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基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血顯微外科手術(shù)帶教體會

Practice on teaching pattern for microoperation of hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region

徐倫山，王旭輝，任明亮，許民輝(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科，重慶 400042)

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血；教學(xué)；顯微手術(shù)

高血壓腦出血臨床上比較常見，約占基層醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)量的50%，是神經(jīng)外科研究生、進修生、規(guī)培生培訓(xùn)的必經(jīng)課程?；坠?jié)高血壓腦出血手術(shù)方式多，其中顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂腦島血腫清除術(shù)能又快又好地清除血腫，降低顱內(nèi)壓，但手術(shù)操作困難，是神經(jīng)外科臨床教學(xué)的難點之一[1]。我院每年都接受來自不同層次的進修生、規(guī)培生及研究生，本文根據(jù)作者臨床實踐工作經(jīng)驗，結(jié)合神經(jīng)外科專業(yè)特點，介紹臨床教學(xué)中的一些嘗試和經(jīng)驗。

1注重相關(guān)局部解剖知識的學(xué)習(xí)

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是在高血壓病基礎(chǔ)上源于豆紋動脈微小動脈瘤破裂所致的腦內(nèi)血腫。血腫位于外側(cè)裂腦島深部，從自然裂隙及路徑最短原則，經(jīng)外側(cè)裂腦島入路無疑是最理想的[2]。此手術(shù)入路，皮層血管、外側(cè)裂間靜脈以及大腦中動脈分支是影響初學(xué)者手術(shù)療效的重要因素。動脈系統(tǒng)的損傷容易導(dǎo)致腦梗死，靜脈系統(tǒng)的損傷容易影響靜脈回流加重顱內(nèi)高壓。模擬手術(shù)入路觀察外側(cè)裂區(qū)解剖結(jié)構(gòu)和相互毗鄰關(guān)系有助于初學(xué)者建立外側(cè)裂區(qū)的三維解剖概念，突出手術(shù)操作與手術(shù)中易損傷的注意點，理解術(shù)中保護動靜脈的重要性，避免動靜脈血管的損傷。

2手術(shù)顯微鏡的使用訓(xùn)練

神經(jīng)外科引入顯微鏡的前期，需要在實驗室花費1年的時間學(xué)習(xí)使用顯微鏡的手術(shù)技術(shù)，手術(shù)顯微鏡是現(xiàn)代神經(jīng)外科的標(biāo)志，成為當(dāng)前開展神經(jīng)外科手術(shù)必備的手術(shù)設(shè)備[3]。基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血位置深，有些血腫幾乎接近中線，肉眼下難以完成手術(shù)，手術(shù)效果也不理想。要想做好基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，必須借助手術(shù)顯微鏡。手術(shù)顯微鏡的優(yōu)勢根本在于光線和視線的引入[4]，從實驗室或手術(shù)室開始，從助手開始，從助手鏡開始，通過參與手術(shù)，熟悉手術(shù)顯微鏡的使用，熟練地將光線和視線引入到手術(shù)區(qū)域。

3以顯微外科手術(shù)技術(shù)為主的臨床能力的訓(xùn)練

手術(shù)技術(shù)的提高要靠平時的點滴積累，熟能生巧，通過參與手術(shù)，熟練掌握切開、止血、顯露和縫合4個基本手術(shù)過程。

手術(shù)臺上要養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣和動作，盡可能減少無效操作。經(jīng)過長期的臨床實踐，逐漸就能夠?qū)⒕?xì)、準(zhǔn)確的手術(shù)動作應(yīng)用到顱內(nèi)顯微手術(shù)操作階段。手術(shù)技術(shù)的提高也要依靠科學(xué)方法，學(xué)生要將所學(xué)的科研方法應(yīng)用到對患者的外科治療的每一個環(huán)節(jié)中。對自己參加過的每臺手術(shù)認(rèn)真觀察和體會上級醫(yī)師的基本手術(shù)動作，術(shù)后要仔細(xì)回顧術(shù)中的細(xì)節(jié)，要勤于思考、善于總結(jié)。老師加以點評及分析，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，并逐漸提高其臨床業(yè)務(wù)能力[5]。學(xué)生早期雖然不能單獨操作手術(shù)，但要求他們參觀、參與手術(shù)過程，在手術(shù)中由上級醫(yī)生同步講述手術(shù)操作要點，利用手術(shù)顯微鏡自帶的視頻系統(tǒng)輔助教學(xué)。手術(shù)視頻輔助神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果[6]，逐步過渡到在老師的指導(dǎo)或幫助下完成手術(shù)。

4人文心理素質(zhì)的培訓(xùn)

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)病死率3%～50%，手術(shù)病死率相差懸殊，主要有2個方面的原因，第一是病變本身病理特點造成的問題或并發(fā)癥問題，第二是術(shù)者的治療水平問題。外科醫(yī)生在不斷提高手術(shù)水平的同時，應(yīng)該在手術(shù)適應(yīng)證情況下通過醫(yī)患溝通，獲得患方理解支持，共同承擔(dān)風(fēng)險，克服難題。手術(shù)的進步就是在攻克一個又一個困難和復(fù)雜病例中前進的。要從失敗病例中吸取教訓(xùn)，不斷進步，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，以期下一個病例手術(shù)的成功。

總之，通過基礎(chǔ)和臨床教學(xué)的結(jié)合，神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中掌握學(xué)習(xí)技巧，圍繞解剖學(xué)習(xí)手術(shù)，反復(fù)實踐善于總結(jié)，更好更快地掌握這一教學(xué)難點。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] Yasagril MG，Klisht AF，Ture U，et al.Mirconeurosurgery of insular gliomas[J].Contemporary Neurosurgery，2002，24(11):1-8.

[3] 張玉琪.手術(shù)顯微鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用歷史和作用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(12)：881-883.

[4] Axel Perneczky.神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)[M].孫為群，滕良珠，郭華，等，譯.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

[5] 鄢俊安，沈文浩，張恒，等.泌尿外科進修生帶教體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(2):211.

[6] 王來興，韓國勝，張煜輝，等.顯微手術(shù)視頻輔助神經(jīng)外科教學(xué)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(6):1257-1259.

(編輯：左艷芳)

[收稿日期]2014-12-21[修回日期] 2014-12-30

doi:10.11659/jjssx.12E014040

[中圖分類號]R743.2；G424

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)02-0230-01