朱碧云（蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇 蘇州 215006）

通暢的靜脈通路是手術(shù)順利進行的重要保障。頸內(nèi)靜脈置管不僅便于術(shù)中持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，而且可用于大量、快速輸血補液，進而實行有效的容量管理、心功能監(jiān)測和液體治療，是手術(shù)中常用的有創(chuàng)治療、監(jiān)護手段，尤其適用于失血量大的手術(shù)、急危重癥手術(shù)和心功能不全患者的手術(shù)。然而，由于頸內(nèi)靜脈穿刺是有創(chuàng)性操作，穿刺周圍有很多重要組織器官分布，包括頸動脈、椎動脈、臂叢神經(jīng)、頸髓、胸膜頂?shù)?，左?cè)還有胸導管，操作不當或患者存在解剖變異就可能發(fā)生巨大血腫、氣胸、神經(jīng)損傷、脊髓損傷、乳糜胸等并發(fā)癥，嚴重者可導致死亡[1]。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺單純依靠體表標志進行盲探操作，穿刺的成功與否主要取決于操作者的經(jīng)驗和患者自身頸項解剖情況。如果患者比較肥胖、頸項粗短或存在血管解剖變異，即便是經(jīng)驗豐富者也常常出現(xiàn)需反復穿刺、穿刺失敗或增加并發(fā)癥的現(xiàn)象，嚴重影響醫(yī)療安全和效率。我院麻醉手術(shù)科近1年在頸內(nèi)靜脈穿刺置管中引入超聲引導的無創(chuàng)可視化技術(shù)，對血管進行準確定位，直視下進行穿刺和置管，很大程度提高了操作成功率和效率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年2月～2012年2月我院麻醉手術(shù)科122例手術(shù)患者。心臟手術(shù)60例，肝癌切除術(shù)20例，食管癌根治術(shù)25例，脾切除術(shù)17例。男70例，女52例，年齡42～79歲，平均60.5歲。

1.2 準備用物：索諾聲超聲儀，超聲探頭，美國ARROW中心靜脈套件，穿刺包 儀器套，心電監(jiān)護儀，氧氣及吸氧管。

1.3 方法：患者仰臥位，去枕平臥，右肩下墊一高度為3 cm的小枕，頭偏向左側(cè)45°（左側(cè)穿刺時頭向右偏45°），充分暴露穿刺側(cè)頸部，手術(shù)床頭低足高15°，常規(guī)鼻導管吸氧、心電監(jiān)護。術(shù)者站于患者頭側(cè)。首先進行穿刺點定位。將涂有螯合劑的超聲探頭放置于胸鎖乳突肌鎖骨頭偏內(nèi)側(cè)，探頭長軸與冠狀面平行，可見兩個相鄰的無回聲黑色影像，內(nèi)側(cè)類圓形較深者為頸動脈橫截面像，外側(cè)卵圓形稍淺者為頸內(nèi)靜脈橫截面像。以頸內(nèi)靜脈為中心，旋轉(zhuǎn)探頭顯示頸內(nèi)靜脈縱切面像，選擇穿刺點，并作標記。然后進行超聲實時引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管。常規(guī)消毒鋪巾，無菌操作下用儀器套包裹超聲探頭，按之前標記再次顯像定位，清晰顯示頸內(nèi)靜脈縱切面像，清醒患者用5 ml注射器抽1%利多卡因行穿刺點局部浸潤麻醉（全身麻醉者則不用）。在超聲引導下采用平面內(nèi)技術(shù)進行穿刺，根據(jù)超聲實時影像確定和調(diào)整進針方向與角度，當刺破血管時，圖像上顯示穿刺針破入靜脈壁進入血管腔，同時回抽出暗紅色血液，沿穿刺針中心孔置入導絲，退出穿刺針，擴皮針擴皮后將導管套在導絲外面，導管尖端輕壓皮膚后邊固定導絲邊置入導管至頸內(nèi)靜脈后，邊進導管邊將導絲退出圈盤，成人置管10～14 cm?；爻檠和〞常嗡厮疀_洗導管一次，尾端連接肝素帽或正壓接頭。超聲下檢查顯示導管位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)。縫合固定導管于頸部皮膚上，用透明貼覆蓋，避免導管滑脫。即可連接輸液裝置或行中心靜脈壓力監(jiān)測。

2 結(jié)果

手術(shù)患者術(shù)前超聲引導下頸內(nèi)靜脈置管均一次性穿刺成功，無血腫，氣胸，誤穿動脈、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥發(fā)生。

3 配合體會

3.1 操作前：給予人文關(guān)懷，與患者親切交流，介紹手術(shù)間環(huán)境，調(diào)節(jié)合適的溫濕度等，通過親切的語言、舒適的環(huán)境緩解患者的陌生感和緊張害怕的情緒反應。置管前向患者進行宣教，講解置管的必要性和重要性，指導其配合操作。觀察局部皮膚有無感染等異常。準備操作器械及物品齊全。給予患者常規(guī)心電監(jiān)護、鼻導管吸氧。指導患者擺放穿刺體位，充分暴露頸內(nèi)靜脈。3.2 操作中：時刻關(guān)注操作進展情況，提前做好準備，協(xié)助麻醉醫(yī)生應用無菌儀器套，協(xié)助超聲引導下定位和置管，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作熟練、規(guī)范。穿刺和置管過程中密切觀察患者情況及血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理與穿刺置管相關(guān)的情況。置管成功后要標記置管深度、置管時間，縫合固定導管于皮膚上，并覆蓋3M透明貼膜。

3.3 操作后

3.3.1 保持導管通暢：防止導管扭曲、反折、受壓，保持輸液通暢。輸入血液制品后，及時用生理鹽水沖洗官腔，防止堵塞。每隔一定時間試抽回血，若回血不暢，可能存在導管頭部有血栓或血管內(nèi)部堵塞、甚至導管脫出血管內(nèi)的危險，因及時對癥處理。重大手術(shù)需監(jiān)測CVP時，應用生理鹽水配置的肝素液持續(xù)沖洗導管，保持監(jiān)測系統(tǒng)的通暢。如導管有輕微堵塞，可用注射器用力抽吸即可解決，嚴重堵塞不可硬通，可將導管拔出，重新置管。

3.3.2 防止導管脫出：妥善固定導管；輸液時輸液瓶懸掛高度適中，保證輸液器有一段合適的活動長度。當患者出汗致3M敷貼不粘時，及時予更換，并注意避免將導管拔出。麻醉蘇醒時躁動患者應適當約束肢體，或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，防止患者自行拔管。

3.3.3 防止空氣栓塞：緊密連接接頭處使用的三通接頭、監(jiān)測CVP的輸液器或肝素帽，如發(fā)現(xiàn)松動或脫落，應先立刻關(guān)閉導管阻斷閥[2]。在無菌操作下及時給予更換。術(shù)中輸血輸液時確保排盡空氣，及時更換液體，避免空氣進入管道。

4 討論

超聲引導將可視化技術(shù)應用到醫(yī)療實踐，具有操作簡便安全、顯像實時直觀、無創(chuàng)傷、無污染、可重復等諸多優(yōu)點[3]。在超聲引導下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管可全程顯示頸內(nèi)靜脈影像及穿刺針在皮下行進動態(tài)過程，便于選擇最佳穿刺徑路、及時調(diào)整穿刺針深度和方向，可以在有效提高穿刺成功率，減少反復多次穿刺的同時，極大程度地避免盲穿誤探時容易發(fā)生的血腫、動脈損傷、神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥，提高醫(yī)療安全性。

這一方法較傳統(tǒng)體表定位的盲穿法穿刺成功率尤其一次成功率大為提高，穿刺時間明顯縮短，穿刺并發(fā)癥顯著下降，是一種快速、簡便、準確、有效又安全的方法，具有較大的臨床應用價值[4]。尤其針對一些頸項粗短、畸形或存在解剖變異的患者，傳統(tǒng)盲穿法常易導致穿刺困難而反復穿刺，甚至穿刺失敗，同時引發(fā)一系列穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥；而在超聲引導下的穿刺可在明確找到頸內(nèi)靜脈影像后在直視下進行，有的放矢，大大提高成功率，保證穿刺安全，優(yōu)越性更加不言而喻。此外，由于穿刺過程的可視化和信息化，它更便于我們對周圍年輕醫(yī)生、護士的教學，有利于學習者高效、快捷地掌握局部解剖關(guān)系和穿刺置管方法。

因此在這過程中，要求護士必須初步掌握超聲影像學的知識和局部解剖知識，熟練掌握操作步驟，密切配合醫(yī)生，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做好操作前、操作中、操作后的各項配合和護理，這樣有利于提高置管的一次成功率，預防并發(fā)癥發(fā)生，保證穿刺置管的安全性和有效性。

[1] Armstrong PJ,Cullen M,Scott DHT.The“SiteRite”ultrasound Machine-an Aid to Intem al Jugular Vein Cannulation[J].Anaesthesia,1993,48(2):319.

[2] 沈艷青.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的操作及護理體會[J].右江民族醫(yī)學院學報,1997,18(1):171.

[3] 程 莉,劉國安.頸內(nèi)靜脈置管失敗的原因與對策[J].東南國防醫(yī)藥,2007,9(1):35.

[4] 秦茜淼,黃詠紅,單潔玲,等.32例超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)體會[J].上海醫(yī)學影像,2005,14(1):45.