閆 妍，李海燕，王金萍，呂 嬌

（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 血管外科，上海200433）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變［1］。其特征是起病急、發(fā)展快、癥狀多樣復雜、誤診率和病死率高［2］。由于先進的影像學檢查設備如超聲、CT、MRI不斷發(fā)展，AD在臨床上發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)呈明顯增加趨勢［3］。同時如果夾層血腫破裂后血液進入心包和胸腔，患者就會發(fā)生猝死。因此，及時正確的診斷、治療和精心護理對挽救患者的生命和健康至關重要。但有研究［4］指出，目前此類護理研究文獻總體數(shù)量還較少。本文綜述近年來影響AD患者安全的危險因素以及護理安全管理措施，以期提高相關患者安全水平和護理質(zhì)量。

1 影響AD患者安全的危險因素

1.1 血壓和心率 有研究［5－6］發(fā)現(xiàn)，AD產(chǎn)生的基礎可能是高血壓作用于血管壁，在血管內(nèi)流動的血液對血管壁產(chǎn)生巨大的縱向和橫向切應力，這些機械的切應力隨心動周期而呈節(jié)律性地作用于血管壁，其中心臟射血期的左心室收縮速率與此切應力的大小密切相關，即AD分離的形成和擴展與左心室收縮速率有關，所以護理人員應該同時注意血壓和心率的控制。主動脈夾層患者處于急性期時，常因疼痛表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而弱、呼吸急促等，此時血壓不下降反而升高，血壓與休克呈不平行的關系為本病的特殊性［7］；同時血壓升高以后，血液對血管壁的壓力增大，心率過快增加了其對主動脈壁的沖擊次數(shù)，從而增加AD破裂的風險［8－9］。

1.2 胸腔、腹腔內(nèi)壓力 患者受涼、病房交叉感染、臥床時間較長均可引起患者咳嗽和打噴嚏，使得胸腔內(nèi)壓力增高［10］；而患者臥床時間較長會導致胃腸道蠕動減慢，同時由于食欲不佳、飲食不平衡、焦慮、抑郁的心理狀態(tài)以及排便方式的改變等會導致患者便秘或排便、排尿困難，若患者用力排便、排尿則會使腹腔內(nèi)壓力驟然升高［11］。而胸腔或者腹腔壓力的升高都會加快夾層的進一步撕裂或是破裂，從而使患者發(fā)生危險。李月越等［12］臨床分析顯示，一名患者大便用力后出現(xiàn)左側(cè)左肩背部反射痛，另外一名飽食后2h突然出現(xiàn)右下胸疼痛入院，經(jīng)診斷，兩者均為AD破裂出血，一名患者經(jīng)手術治療后出院，而另一名患者因術中出血過多，搶救無效而死亡。說明胸腔或腹腔壓力升高可以加快夾層破裂，使患者發(fā)生危險。

1.3 疼痛 疼痛是AD患者最典型的臨床表現(xiàn)，也可能是AD發(fā)展的標志［13］，其特點多為胸部持續(xù)性撕裂樣、刀割樣劇痛。陳馥娟等［14］研究表明，對AD患者采用數(shù)字評分量表來評估疼痛等級，其中多數(shù)患者有典型的疼痛癥狀，疼痛等級為4～10級，從中度疼痛到重度疼痛。而多數(shù)患者因為有效控制血壓和緩解疼痛而好轉(zhuǎn)，2例患者由于血壓控制欠佳和劇烈疼痛反復發(fā)作而發(fā)生夾層撕裂而死亡。主要是由于急性的劇烈疼痛能夠興奮交感神經(jīng)，增加全身血管的阻力，使心率增快和血壓升高，從而增加夾層撕裂的危險，不利于病情的控制甚至是加速夾層的破裂。由此可見，疼痛的管理是護理AD患者的護理重點之一。

1.4 焦慮 焦慮是此類患者最早而且最嚴重的心理反應［15］。AD患者病后過度的焦慮、恐懼或過分的激動、悲傷情緒以及醫(yī)院陌生的環(huán)境，必然會引起交感神經(jīng)興奮，導致兒茶酚胺大量分泌，從而使收縮壓上升、心率加快，血壓驟然升高會使夾層范圍進一步擴大而引起疼痛加劇，病情發(fā)生惡性循環(huán)，導致夾層破裂出血而危及患者生命［16］。另外，患者處于過度的應激狀態(tài)下，下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)激素軸系統(tǒng)、藍斑－交感－腎上腺髓質(zhì)軸系統(tǒng)的過度興奮和胰島素抵抗的發(fā)生使皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖合成和分泌增加。這些變化均對其產(chǎn)生極為不利的影響［17］。陳馥娟等［13］研究表明，采用狀態(tài)－特質(zhì) 焦 慮 問 卷 （state－trait anxiety inventory，STAIForm Y）和漢密頓焦慮量表 （Hamilton anxiety scale，HAMA）［17］評估患者，結(jié)果顯示所有患者均處于不同程度的焦慮狀態(tài)，這種焦慮狀態(tài)導致患者多次主訴胸痛、胸悶和心前區(qū)不適，夜間難以入睡。因此，應重視對AD患者的心理護理，減輕焦慮以降低夾層破裂的危險。

2 AD患者的護理管理

2.1 血壓和心率的控制 動脈高壓和增快的左心室收縮速率是夾層發(fā)生、發(fā)展及破裂的最主要因素，因此應合理選擇降壓藥物，但過度降壓和藥物不良反應同樣具有危害性。尼卡地平與其他降壓藥物相比，是高血壓急癥緊急靜脈降壓治療的最佳藥物［19］。但是有報道［20］顯示，單獨使用尼卡地平可使心率增快，所以應使用美托洛爾聯(lián)合尼卡地平來控制急性主動脈夾層患者的血壓和心率，通常將收縮壓降至100～120mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、心率維持在60～75次／min為宜［21］。在進行降壓和降低心率的同時，護理人員應嚴密觀察AD患者的病情變化，尤其是血壓和脈搏的變化。主要措施為：（1）血壓的觀察。李萍等［22］研究表明同步測量健康人四肢血壓，上肢左右相差并不大，下肢壓比上臂高10～20mmHg，主要體現(xiàn)在收縮壓間，舒張壓差別不大。而對于AD患者來說，由于夾層血腫波及到右側(cè)的頭臂干動脈及（或）左側(cè)的鎖骨下動脈，引起兩上肢的動脈灌注壓出現(xiàn)改變時，即會出現(xiàn)雙上肢的血壓差，其差值多超過20mmHg；當夾層內(nèi)血腫導致上下肢的血壓差時，其差值多在40mmHg以上［23］，從而使得四肢血壓可能出現(xiàn)左臂高于右臂或右臂高于左臂或上肢高于下肢的異常情況。所以測量患者四肢血壓非常重要，應做到左、右上肢和左、右下肢的血壓同時測量并做詳細記錄，一旦發(fā)現(xiàn)一側(cè)血壓降低、雙肢血壓不對稱，即刻報告醫(yī)生，做好搶救準備。（2）脈搏的觀察。由于夾層動脈瘤可以阻礙血流通過血管真腔造成相應動脈無血液灌注［24］，所以要經(jīng)常檢查四肢動脈（橈、股、足背動脈）和頸動脈的搏動情況，觀察搏動的強度和是否有消失現(xiàn)象或雙側(cè)動脈搏動是否對稱。如左側(cè)橈動脈搏動減弱，提示瘤體位于主動脈弓且動脈可能阻塞；如果右側(cè)橈動脈搏動減弱，提示位于升主動脈的瘤體或無名動脈的瘤體擴展；如果夾層動脈分離至腹主動脈處，則會影響足背動脈血流，引起足背動脈搏動消失，應及時報告醫(yī)生［25］。

2.2 疼痛的管理 患者一旦發(fā)生疼痛，應采取以下干預措施：（1）可運用量表或痛尺進行評估，如采用詞語描述量表、數(shù)字評定量表、Wong－Baker面部表情疼痛量表、長海痛尺［26］、視覺模擬量表評估疼痛［27］，明確疼痛等級；（2）密切觀察疼痛的程度、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，疼痛時患者的神志、血壓、心率等生命體征的變化。如果疼痛減輕后又反復出現(xiàn)，表明夾層分離繼續(xù)擴張；疼痛突然加重則提示動脈夾層有破裂趨勢；若動脈夾層潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此，疼痛的減輕和加重以及部位的改變都是病情變化的標志［9］。如有疼痛部位改變或加劇，立即通知醫(yī)生；（3）立即給予低流量吸氧，2～3 L／min為宜，以改善缺氧癥狀；（4）根據(jù)醫(yī)囑使用有效的鎮(zhèn)痛劑，通常間斷使用嗎啡3～5mg靜脈注射，2次用藥間隔4～6h以免成癮，取舒適體位；因嗎啡有呼吸抑制的作用，在對患者應用大劑量鎮(zhèn)痛劑時，護士除準確、及時的執(zhí)行醫(yī)囑外，還要注意觀察患者的呼吸、血壓、瞳孔、意識、面色等變化，以防發(fā)生呼吸抑制及其他藥物急性中毒反應；同時嗎啡易引起藥物成癮，故在使用止痛劑的過程中應注意鑒別患者是真正的疼痛還是成癮癥狀［9］；（5）根據(jù)患者的愛好可播放一些舒緩、放松的音樂或進行輕柔有節(jié)律的按摩，以轉(zhuǎn)移患者注意力，使其情緒放松。給予患者適量的感覺刺激，以使腦干抑制疼痛沖動的傳導，從而減輕疼痛［28］。

2.3 排便的護理 保持大便通暢在護理過程中尤為重要，主要措施有：（1）指導患者重建正常的排便習慣，選擇適宜的排便時間，理想的是早餐后；（2）合理調(diào)整患者的飲食結(jié)構，給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、含豐富維生素、纖維素、易消化的食物，少食多餐，適量飲用蜂蜜水，多吃新鮮水果和蔬菜，防止便秘發(fā)生；（3）適當增加運動，臥床期間可適當進行床上活動，進行腹肌和盆底部肌肉的運動以增加腸蠕動；（4）患者應在出現(xiàn)便意時排便，切勿加用較大腹壓。排便時應提供患者隱蔽條件，如用屏風遮擋，并給予足夠的排便時間；（5）選擇適宜的排便姿勢，臥床患者如病情允許可適當搖高床頭［29］；（6）排便后5min內(nèi)嚴密觀察血壓，在此期間患者心臟作功最大，血壓上升最明顯。排便時如血壓升高明顯，可預先適當加大降壓藥的泵入；（7）排便困難時可囑患者左側(cè)臥位，用開塞露納肛，幫助排便；必要時可用肛管接在開塞露上，插入深度15cm左右，使肛管末端到達糞便處，然后邊推注邊退肛管，使開塞露和糞便充分混合，軟化糞便，同時使腸腔內(nèi)壓力增加，刺激直腸壁產(chǎn)生明顯排便反射，從而順利將糞便排出［10］。或者遵醫(yī)囑常規(guī)給予緩瀉劑，如比沙可啶、酚酞等，以防止便秘的發(fā)生。

2.4 肺部感染的預防與護理 患者由于各種原因獲得肺部感染后會咳嗽和打噴嚏，導致血壓增加，故預防肺部感染非常重要。措施為預防院內(nèi)交叉感染，對病室及活動室及各種物品進行及時消毒，也要注意提高患者機體抵抗力。保持病房空氣新鮮、潔凈，維持室溫18～20℃、濕度55%～65%。避免感冒者探視及陪伴。讓患者養(yǎng)成良好的生活習慣，不抽煙。避免劇烈活動，以免咳嗽加重。同時注意保暖，根據(jù)天氣變化增減衣物。飲食以清淡易消化之品為宜，任何辛辣、刺激、油膩的食物都能加重咳嗽。鼓勵患者多飲溫開水，多吃富含維生素C的新鮮水果、蔬菜，如梨、核桃、百合等，禁食羊肉、海鮮、桂圓、荔枝等［30～31］。

2.5 心理護理 由于發(fā)病突然，呈撕裂樣胸痛，患者表現(xiàn)恐懼、焦慮、擔心預后、擔心自身會出現(xiàn)生命危險，加上住院新環(huán)境，更增加了緊張情緒?；颊叩慕箲]、緊張情緒不利于血壓、心率的控制。因此，要以熱情、耐心、和藹可親的態(tài)度主動關心患者，耐心細致解釋疾病的相關知識，做好健康宣教工作，要保持病房絕對安靜，消除患者對疾病的恐懼心理，注意觀察患者情緒變化及心理需求，多與患者溝通，建立良好的護患關系。當患者疼痛劇烈時，護士要以親切恰當?shù)恼Z言安慰患者，給予關懷，避免因情緒緊張而加重病情［7］。

2.6 環(huán)境管理 白天可抬高床頭使患者臥位舒適，病室環(huán)境應盡量家庭化，保持室內(nèi)溫、濕度適宜，采用柔和、協(xié)調(diào)的顏色進行搭配。夜間病房照明要暗，光線柔和，減少患者視覺刺激。護士在進行護理操作或使用儀器設備時動作要輕，盡量減低監(jiān)護和報警器的音量，暫時不用的儀器設備應關掉。治療和護理應盡量在白天進行，盡量減少白天的睡眠時間，飲水多安排在白天，利尿劑盡量安排上午服用。護士夜間護理應集中進行，盡量保持正常的睡眠周期；對疼痛明顯和失眠的患者，可遵醫(yī)囑酌情給予止痛藥和安眠藥。護士巡視病房時可透過病房窗戶觀察病情，或適當延長巡視時間，以提高患者夜間睡眠質(zhì)量［10］。

2.7 轉(zhuǎn)運的護理 AD患者的轉(zhuǎn)運是一項安全隱患多、風險系數(shù)高的臨床活動，因此需要更好的轉(zhuǎn)運方式和條件來有效降低本病的并發(fā)癥和病死率。轉(zhuǎn)運前，責任護士和主管醫(yī)生應一起評估患者的生命體征、在途中可能發(fā)生的病情變化及轉(zhuǎn)運的可行性，并做好充分的轉(zhuǎn)運急救準備。轉(zhuǎn)運過程由接受過專業(yè)訓練及工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員共同護送。對于患者，應做好充分準備，包括心理護理、穩(wěn)定患者血流動力學、控制疼痛、盡早解除患者惡心、嘔吐癥狀、囑咐患者排空大小便等。保證設備用品準備齊全，轉(zhuǎn)運途中予以頭高腳低位，并對患者的生命體征行嚴密監(jiān)護，同時要嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)運登記制度［32～33］。

3 小結(jié)

綜上所述，AD患者大多發(fā)病急，進展快，臨床表現(xiàn)復雜多變，雖然發(fā)病率低，但急性期病死率卻很高，未經(jīng)治療24h內(nèi)病死率高達21%［34］。本文針對其以上特點綜合多篇文獻總結(jié)出以上影響主動脈夾層進一步分離甚至破裂的危險因素以及諸多護理干預措施，以期護理工作者在今后的臨床工作中能夠有所借鑒，對AD患者進行更好地照護，提高護理質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全。

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