王敏　張玉茹　劉連成　任春成　黃斌　張志亮

(北京市二龍路醫(yī)院外二科　北京　100011)

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PPH聯(lián)合超聲刀部分外痔切除治療混合痔50例臨床療效分析

王敏張玉茹劉連成任春成黃斌張志亮

(北京市二龍路醫(yī)院外二科北京100011)

[摘要]目的評價吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合超聲刀部分外痔切除術(shù)治療混合痔的臨床療效。方法對PPH聯(lián)合超聲刀部分外痔切除治療混合痔50例患者臨床資料作回顧性分析。結(jié)果手術(shù)時間平均(20.2±4.1)min。術(shù)后患者住院時間平均(3±0.5) d。術(shù)后第1天疼痛評分平均(1.2±0.2)分；第2天便后疼痛評分平均(4.2±0.3)分；第7天便后疼痛評分平均(1.8±0.2)分；術(shù)后一周隨訪均未見痔核脫出及便血,無肛緣水腫。術(shù)后兩周隨訪所有患者便后肛門疼痛均消失，無便血，無便后肛門痔核脫出。隨訪12~24個月，治愈率100%，均無便后肛門滴血或噴血及痔核脫出復(fù)發(fā)；無肛門狹窄；無排便失禁；無再次手術(shù)史。結(jié)論對于混合痔(內(nèi)痔Ⅲ度、Ⅳ度)可采取PPH加超聲刀部分外痔切除術(shù)，療效滿意，切實(shí)可行。

[關(guān)鍵詞]混合痔；PPH；超聲刀

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Stapling procedure for prolapsed haemorrhoids，PPH)用于治療Ⅲ期或Ⅳ期內(nèi)痔，主要是通過環(huán)形吻合器切除直腸黏膜組織，減少痔的動靜脈血流，同時將內(nèi)痔組織固定。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，術(shù)后疼痛較輕，住院時間短，其作用日益得到認(rèn)可，目前廣泛用于痔的手術(shù)治療。但對于伴有較大外痔的患者，PPH手術(shù)不能將外痔完全上提固定，術(shù)后容易導(dǎo)致痔的復(fù)發(fā)或脫垂[1]。我院從2013年開始使用PPH術(shù)聯(lián)合超聲刀部分外痔切除術(shù)(Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy)治療混合痔(內(nèi)痔Ⅲ期、Ⅳ期)患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2013年1月至2013年6月在我院外二科住院的50例混合痔患者，內(nèi)痔Ⅲ期34例，內(nèi)痔Ⅳ期16例，均伴有不同程度的外痔；男23例，女27例，年齡22～77歲，平均46±9.1歲。病程1～20年，平均7±3.2年。全部患者均有便后內(nèi)痔脫出肛門，可用手回納或自行還納；同時伴有不同程度的便血。其中既往痔外剝內(nèi)扎手術(shù)4例，PPH手術(shù)1例。術(shù)前所有患者均行乙狀結(jié)腸鏡檢查，除外肛管狹窄、直腸炎性疾??；無肛周感染性疾?。粺o重度肝腎功能不全；無凝血功能障礙。手術(shù)用器械選用一次性使用管型痔吻合器和Harmonic Focus超聲刀。

1.2治療方法入院后完善輔助檢查，術(shù)前予以口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，術(shù)晨禁食、水，甘油灌腸劑灌腸。

骶管麻醉或全麻，采用左側(cè)臥位，常規(guī)消毒肛周皮膚及肛管，鋪無菌孔巾。用圓形肛門擴(kuò)肛器的內(nèi)芯擴(kuò)肛，待肛門松弛后，將圓形肛門擴(kuò)肛器放入肛門，固定擴(kuò)肛器。在內(nèi)痔上緣向上1 cm處用2/0可吸收線在直腸黏膜下層環(huán)形一周縫荷包。旋入吻合器，收緊荷包線，打結(jié)，用穿線器將荷包線從吻合器的線孔中引出。拉住荷包線，懸入吻合器，女性檢查陰道后壁，在確保陰道后壁完整的條件下，擊發(fā)吻合器。觀察吻合口，如有出血，用2/0可吸收線“8”字縫合止血。在確保吻合口徹底止血后拆除擴(kuò)肛器。

再次消毒肛周皮膚，根據(jù)肛周及肛管檢查情況，將突出的外痔用鑷子輕輕牽拉，使外痔伸展呈帳篷狀，用超聲刀的MAX檔，切開外痔皮膚部分，在用MIN檔繼續(xù)切割至齒線，切割時注意識別和保留肌肉組織。再次檢查創(chuàng)面出血情況，用超聲刀充分止血，肛門放入一根肛管及止血紗布，外蓋無菌敷料，術(shù)畢。

術(shù)后2 h進(jìn)普食，術(shù)后第1 d晚餐后30 min口服通便藥，術(shù)后第2 d晨起排便，并根據(jù)患者的具體排便情況，調(diào)整通便藥用量，保證每日排便1~2次，傷口換藥每日1次。

1.3結(jié)果本組50例手術(shù)均一次成功，術(shù)中超聲刀切除部分外痔時無出血，術(shù)后肛緣平整，無水腫，無皮贅殘留。手術(shù)時間(從放PPH手術(shù)用擴(kuò)肛器到術(shù)畢放入肛管)平均(20.2±4.1)min。術(shù)后疼痛按VRS法(0~10分)評分。術(shù)后第1 d疼痛評分平均(1.2±0.2)分；第2 d便后疼痛評分平均(4.2±0.3)分；術(shù)后1周便后疼痛評分平均(1.8±0.2)分；術(shù)后2周便后疼痛評分均為0分。術(shù)后1周內(nèi)2例便后少量滴血，查體發(fā)現(xiàn)外痔切除創(chuàng)面少量滲血，給予壓迫止血，創(chuàng)面未再出血。術(shù)后1周隨訪均未見痔核脫出,無肛緣水腫。術(shù)后兩周隨訪所有患者均便后肛門疼痛消失，無便血，無創(chuàng)口感染，無便后肛門痔核脫出。1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)尿潴留，給予留置導(dǎo)尿2 d。術(shù)后患者住院時間平均(3±0.5)d。隨訪12~24個月，均無便后肛門滴血或噴血及痔核脫出復(fù)發(fā)；無肛門狹窄；無排便失禁，無再次手術(shù)史。

2討論

內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流淤滯、血栓形成或組織增生。痔的治療目的是解除癥狀，手術(shù)范圍不宜任意擴(kuò)大，而應(yīng)盡可能保留痔組織[2]。

疼痛是痔術(shù)后普遍關(guān)注的問題，因?yàn)楦毓苁欠浅Ｃ舾械膮^(qū)域，有著豐富的神經(jīng)分布，對手術(shù)導(dǎo)致的疼痛非常敏感。廣泛的剝離、熱損傷會導(dǎo)致局部黏膜缺血壞死、疼痛。結(jié)扎痔蒂會牽拉肛門內(nèi)括約肌，導(dǎo)致術(shù)后痙攣性疼痛。因此很多人推薦不用傳統(tǒng)結(jié)扎痔核的手術(shù)方式[3]。另外術(shù)后疼痛是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留、排便困難的主要原因。且傳統(tǒng)痔手術(shù)后，創(chuàng)面愈合時間長，患者肛門長期處于不健康狀態(tài)[4]。

PPH手術(shù)方法的機(jī)理是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔的上緣處，環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，同時對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔向上懸吊。同時由于位于黏膜下層來自直腸的動脈分支被切斷，術(shù)后能使痔的供血減少，痔核逐漸萎縮，一方面治療了痔出血和便后脫出，另一方面保留了部分肛管黏膜，在最大程度內(nèi)保留了肛門的功能。與痔外剝內(nèi)扎術(shù)比較，肛管損傷小，術(shù)后肛門疼痛輕。目前PPH治療Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔效果已被廣泛認(rèn)可，但對于伴有較大外痔的患者，PPH術(shù)后部分外痔不能完全回縮入肛管，或容易再次脫出。采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)處理外痔部分，無論是機(jī)械損傷還是電刀、激光產(chǎn)生的熱損傷都會導(dǎo)致術(shù)后疼痛和肛管不適，影響術(shù)后的恢復(fù)[5]。

目前臨床廣泛應(yīng)用的處理方式為使用電刀將部分外痔切除，但應(yīng)用電刀有很多不足之處：電刀熱損傷范圍廣；有電流通過人體，會有局部和遠(yuǎn)端電灼傷；不能同時切割和封閉血管，封閉血管小且效果不切實(shí)；電刀切割組織存在粘刀、碳化和焦痂現(xiàn)象，易再出血；同時有大量煙霧，視野不清晰[5~7]。

我院在2013年開始應(yīng)用超聲刀進(jìn)行超聲刀痔切除術(shù)。相對電刀，超聲刀組織損傷小；沒有電流通過人體，安全可靠；手術(shù)部位不受限制；能同時切割組織和封閉血管； 無粘刀、碳化、焦痂；視野清晰無煙霧。超聲刀工作原理為：刀頭以一定的諧振頻率進(jìn)行高頻振動，使組織內(nèi)的水汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、變性，細(xì)胞崩解，組織即被切開和凝固，可在組織分離、切割的同時凝血止血，超聲刀具有精度高、出血少、無灼傷、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8]。許多文獻(xiàn)報(bào)道了超聲刀用于痔手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：超聲刀痔切除能夠減少出血、縮短手術(shù)時間，能在較低的溫度下使組織凝固封閉血管，減少周圍組織熱損傷[9]。無碳化和焦痂，利于傷口愈合，減輕熱損傷，沒有電流通過患者，減輕術(shù)后疼痛[10]。

我們研究發(fā)現(xiàn)，50例混合痔患者在PPH手術(shù)基礎(chǔ)上，給予超聲刀部分外痔切除術(shù)，術(shù)后肛緣平整、且無一例肛緣術(shù)后水腫發(fā)生，減輕了因應(yīng)用電刀而產(chǎn)生的肛緣局部熱損傷，減輕了術(shù)后疼痛，避免了因脫痂而產(chǎn)生的局部創(chuàng)面再次出血。與傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)相比，PPH聯(lián)合超聲刀部分外痔切除術(shù)治療混合痔(內(nèi)痔Ⅲ期、Ⅳ期)，肛門損傷小、患者術(shù)后肛門疼痛輕、平均住院時間短。

因此，對于混合痔(內(nèi)痔Ⅲ期、Ⅳ期)的患者，PPH術(shù)聯(lián)合超聲刀部分外痔切除術(shù)，可以明顯減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時間、并發(fā)癥少，能夠有效減少PPH術(shù)后外痔回縮不佳導(dǎo)致的復(fù)發(fā)或脫垂。該手術(shù)方法安全，有效，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效肯定，值得推廣。

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Clinical curative effect of PPH combined harmonic scalpel of partial external hemorrhoidectomy in treating mixed hemorrhoid: an analysis of 50 cases

Wang Min,Zhang Yuru,Liu Liancheng,et al.(Beijing Erlonglu Hospital 100011)

[Abstract]Objective The prevalence of symptomatic hemorrhoidal disease is a common disease that usually needs surgery for treatment. Although conservative treatment is often enough for early stages，late stage disease usually needs surgical treatment. The most common and effective approaches used for conventional surgical treatment are harmonic scalpel (HS) and procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH). We aimed to use the HS and PPH device for hemorrhoidectomy in Grade Ⅲ and Grade Ⅳ hemorrhoids and evaluate our results. Methods Enrolled participants into the study were 50 patients who were operated for symptomatic Grade Ⅲ and Grade Ⅳ hemorrhoids. The present review focused on operating time，postoperative pain，length of hospital stay，and postoperative complications. Results The mean ages of patients were 46±9.1 (22~77) years. The mean operating time was 20.2±4.1 minutes. The average postoperative stay was 3±0.5 days. The VRS pain scores on postoperative Day 1, Day 2, Day 7, and Day 14 were 1.2±0.2, 4.2±0.3, 1.8±0.2, and 0, respectively. During the 12 to 24 months’ follow-up，there was no recurrence in terms of bleeding, prolapse, anal abscess, anal stenosis and anal incontinence. Conclusion Surgical treatment of HS and PPH for hemorrhoidectomy in Grade Ⅲ and Grade Ⅳ hemorrhoids is effective , which is worthy to be generalized.

[Key words]Hemorrhoids；PPH；Harmonic scalpel

[收稿日期：2015-04-15]

[中圖分類號]R657.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1009-8771(2015)03-0195-03