。內(nèi)分泌醫(yī)師在醫(yī)學院校畢業(yè)后需要進行大內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)和內(nèi)分泌專科培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)是從事醫(yī)生工作必須經(jīng)歷的，而內(nèi)分泌?？漆t(yī)師培訓(xùn)則只有從事該專科醫(yī)療工作的才需要。全美有1 700所醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓(xùn)，每年由醫(yī)學教育聯(lián)合委員會制訂下年度全國住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，并由醫(yī)學教育委員會認可，匯編成住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃指南，向全美以及國外醫(yī)學院畢業(yè)生提供訓(xùn)練職位。醫(yī)學院畢業(yè)生根據(jù)志愿申請培訓(xùn)職位，通過全美統(tǒng)一的住院醫(yī)師遴選系統(tǒng)匹配到教學醫(yī)院進行為期3 ～ 6年的大內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)。第一年為實習醫(yī)師，完成第一年的培訓(xùn)后可以參加上述提到的執(zhí)照考試的最后一個環(huán)節(jié)，通過后就可拿到州政府的醫(yī)師執(zhí)照。如果想從事內(nèi)分泌?？?，需要申請加入內(nèi)分泌醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)項目，培訓(xùn)年限為2 ～ 3年。完成培訓(xùn)后，必須通過內(nèi)分泌?？莆瘑T會規(guī)定的考試，才可獲得內(nèi)分泌?？漆t(yī)師資格證書，從而能夠從事內(nèi)分泌的醫(yī)療工作[1-2]。

美國是世界上最早實施專科醫(yī)師準入管理制度的國家之一。早在1917年就成立了第一個?？莆瘑T會(眼科委員會)，被稱為該項制度實施的開端。1933年創(chuàng)建了全國性的?？茰嗜牍芾砺?lián)合組織-美國?？漆t(yī)師委員會(ABMS)，俗稱Board。其主要職能是為有資格的醫(yī)生提供?？漆t(yī)生的資質(zhì)認定，也對畢業(yè)后醫(yī)學教育和專業(yè)實踐標準制訂等起到了積極的推動作用。?？莆瘑T會通過控制和調(diào)節(jié)?？漆t(yī)生的數(shù)量來保證?？品?wù)的質(zhì)量和水平[3-4]。

2 梅奧的內(nèi)分泌?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度

梅奧是美國著名的?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地之一，長期重視醫(yī)療技能的訓(xùn)練和醫(yī)學知識的傳播，并形成了自己獨特的實踐模式。梅奧內(nèi)分泌?？婆嘤?xùn)起始于1969年，每年從眾多的報名者中遴選出到內(nèi)分泌培訓(xùn)的學員只有4 ～ 5人，目前有150名學員在這里參加過培訓(xùn)。在梅奧工作的40名左右內(nèi)分泌專家教授擔任培訓(xùn)導(dǎo)師。能到梅奧培訓(xùn)是即將從事該專業(yè)醫(yī)生的夢想和一生值得炫耀的資本[5]。

與多數(shù)兩年內(nèi)分泌培訓(xùn)的學制不同，梅奧培訓(xùn)的平均學制為3年。第1年在內(nèi)分泌不同亞專業(yè)和相關(guān)輔助科室進行輪轉(zhuǎn)。亞專業(yè)包括糖尿病組、肥胖組、骨代謝組、甲狀腺組、營養(yǎng)組、垂體腎上腺性腺組等；相關(guān)輔助科室有病理科、放射科、檢驗科等。在每個部分輪轉(zhuǎn)期間，工作都是在上級醫(yī)生指導(dǎo)下完成。除了常規(guī)的醫(yī)療技能培訓(xùn)外，梅奧要求學習者用1年時間從事與臨床有關(guān)的科研訓(xùn)練。科研工作一般安排在第2年，由學員自己選擇課題，可以是臨床相關(guān)的課題，也可以是實驗室相關(guān)的基礎(chǔ)課題。需要選定指導(dǎo)老師，一般是內(nèi)分泌專家，也可以是相關(guān)基礎(chǔ)研究的教授，從構(gòu)思、設(shè)計、試驗、論文撰寫形成完整的培訓(xùn)過程。第3年重新回到內(nèi)分泌臨床工作中。經(jīng)過3年的培訓(xùn)，學員們不僅有過硬的臨床水平，還有良好的科研思維。值得一提的是，梅奧每年有1 ～2個臨床科研(CI)位置，申請到的臨床學員經(jīng)過這個培訓(xùn)后，將來工作以臨床科研為主。

除了日常的臨床和科研工作外，都要進行學術(shù)匯報或病例分析。時間安排在午餐期間，內(nèi)容由學員們自選，涉及疾病的診斷、鑒別診斷、治療、檢查、爭議、進展等，聽眾是其他學員和科室的醫(yī)生，一邊進行簡單的午餐，一邊隨時提問和交流。每次結(jié)束后評價表發(fā)到與會人員郵箱，就演講人員的表述內(nèi)容、邏輯性、清晰性、文獻復(fù)習情況、聽眾參與互動程度等進行打分評價。通過反復(fù)的學術(shù)演講以及聆聽老師的講座，學員們不僅梳理了專業(yè)知識，也鍛煉了表達能力。

培訓(xùn)的最后一年，學員們需要參加由美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)負責組織的為期1周的專業(yè)培訓(xùn)課程，授課內(nèi)容重點放在內(nèi)分泌領(lǐng)域的常見病和多發(fā)病上，如糖尿病、甲狀腺和骨質(zhì)疏松癥，同時部分課時為垂體、腎上腺疾病，還有影像學、疾病分類、就業(yè)指導(dǎo)等。授課形式多樣，重點放在實際操作和檢查結(jié)果分析上，如胰島素泵操作、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查、甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢等，這些操作課被稱為實驗課，上課時學員被分成各個小組，由指導(dǎo)老師現(xiàn)場指導(dǎo)操作，學生之間互相做甲狀腺超聲，而甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺是在指導(dǎo)老師制作的模型上模擬進行的，過程非常逼真。經(jīng)過這樣一個操作性很強、具有針對性的就業(yè)指導(dǎo)課程，對即將踏上?？漆t(yī)生道路的學員們是一個必不可少的、重要的實踐，同時有助于他們通過Board考試拿到專科醫(yī)生證書。

梅奧內(nèi)分泌?？婆嘤?xùn)質(zhì)量高并被全美認可和推崇，是基于梅奧出色的醫(yī)院管理、流暢的診療程序和整體的配套醫(yī)療水平的完美結(jié)合。梅奧的醫(yī)院管理全美聞名，是醫(yī)院管理的典范。內(nèi)分泌科不僅有高超的醫(yī)療診治水平，還有至高的學術(shù)聲譽。

3 對我國內(nèi)分泌?？漆t(yī)生培訓(xùn)的啟示

由于我國醫(yī)學教育制度和美國的差異，內(nèi)分泌專科醫(yī)生的培訓(xùn)制度雖然近年不斷得到重視并取得了很大進步[6-7]，仍需要不斷吸取國外理念，精益求精。概括而言，有以下值得我們學習和借鑒的方面：1)醫(yī)學生從醫(yī)學院校畢業(yè)完成住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)后，需要經(jīng)過為期2 ～ 3年的內(nèi)分泌專科培訓(xùn)并獲得證書，培訓(xùn)地點需要有資質(zhì)審核。2)有獨立機構(gòu)對專科醫(yī)生培訓(xùn)制訂計劃、章程、程序、驗收和考核，統(tǒng)一標準，形成制度，并組織培訓(xùn)課程，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容。針對內(nèi)分泌領(lǐng)域常見病、多發(fā)病為主培訓(xùn)，以可操作性、實用性、貼近臨床等為特點，并以確保即將進入內(nèi)分泌?？圃\療的專科醫(yī)生能夠勝任將要面臨的工作為培訓(xùn)目標。3)實行雙向選擇制度，醫(yī)院內(nèi)分泌科面試申請培訓(xùn)的醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)院實際情況決定培訓(xùn)時間及是否加入科研培訓(xùn)計劃。4)科研培訓(xùn)的導(dǎo)向以臨床為主，傾向臨床科研思維、臨床回顧性、前瞻性、病例導(dǎo)向等臨床研究，以及具有臨床轉(zhuǎn)化潛能的研究。

當然，一個良好運行和有效的培訓(xùn)計劃，還有賴于完善的醫(yī)療保險制度、逐級分層的診療程序和切實可行的醫(yī)療體制作為保障，大環(huán)境和小環(huán)境的完美結(jié)合，才能暢通運行。

1 王曉陽.美國的醫(yī)學教育［J］.世界教育信息，2007（5）：72-75.

2 邵潔，許鐵峰，張勘.美國的?？漆t(yī)師制度探析及中國?？漆t(yī)師制度建立的思考［J］.中國衛(wèi)生資源，2011，14（6）：361-363.

3 Miller SH. American board of medical specialties and repositioning for excellence in lifelong learning： maintenance of certification［J］. J Contin Educ Health Prof， 2005， 25（3）： 151-156.

4 The American Board of Medical Specialties［EB/OL］. http：//www. abms.org/about-abms.

5 Fye WB. Presidential address： The origins and evolution of the Mayo Clinic from 1864 to 1939： a Minnesota family practice becomes an international “medical Mecca”［J］. Bull Hist Med， 2010， 84（3）：323-357.

6 任國勝，陳鴻雁，羅天友，等.?？漆t(yī)師培訓(xùn)工程是21世紀醫(yī)學人才的成長平臺［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8（2）：128-129.

7 郭煜， 馮浩， 朱曉霞. 專科醫(yī)生培訓(xùn)工作重點問題探討［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2010， 48（22）： 98.