支氣管哮喘中醫(yī)證候及治療研究

張文瑞1，楊爽1，王盛隆1,王強(qiáng)2*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300193)

摘要：證候?qū)W研究是中醫(yī)辨證論治哮喘的關(guān)鍵。從目前來看，哮喘中醫(yī)證候分型尚不統(tǒng)一。但總體上可歸納為發(fā)作期證型以熱哮、寒哮、風(fēng)哮居多，緩解期證型主要為肺氣虧虛、肺脾氣虛及肺腎虧虛等虛哮為主；發(fā)作期證素以熱、風(fēng)、飲、寒為主，緩解期證素以痰濁、陰陽虛、肺腎虛等為主。哮喘治療主要有針對病因病機(jī)治療、應(yīng)用藏象理論及經(jīng)方治療、針對體質(zhì)治療及使用針灸、敷貼等外治法治療。

關(guān)鍵詞：支氣管哮喘；熱哮；寒哮；風(fēng)哮；中醫(yī)證候

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.009

中圖分類號：R562.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)05-0463-04

基金項目:天津市科技支撐計劃(13ZCZDSY02100);董國立名老中醫(yī)傳承工作室(2011)。

作者簡介:張文瑞(1989-)，男，碩士研究生，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的防治研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2014-10-17)

*通信作者:王強(qiáng)，電子信箱-wangzhaoyang1981@163.com

Traditional Chinese medicine syndrome and treatment of bronchial asthma

ZHANG Wenrui1,YANG Shuang1,WANG Shenglong1,WANG Qiang2*

(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;

2.Second Affiliated Hospital to Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China)

Abstract:Study of syndrome is a key of treatment of TCM,now there was not a unified syndrome types on the disease,but it has shown that acute phase of asthma syndrome types in the majority with hot,cold and wind.Remission is closely related to lung qi deficiency,lung spleen-deficiency,lung and kidney deficiency,yinyang deficiency and phlegm turbidity.Asthma treatment mainly include Tibetan like theory aimed at the etiology and pathogenesis treatment,application and the party for treatment,physical treatment and use of acupuncture and moxibustion,sticking substandard treatment.

Keywords:bronchial asthma;hot Asthma;cold asthma;wind asthma;syndrome of Chinese medicine

支氣管哮喘，簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患[1]。全球現(xiàn)大約有3億哮喘患者，其患病率由于各國控制水平的不同，大致在1%～18%范圍內(nèi)[2]。同時，在對哮喘的流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，哮喘患者每年直、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約占患者家庭人均年收入的11.7%[3]，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該疾病的研究日漸深入，但至今為止的研究均證實現(xiàn)有治療藥物并不能對哮喘進(jìn)行根治。中醫(yī)治療哮喘有其獨到之處，且臨床療效較好?，F(xiàn)將近年中醫(yī)治療哮喘的研究討論如下。

1中醫(yī)證候研究

證候?qū)W研究可以闡述中醫(yī)辨證論治哮喘的內(nèi)涵，為中醫(yī)診療水平的提高提供思路及依據(jù)。

1.1文獻(xiàn)研究

1.1.1證素研究“證素”是指通過對中醫(yī)學(xué)各辨證體系所涵蓋的證候進(jìn)行拆分,包括“病位證素”和“病性證素”。任何復(fù)雜的臨床表現(xiàn)、復(fù)雜的證候名稱，其根本都是病位要素和病性證素的組合變化。李亞等[4]通過對相關(guān)文獻(xiàn)的整理，探索哮喘緩解期中醫(yī)證素分布與組合規(guī)律，發(fā)現(xiàn)在提取的14個證素中，氣虛頻率最高，其次為陽虛、陰虛、瘀血、痰(飲)等。病位主要在肺，其次為腎、脾等。哮喘緩解期以肺脾腎氣虛、陽虛、陰虛等為本，以感受寒、濕(濁)，或形成氣郁、瘀血、痰(飲)等病理因素為標(biāo)。在哮喘急性發(fā)作期提取的19個證素中，熱(火)頻率最高，其次是寒、痰(飲)等；病位主要在肺，其次是脾、肝等[5]。

1.1.2證型研究楊春華等[6]分析近10年與哮喘中醫(yī)證候研究相關(guān)的531篇文獻(xiàn)中7 688例病人。結(jié)果顯示，哮喘常見證型以痰濁阻肺、肺腎氣虛、痰熱蘊肺、邪侵肺衛(wèi)、肺氣虛等23個證型為多見，發(fā)作期以痰濁阻肺較多，緩解期以肺腎氣虛較多。

1.2臨床研究

1.2.1發(fā)作期證候分布狀況哮喘發(fā)作期的中醫(yī)臨床類型分布規(guī)律主要為:熱哮>風(fēng)哮>冷哮>虛哮；臟腑分布規(guī)律為：肺>脾>肝>大腸>胃；病機(jī)分布規(guī)律為:氣郁>痰>風(fēng)>熱>氣虛。對于發(fā)作期哮喘臨床常見證型以熱哮、風(fēng)哮為多見，主要涉及肺、脾、肝3臟，病機(jī)主要見于氣郁、痰阻。對于疾病4種證型所涉及的臟腑，除虛哮以肺、腎為主外，其他3型均以肺、脾為主。對于間雜癥狀和臟腑來說，熱哮多兼陰虛，常合并腸腑為病；風(fēng)哮、冷哮多兼氣虛，常合并肝臟為??；虛哮主要病變部位在脾，但亦可兼見氣郁、痰阻。同時對于平素肺氣虧虛、衛(wèi)表不固、脾氣不健和腎氣不足的患者，哮喘發(fā)作時主要表現(xiàn)為熱哮，虛哮亦可見[7-8]。

1.2.2緩解期證候分布狀況周兆山等[9]通過對485例哮喘患者與519例不患哮喘的正常人進(jìn)行對照分析發(fā)現(xiàn)，有癥狀但不構(gòu)成證的患者>無癥狀患者>明確構(gòu)成中醫(yī)證候者。具體為：哮喘緩解期無任何癥狀者172例(占35.46%)；有某一癥狀或一個癥狀以上，但構(gòu)不成肺氣虧虛證、脾氣虧虛證、腎氣虧虛證者241例(占49.69%)；能構(gòu)成肺、脾、腎虛“證”的共計72例(占14.85%)。其與正常無哮喘人群組間進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較并未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，其認(rèn)為哮喘緩解期患者與正常人群體質(zhì)分布并無不同。

1.2.3運用激素患者的證候分布情況需要運用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行控制的嚴(yán)重哮喘病人的中醫(yī)證候分布情況：在激素使用的初始大劑量期的主要證型為濕熱內(nèi)蘊型，其次為陰虛內(nèi)熱型；減量階段常見證型主要為氣陰兩虛型，其次為氣虛濕阻型；維持量階段常見證型主要為腎陽虧虛型，其次為氣虛濕阻型；血瘀型則在不同階段都有體現(xiàn)[10]。

2中醫(yī)治療

2.1從病因論治

2.1.1從熱論治有研究表明，清熱平喘湯(炙麻黃、杏仁、桑白皮、款冬花、白果、黃芩、葶藶子、白芥子、甘草)在治療小兒熱哮方面，其有效率達(dá)到了90%[11]。關(guān)洋洋[12]以瀉白溫膽湯(組成：桑白皮、地骨皮、半夏、茯苓、陳皮、枳實等)對小兒熱性咳嗽變異性哮喘的治療觀察中發(fā)現(xiàn)，瀉白溫膽湯治療小兒咳嗽變異性哮喘痰熱壅肺證療效顯著，可顯著改善癥狀及肺功能，降低氣道高反應(yīng)性,降低外周血中IgE水平及氣道炎癥反應(yīng)，降低小兒咳嗽變異性哮喘的復(fù)發(fā)率，且安全可靠。王春艷[13]使用杏葶合劑(灸麻黃10 g，苦杏仁10 g，葶藶子10 g，黃芩10 g，紫蘇子10 g，前胡10 g，川芎10 g)相對西藥(霧化吸入布地奈德混懸液及硫酸特布他林霧化液)治療小兒熱哮，中藥在改善患者痰壅及舌脈方面優(yōu)于西藥，但在控制疾病的其他癥狀和病情緩解方面與西藥并無明顯不同。

2.1.2從風(fēng)、氣郁論治王利等[14]觀察調(diào)肝理肺湯(組成：香附15 g，桑白皮、瓜蔞各20 g，黃芩、半夏各10 g，丹參15 g，鉤藤10 g，白芍、桔梗各15 g，地龍10 g，防風(fēng)15 g，炙麻黃10 g)對于哮喘急性發(fā)作期的治療中發(fā)現(xiàn)，其作用強(qiáng)于氨茶堿，可抑制哮喘速發(fā)相與遲發(fā)相反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性。吳興和[15]運用四蟲祛風(fēng)固本湯[全蝎、地龍、僵蠶、蟬蛻各12 g，地膚子、蛇床子、炙紫蘇子、苦參、旋覆花(布包)、炙麻黃各12 g,魚腥草、三葉青各30 g，炙款冬花、炒黨參、炒白術(shù)各15 g，炙甘草6 g]臨床治療哮喘急性發(fā)作期,其與常規(guī)降氣平喘、扶正固本法(四蟲祛風(fēng)固本湯去全蝎、地龍、僵蠶、蟬蛻)治療的病人對比發(fā)現(xiàn),加用四蟲之類的蟲類祛風(fēng)藥物后可明顯改善肺功能、改善哮喘緩解率、主要癥狀體征起效時間，明顯提高臨床療效。張燕萍等[16]運用蘇黃止咳膠囊(主要成分及比例:紫蘇子、麻黃、紫菀、五味子、前胡、地龍、蟬蛻按1∶1∶1.5∶1∶1.5∶1∶0.5比例制成膠囊)從風(fēng)咳方面治療咳嗽變異性哮喘。發(fā)現(xiàn)其與止咳寧嗽膠囊相比,可顯著提高對咳嗽的總療效，改善患者肺功能，降低氣道高反應(yīng)性。

2.1.3從濕、痰、瘀血論治毛志遠(yuǎn)[17]認(rèn)為,哮喘濕邪為病。濕有外濕、內(nèi)濕之分，外濕常挾風(fēng)而侵犯人體，內(nèi)濕的產(chǎn)生又與肺、脾、腎三臟功能的失調(diào)密切相關(guān)，故治濕在臨床上又分別運用祛風(fēng)化濕、健脾燥濕、益氣利濕、溫腎化濕等不同治法。根據(jù)濕與痰的相互關(guān)系，治濕實為哮喘治本的一種有效方法，不論在哮喘的發(fā)作期還是在緩解期都有重要的作用。郭振武等[18]以宿痰伏肺理論為依據(jù)，以金龍固本合劑口服對緩解期支氣管哮喘患兒進(jìn)行治療。其與輔舒酮吸入對比，運用后哮喘復(fù)發(fā)次數(shù)較治療前明顯減少，患兒EOS明顯降低，T淋巴細(xì)胞亞群CD8+明顯增加，CD4+/CD8+細(xì)胞比值降低，肺功能明顯改善(P<0.05)，對于免疫功能紊亂引起支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作的情況有良好療效。關(guān)于瘀血對哮喘的影響，近年來研究證實，在哮喘各期運用活血法可顯著提高療效。陶紅衛(wèi)等[19]采用血府逐瘀湯加減(組成:當(dāng)歸15 g，川芎、赤芍、桔梗、陳皮、半夏各12 g，牛膝、柴胡、枳殼各9 g，生地黃、雞血藤各30 g，蜈蚣2條,炙甘草6 g。咳重加杏仁、蟬蛻各12 g，痰多加橘紅12 g，魚腥草30 g，氣急加枇杷葉、白前各12 g，咽癢不適加金燈籠10 g，重樓9 g)與西藥對比治療咳嗽變異性哮喘，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯的療效明顯優(yōu)于西藥。

2.2經(jīng)方治療《傷寒雜病論》所載之方因其配伍嚴(yán)謹(jǐn)獨特，選藥精深奧要，療效卓越可靠被稱為經(jīng)方。歷代醫(yī)籍均可見到經(jīng)方治療哮喘的記載，現(xiàn)代醫(yī)家也極為重視經(jīng)方的使用，并收到顯著療效。目前治療哮喘的經(jīng)方主要為射干麻黃湯類方、小青龍湯類方及其他麻黃湯類方(麻杏石甘湯、厚樸麻黃湯等)和非麻黃湯類方(真武湯、烏梅丸等)。

張勇[20]使用射干麻黃湯加地龍、全蝎、煅磁石等治療100例支氣管哮喘急性發(fā)作期患者，結(jié)果為顯效72例，好轉(zhuǎn)28例，總有效率為100%。王莉莉等[21]使用小青龍湯加減治療寒哮患者110例。痰濁壅盛者去五味子加三子養(yǎng)親湯,痰濕內(nèi)蘊者加平胃散，偏于痰熱加用石膏。治療10 d后治療組總有效率達(dá)93.64%。史鎖芳[22]使用烏梅丸加減治療寒包熱證哮喘。表寒偏盛者加用麻黃，痰熱偏重者去附子、花椒加千金葦莖湯，痰濕重者加葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等，風(fēng)動為主、喘急上逆者加蟬蛻、僵蠶、地龍，療效顯著。

2.3從體質(zhì)論治劉建秋等[23]認(rèn)為，哮喘與肺脾腎不足的體質(zhì)狀態(tài)這一根本原因有密切關(guān)系。周兆山等[24]認(rèn)為，哮喘患者存在腎虛質(zhì)，在緩解期的治療過程中立足于體質(zhì)辨證，根據(jù)腎虛質(zhì)的體質(zhì)特點從補(bǔ)腎立法進(jìn)行辨體質(zhì)施治，以預(yù)防哮喘的再發(fā)作，在臨證治療時取得滿意療效。其通過對小兒體質(zhì)分型及對哮喘患兒的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，哮喘易感兒均為陰陽不均衡型體質(zhì)，脾腎質(zhì)在易感兒中比例達(dá)76.7%，具有脾、腎質(zhì)的兒童發(fā)生哮喘的幾率顯著高于其他體質(zhì)，占哮喘患兒的80%。這為從根本上防止兒童哮喘發(fā)生和治療哮喘提供了辨證依據(jù)，也從疾病發(fā)生發(fā)展的角度證明成人哮喘患者存在體質(zhì)差異。

2.4從藏象理論論治藏象學(xué)說是中醫(yī)理論體系的核心，既能闡釋人體生理活動與病理機(jī)制的中心環(huán)節(jié)，也是中醫(yī)臨床辨證論治的理論依據(jù)[25]。依據(jù)藏象理論，肺“開竅于鼻，外合皮毛”，為華蓋，為嬌臟，故六淫之邪最易侵襲。反復(fù)感染失于宣透，肺氣瘀滯，宣發(fā)肅降失常，日久則肺氣耗傷，毛竅不密，對外界氣候變化或刺激極其敏感，稍感邪則發(fā)為咳喘。藏象學(xué)說云，“肺為氣之主，腎為氣之根”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。臟腑之間相互關(guān)聯(lián)又相互制約，故咳喘日久，肺氣虧虛，必傷及脾腎；脾虛則水濕上泛，腎虛則納氣無力，加重咳喘咯痰。

周仲英[26]臨證善用藏象理論辨治青少年及老年哮喘。他認(rèn)為青少年哮喘以肺經(jīng)證候為主，偏實、偏熱，易于根治，臨證多用沙參、牛蒡子、前胡、紫菀、百部、僵蠶、蟬蛻等宣肺透邪、豁痰定喘；老年哮喘以虛喘為多，證候見“上實下虛”，病位以肺、腎為主，較難根治，臨證多用沙參、當(dāng)歸、生地黃、訶子肉、沉香等補(bǔ)腎納氣，清肺豁痰。

2.5其他療法吳淑珍[27]采用消毒過的梅花針用力在肺俞穴區(qū)叩打至局部皮膚輕微出血后，立即用大號玻璃罐在肺俞穴拔罐后采用留罐法，留罐5～10 min，出血量一般為0.5～3 mL。去罐后拭去瘀血，常規(guī)消毒扣刺拔罐后再配合有關(guān)穴位針刺，治療支氣管哮喘32例。辨證取穴：寒哮者配大椎、列缺，熱哮者配曲池、豐隆，兼氣滯血瘀型配三陰交。手法均用瀉法，留針30 min，每周治療2次，10次為1療程，一般治療1～3個療程。其中顯效18例,有效12例，無效2例。叩剌拔罐放血療法對哮喘在驅(qū)邪外出的同時又有調(diào)整臟腑虛實，平衡陰陽，增強(qiáng)免疫的功效，最終提高療效及減少復(fù)發(fā)率。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，本方法拔出血量多(約2～3 mL)，療效好，反之(少于0.5 mL)則效果不佳。

3結(jié)論

近年來，中醫(yī)藥治療哮喘從辨證分型、臨床治療方面都取得了一定的進(jìn)展，但仍存在一定的問題。首先，哮喘辨證的證候名、證型繁多、混亂，辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；辨證分型多以患者的主觀癥狀為依據(jù)，缺乏明確、統(tǒng)一、實用性強(qiáng)、可行性強(qiáng)的客觀量化指標(biāo)，導(dǎo)致理論分型與臨床事實有所出入，癥狀隱匿增加了中醫(yī)“無證可辨”的難度。在辨證調(diào)查使用的專家問卷因為各專家經(jīng)驗的不同，在辨證中會出現(xiàn)一定的偏差，對辨證結(jié)果存在一定的影響。其次，哮喘的臨床論治多為個案報道，或單中心、小樣本的病例報道，臨床療效評價指標(biāo)不統(tǒng)一，使用方劑多為經(jīng)驗方或自擬方，經(jīng)方較少。且研究多集中于發(fā)作期，對緩解期的關(guān)注度較低，更缺乏關(guān)于哮喘全病程治療的報道。方法學(xué)研究薄弱，研究質(zhì)量的可控性較差。

為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥治療哮喘的優(yōu)勢，應(yīng)將中醫(yī)理論、辨證方法與現(xiàn)代科技手段相結(jié)合。對于如何規(guī)范哮喘的中醫(yī)辨證分型，筆者認(rèn)為,首先應(yīng)將中醫(yī)辨證與現(xiàn)代科技手段(如數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)等)相結(jié)合，探討證素分布規(guī)律,為中醫(yī)辨證提供量化依據(jù)，構(gòu)建現(xiàn)代化的支氣管哮喘中醫(yī)辨病辨證模式，完善哮喘的中醫(yī)證型；并利用現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查方法進(jìn)行大規(guī)模、多中心的流行病學(xué)調(diào)查，且在流調(diào)過程中，盡量參考臨床經(jīng)驗較豐富的專家，通過大樣本的臨床舉證，制定統(tǒng)一的辨證分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)哮喘中醫(yī)辨證治療的規(guī)范化，提高診斷水平及治療水平。 開展多中心、大樣本、隨機(jī)試驗，重視方法學(xué)的研究，提高研究的質(zhì)量。療效指標(biāo)的選擇上應(yīng)以緩解癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)、提高生活質(zhì)量為主。方劑的選擇上應(yīng)重視對經(jīng)方、驗方的挖掘。開展哮喘中醫(yī)全病程治療方案，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念及“急則治標(biāo)、緩則治本”的治療原則。

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