雙源螺旋CT增強掃描多平面重建在胃癌診斷及分期中的價值

彭　婧，顏其德，陳家飛，侯曉宇　(.忠縣人民醫(yī)院放射科，重慶 忠縣 40407；.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院放射科,重慶 40008；.第三軍醫(yī)大學衛(wèi)勤訓練基地醫(yī)學綜合教研室，重慶 40008)

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雙源螺旋CT增強掃描多平面重建在胃癌診斷及分期中的價值

彭婧1，顏其德1，陳家飛2，侯曉宇3(1.忠縣人民醫(yī)院放射科，重慶 忠縣 404307；2.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院放射科,重慶 400038；3.第三軍醫(yī)大學衛(wèi)勤訓練基地醫(yī)學綜合教研室，重慶 400038)

[摘要]目的探討雙源螺旋CT增強掃描、多平面(MPR)在胃癌診斷中的臨床應用價值。方法回顧性分析335例病理診斷為胃癌的患者資料，所有患者明確病理診斷前在低張狀態(tài)下行雙源螺旋CT上腹部增強掃描檢查，應用多平面重建技術對所得CT增強薄層數(shù)據進行多方向的多平面重建。結果335例病例中，單純軸位數(shù)據檢出288例，檢出率為86.0%；應用多平面重建數(shù)據檢出320例，檢出率為95.5%，兩者檢出率有顯著差異(P<0.05)。常規(guī)軸位與MPR圖像的術前T分期總體準確率分別為78.3%與89.1%，差異具有顯著性意義；2種方法的術前N分期總體準確率分別為73．6%與82.3%，M分期檢出率無明顯差異。結論應用雙源螺旋CT增強多平面重建能顯著提高胃癌的檢出率，對胃癌術前TNM分期的平均準確率84.6%。

[關鍵詞]雙源螺旋CT；多平面重建(MPR)；胃癌

胃癌是消化道常見惡性腫瘤，病死率高。胃癌的預后與胃癌的早期診斷、腫瘤對胃壁浸潤的深度、淋巴結受侵等密切相關[1]。本文主要利用雙源螺旋CT的多平面重建(MPR)后處理技術對胃癌進行術前TNM分期進行前瞻性研究，并與病理結果對照，與常規(guī)5 mm軸位圖像比較后，評價雙源螺旋CT的MPR后處理技術在胃癌診斷及術前TNM分期中的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集我院2013年5月至2014年5月經胃鏡或手術病理證實的335例胃癌患者資料，其中男230例，女105例，年齡31～85歲，平均68.7歲。所有患者均在胃鏡前或術前行雙源螺旋CT上腹部低張增強檢查，簽署患者知情同意書。有48例因CT檢查提示轉移侵犯周圍組織無法手術，其余患者均在檢查后行胃癌根治術。

1.2儀器與檢查方法

采用Siemens SOMATOM Definition Flash雙源螺旋CT掃描機?；颊邫z查前至少禁食6～8 h，除患有前列腺增生或青光眼的病例5例，其他330例患者均在檢查前15 min肌肉注射654-2，劑量為15 mg，CT掃描前飲水800～1 000 mL使胃充分充盈。掃描參數(shù)：120 kV，260 mA，螺距1.0，重建層厚0.5 mm和0.1 mm，注射歐乃派克(350 mgI/mL) 70～100 mL (1.5 mL/kg)，采用高壓注射器團注，注射速率4.0～5.5 mL/s。掃描范圍從膈頂至髂前上棘連線，掃描時囑患者屏住呼吸。分別采集平掃、動脈期、門脈期、延遲期；動脈期采集通過Care Blous 觸發(fā)，閾值為110 HU，分別在注射藥物后60 s、180 s采集門脈期和延遲期。然后把重建的薄層數(shù)據傳輸?shù)絊iemens MMWP工作站，利用薄層數(shù)據行MPR重建，進行多個角度，多平面顯示病變情況。

1.3圖像數(shù)據分析

所有圖像數(shù)據分析均在MMWP工作站上完成，由2名有10年診斷經驗的副主任醫(yī)師共同完成。2位醫(yī)師已知患者病理診斷為胃癌，對病灶其他情況均不知。通過平掃、動脈期、門脈期、延遲期掃描確定病灶TNM分期，診斷意見不一致時通過協(xié)商決定。分別將雙源螺旋CT軸位圖像結合MPR診斷結果、單純軸位圖像診斷結果與病理結果進行對照。

2結果

2.1腫瘤檢出率

335例患者中賁門癌36例，胃竇癌53例，胃體小彎側癌103例，胃體大彎側癌132例，全胃呈廣泛皮革樣變11例。病理診斷早期胃癌(pT)63例，進展期胃癌(pT-pT)272例。按Borrmann大體病理類型[2]:335例中蕈傘型(I型)22例，局限潰瘍型(II型)46例，浸潤潰瘍型(III型)134例，彌漫浸潤型(IV型)133例。CT定位診斷達到100%。

2.2胃癌的DSCT表現(xiàn)

2.2.1腫塊型238例以腫塊為特征，其中153例表現(xiàn)為腔內腫塊，75例表現(xiàn)為腔外腫塊，剩余10例均侵犯了腔內外。

2.2.2壁增厚型97例以局限性胃壁不規(guī)則增厚為主，常常伴有胃腔變形狹窄，黏膜皺襞中斷紊亂，狹窄以胃竇靠近幽門部最多。

2.2.3胃癌的增強強化明顯82%的病理在門脈期腫塊強化最明顯，15%的在動脈期出現(xiàn)明顯強化，余下的在延遲期也出現(xiàn)強化。胃癌的強化多以均勻強化為主，低分化腺癌包括黏液腺癌、印戒細胞癌多于動脈期呈層狀強化，部分于門靜脈期及平衡期強化漸趨均勻[3]。

2.2.4T分期5 mm層厚軸位圖像的術前T分期總體準確率為78.2%(262/335)，MPR圖像的術前T分期總體準確率為89.1%(299/335)。經McNemar方法檢驗，多平面重建圖像的術前T分期準確率明顯高于5mm層厚軸位圖像(P=0.012)。

2.2.5N分期5 mm層厚軸位圖像的術前N分期總體準確率為82.3%(275/335)，MPR圖像的術前N分期總體準確率為82.3%(275/335)，經McNemar方法檢驗，2種方法術前N分期準確率之間的差異無顯著性意義(P=0.719)。5 mm層厚軸位圖像術前N分期的敏感性和特異性分別為97.3%和N76.8%。MPR圖像術前N分期的敏感性和特異性分別為98.7%和79.3%。

2.2.6M分期有78例發(fā)生遠處器官轉移:其中肝轉移9例，腹膜后轉移55例，腹膜轉移11例，卵巢轉移3例。螺旋CT正確判斷了例腹膜后轉移、肝轉移、腹膜后轉移及卵巢轉移瘤。

2.2.7手術判斷CT對切除性的評估準確率93.1%。敏感度、特異度分別為98.5%、53.9%，陽性預測值為95.6%，陰性預測達到71.3%。

3討論

傳統(tǒng)的胃癌診斷主要依靠上消化道鋇餐和胃鏡檢查，上消化道鋇餐僅僅能顯示胃的輪廓，胃鏡又僅僅顯示胃黏膜層的情況，二者檢查均只能看到局部情況，無法給臨床提供一個完整的術前信息，更不能提供準確的胃癌分期。而雙源螺旋CT增強檢查，可以全面地提供患者的病變數(shù)據，對癌腫侵犯程度也可以很準確地判斷，更是對周邊分組淋巴結的情況良好顯示，對鄰近器官有無轉移也能明確診斷。雙源螺旋CT具有掃描速度快，輻射劑量低，作為診斷胃癌和胃癌術前評估有非常積極的作用。

胃是一個空腔器官，多數(shù)時候處于收縮狀態(tài)，并且胃內壁呈皺褶形態(tài)[4]。如何讓收縮的胃壁處于舒張狀態(tài)，是需要解決的問題。胃壁肌肉屬于平滑肌，654-2是一種α-受體阻滯劑，有很好的舒張平滑肌的作用，并且起效快，作用時間短(青光眼、前列腺增生患者禁用)。胃沒有天然對比，需要看清楚胃壁的情況就需要引入對比劑，口服飲用水是最好的對比劑，方便無副作用，更無禁忌證。

正常充盈的胃壁雙源螺旋CT增強可顯示1～3層結構，典型的3層結構為：內層是強化最明顯的黏膜層；中間的黏膜下層為低密度，厚約為2.5 mm；最外的固有肌層和漿膜層呈輕度強化。胃壁的正常厚度一般為3～7 mm，不同的部位厚度不一，一般前壁、胃竇壁、幽門處較薄，胃底最厚[5]。胃癌患者增強后97.3%都出現(xiàn)了強化，剩下沒強化的病例可能是因患者為早期微小胃癌，強化不明顯。

胃癌的治療一般以手術治療為主、化療為輔的綜合治療，多數(shù)臨床醫(yī)生認為發(fā)生遠處或重要器官轉移的患者不適合手術治療，那么術前患者的TNM分期至關重要。雙源螺旋CT通過把增強后的三期薄層數(shù)據導入3D工作站，通過各項同性的多方位的多平面重建，從不同角度觀察病變，評估胃癌的侵犯程度，可以做出一個明確的TNM分期。

本組研究中增強多平面重建后T分期準確率89.1%，顯著提高單純軸位數(shù)據觀察結果。筆者認為因軸位圖像不能沿著胃平滑肌的方向觀察病變導致不能準確地判斷病變侵犯到胃壁的哪一層，通過多任意方向的多平面重建，可以良好地展示侵犯胃壁病變的分層情況，根據侵犯的程度可以做出準確的分期。普通軸位在觀察淋巴結轉移中，沒能良好地觀察出肝胃、脾胃間隙的轉移情況，結合多平面重建的圖像更好地顯示了肝胃、脾胃間隙淋巴結情況，做出準確的N分期。本組研究N分期準確率82.3%，而未能準確分出的主要是腫塊旁邊的淋巴結。多平面重建可以有效地避開因胃壁皺褶增厚導致肝胃、脾胃間隙不能清除顯示的情況[6]。M分期非常關鍵，是指導患者治療方式的一個重要指標，一般有遠處轉移的胃癌患者都不考慮手術治療[7]。胃癌最常見的遠處器官轉移為肝轉移，通過多期增強掃描能明確診斷出肝轉移灶[8]；其次為腹腔種植轉移、卵巢轉移。多方位的多平面重建精確判斷鄰近的器官肝臟、腎、部分肺、腸道、網膜、腹膜后轉移情況，如果下腹部體檢異常還可以增加掃描范圍，確診有無出現(xiàn)卵巢轉移，做出完善的M分期。

總之，雙源螺旋CT增強、多平面重建可以在胃癌的診斷和分期上給予一個全新的視角，能精確地做出術前指導，為臨床治療方案提供重要參考，同時在判斷預后上有較高價值。

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(編輯：左艷芳)

Clinical application and value of dual-source spiral CT enhanced scan and multiplanar reformatting in diagnosis of gastric cancer

PENG Jing1,YAN Qi-de1,CHEN Jia-fei2,HOU Xiao-yu3(1.Department of Radiology,People’s Hospital of Zhong County,Zhongxian Chongqing 404307;2.Department of Radiology,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038;3.Department of General Medcine,Training Base of Medical Service,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the clinical application and value of dual-source spiral CT enhanced scan and multiplanar reformatting (MPR) in the diagnosis of gastric cancer. MethodsThe 335 patients with gastric cancer who conducted dual-source spiral CT enhanced scan of upper abdomen under the hypotonic state before the definite pathological diagnosis were retrospectively analyzed，and had multi-dimensional multiplanar reconstruction for the enhanced thin-section CT data by the multiplanar reformatting technique. ResultsOf 335 cases，288 cases were detected by simple axial data，the detection rate was 86.0%,320 cases were detected by MPR，the detection rate was 95.5%，the differences were statistically significant (P<0.05).The overall accuracy rate of Preoperative T staging by conventional axial and MPR images were 78.3% and 89.1% respectively， the difference was statistically significant.The overall accuracy rate of preoperative N staging by two methods were 73.6% and 82.3%，respectively，the difference was not significant. ConclusionApplication of dual source spiral CT multiplanar reconstruction can significantly improve the detection rate of gastric cancer，and the average accuracy rate of preoperative TNM staging for gastric cancer is 84.6%.

Keywords:dual-source spiral CT;multiplanar reformatting;gastric cancer

[收稿日期]2014-12-12[修回日期] 2014-12-20

doi:10.11659/jjssx.12E014012

[中圖分類號]R814.42；R735.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)02-0185-03