翟艷麗 曹治山

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）指導(dǎo)：黃福斌

黃福斌教授為江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，臨證善于運(yùn)用開泄法治療情志病。黃師針對情志病發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜及影響人體氣機(jī)的特性，在傳統(tǒng)疏肝理氣基礎(chǔ)上施以開泄法，取得較好的療效。筆者隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)對其運(yùn)用開泄法治療情志病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 開泄法的起源

開泄法源于清代葉桂在《溫?zé)嵴摗分兄委熖禎衿灮驖裥捌⒌臏夭∽C候之法。晚清溫病大家王孟英氏曾云：“凡視溫證，必察胸脘，如拒按者，必先開泄。若苔白不渴，多挾痰濕，輕者橘、蔻、菖、薤；重者枳實(shí)、連、夏，皆可用之。”[1]此法常用藥物如郁金、蔻仁、橘皮、桔梗、菖蒲、薤白等。黃師認(rèn)為，葉氏治療溫病胸脘滿悶拒按者，善于根據(jù)舌苔、口渴程度，判斷病邪在表在里或半表半里及濕與熱之輕重。用藥亦注重質(zhì)輕質(zhì)重及辛散苦泄。經(jīng)云：“有外邪未解，里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯?！遍_泄法用藥輕苦微辛，輕靈流動(dòng)，不同于苦泄法，其強(qiáng)調(diào)“邪郁未伸”，病邪未傳變化熱之象，郁結(jié)不深，病在氣分。而苦泄法多偏于苦寒之品，病邪多郁結(jié)在里，或痰熱、水熱互結(jié)，或痞滿燥實(shí)，如小陷胸湯證、大柴胡湯證、大承氣湯證等。黃師指出，舌苔或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其次，本法也有別于辛開法，辛開法常用于溫?zé)岢跗?，邪在肺衛(wèi)，如桑菊飲、銀翹散等有很好的辛涼解表、開通玄腑作用；而開泄法更強(qiáng)調(diào)取其辛溫或升散之勢，以辛散化其痰濕，條暢氣機(jī)，因而常用橘皮、瓜蔞皮、菖蒲等。

2 開泄法與情志病

中醫(yī)學(xué)將某些情志病歸入郁證范疇。古代醫(yī)家治療情志疾病的驗(yàn)法、驗(yàn)方早有記載，如《金匱要略》梅核氣之半夏厚樸湯、奔豚氣之奔豚湯，《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》柴胡疏肝散等等[2]。仲景將情志病的病因歸為兩個(gè)方面，即臟腑虛衰，心身失養(yǎng)，或七情過激，氣機(jī)紊亂，從而奠定了中醫(yī)情志病學(xué)的病因?qū)W基礎(chǔ)。開泄法用于情志病其理由主要有三：首先，從“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之”，可示郁病初期，病勢輕，病及氣分，適當(dāng)引導(dǎo)理氣即可，開泄法強(qiáng)調(diào)用藥輕苦微辛，輕靈流動(dòng)，善解情志病之“邪郁未伸”；其二，從《三因極一病證方論》說“七情，人之常性，動(dòng)則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體”，可見情志病的發(fā)病，必然以某一臟腑為主[3]。葉氏用開泄法治療濕溫，重視病位，用藥多選桔梗、杏仁、瓜蔞、郁金等多歸肺經(jīng)。若肺氣郁痹，憤懣、咽中炙臠，可直接選用開泄方，或配合半夏厚樸湯；若肝氣郁結(jié)，則一般取開泄法之意，或多選用歸肝經(jīng)之品，如郁金、香附、白芍、合歡皮等；其三，郁證一般病程較長，用藥時(shí)切忌傷正。從《臨證指南醫(yī)案·郁》“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長”可示，情志病的關(guān)鍵在于條暢氣機(jī)，疏通氣血，而并非攻邪。開泄法用藥輕靈柔和，辟濕化濁，暢導(dǎo)氣機(jī)，避免苦寒或耗氣破血等傷正之品。

當(dāng)然運(yùn)用此法也當(dāng)明確幾方面的問題。一方面因葉桂創(chuàng)立開泄法時(shí)是針對上焦溫病而立，若遇中焦氣結(jié)痞滿、下焦氣結(jié)便秘等又當(dāng)有所變化。黃師十分重視藥物歸經(jīng)，功效相似的藥物歸經(jīng)卻有差異，選擇上也大有不同。如理氣藥陳皮歸脾、肺經(jīng)，青皮卻歸肝、膽、胃經(jīng)，枳實(shí)則歸胃、大腸經(jīng)，三藥均可用于行氣解郁，但臨證應(yīng)該依據(jù)氣機(jī)郁結(jié)之所而選擇，肺脾者多用陳皮，肝膽者多用青皮，大腸者則多用枳實(shí)。第二方面，此法偏于行氣化濕氣，宣暢氣機(jī)，而扶脾固土之力較弱，臨證遇到久病傷及心脾，心脾氣血虧虛，面少華，心煩不寐者，則一般需配伍扶脾、養(yǎng)心神之品，如《景岳全書·郁證》：“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開；久病而損及中氣者，宜修宜補(bǔ)?！钡谌矫?，此法行氣之力柔和，偏于輕劑，當(dāng)遇到實(shí)證、氣結(jié)較重，甚則痰氣、氣血互結(jié)，或見癭瘤、痰核、乳房結(jié)塊、閉經(jīng)等證候時(shí)，唯恐隔靴搔癢，必要時(shí)需配伍一定的化痰散結(jié)祛瘀之品。

總而言之，在排除器質(zhì)性疾病之后，治療情志病，要善于辨證施治，選方用藥，由輕劑到重劑，注重中焦脾氣，最終恢復(fù)氣之升降出入[4]。同時(shí)要善于開導(dǎo)病人，告知患者凡事應(yīng)該順應(yīng)自然，放寬心態(tài)，減少欲望，戒驕戒躁。如《素問·至真要大論》說：“清靜則生化治，動(dòng)則苛疾起?！敝挥羞@樣才能取得事半功倍的效果。

3 病案舉隅

例1.何某，女，40歲，家庭主婦。2014年5月19日初診。

主訴胸悶不適1月余。1月前在家中突發(fā)胸悶、呼吸困難，否認(rèn)有冠心病、肺氣腫、哮喘等病史。外院急診，全胸片、心電圖、血常規(guī)、生化等均未見異常，僅予吸氧后病情慢慢平復(fù)。服用疏肝理氣之中藥數(shù)劑罔效。平素體健，刻診胸悶時(shí)作，遇煩心事則加重，無胸痛，無咳嗽，無咯痰，無氣喘。口干多飲，怕冷，胃脹不適，嘈雜，夜寐欠安，多夢，大便稀溏，小便尚可。舌苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：郁證。證屬肝郁氣滯，肺氣痹結(jié)。治以疏肝行氣，開泄除滿。以開泄方、四逆散、半夏厚樸湯加減。處方：

射干 10g，杏仁 10g，郁金 10g，瓜蔞皮 10g，薤白10g，春柴胡 6g，枳殼 10g，合歡皮 10g，佛手 10g，茯苓 10g，桂枝 10g，石菖蒲 10g，法半夏 10g，紫蘇葉10g。7劑，水煎服，1日1劑。

2014年5月27日二診：服藥5劑，憋悶不顯，呼吸順暢，胃中仍感嘈雜不適，左側(cè)脅肋隱痛不適，大便偏干，夜寐欠佳。舌苔薄膩，舌質(zhì)紅，脈象細(xì)弦。病癥減輕，郁結(jié)見解，唯肝脾失和，轉(zhuǎn)與疏肝扶脾，行氣止痛。處方：

春柴胡 10g，赤白芍（各）12g，枳殼 10g，炙甘草5g，煨木香 10g，砂仁 3g（后下），制香附 10g，旋覆花6g（包煎），炒白術(shù) 10g，山藥 30g，焦山梔 10g，當(dāng)歸10g，川芎 10g。14劑，水煎服，1日 1劑。

并囑咐患者放寬心態(tài)，戒驕戒躁。續(xù)服半月后，竟收全功。

按：情志之病，涉及五臟，《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！秉S師認(rèn)為，本例患者憋悶、呼吸困難、胃中嘈雜、夜寐欠安，而相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常，結(jié)合舌脈，顯系肝郁氣滯、肺氣痹結(jié)之征。治以疏肝行氣，開泄除滿。用開泄方、四逆散、半夏厚樸湯加減取效。二診時(shí)，患者脅肋隱痛、胃中嘈雜、大便不行，著眼肝逆犯脾腑滯，治以疏肝扶脾，行氣止痛，亦是《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意。

例2.李某，女，35歲，職員。2014年7月21日初診。

主訴胸悶伴咽中不適1年余。曾在多家醫(yī)院就診，服中、西藥罔效。1年來經(jīng)常感胸悶乏力，尤其久坐辦公室明顯。伴有咽中異物感，梗噎不適，既往體健，否認(rèn)冠心病、呼吸疾病等病史。胸部CT、心電圖、喉鏡、血常規(guī)、肝腎功能等檢查均未見異常?？淘\胸悶不暢，下午為甚，因胸悶、咽中不適而反復(fù)作咳，胃納一般，大便秘結(jié)，小便正常，平素沉默少語不善溝通，舌苔薄，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：郁證。證屬肝郁氣滯，痰氣互結(jié)咽喉。治以開泄宣痹，化痰散結(jié)。以開泄方、半夏厚樸湯、升降散化裁。處方：

法半夏 10g，厚樸 10g，茯苓 10g，紫蘇葉 10g，陳皮 6g，炙甘草 5g，蟬衣 6g，制僵蠶 10g，片姜黃 10g，生大黃 6g（后下），杏仁 10g，枳殼 10g。7 劑，水煎服，1日1劑。

2014年7月28日二診：藥后人感舒適，胸悶、咽喉不適較前有所減輕，大便解，但久坐時(shí)仍易出現(xiàn)上述不適。復(fù)查心電圖（-），胸部CT未見明顯異常。舌質(zhì)暗苔薄，脈細(xì)。慮其病史較久，為人性格內(nèi)向，恐氣機(jī)痹阻難以頓除，遂在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)開泄之力，原方加射干10g、郁金10g、瓜蔞皮10g、枇杷葉10g、小通草3g、豆豉10g、腫節(jié)風(fēng)15g。7劑，水煎服，1日1劑。并囑咐患者多走動(dòng)，勿久坐，放松心情。

2014年8月6日三診：藥盡服，胸悶大減，精神好，唯咽中仍有異物感，咯之不出，舌質(zhì)紅苔薄，脈細(xì)。上方有效，無須更張，于上方中加生牡蠣25g（先煎）、大貝母 10g，14劑，水煎服，1日 1劑。

續(xù)服半月后，諸癥皆除，療效滿意。

按：情志之病，久郁則易聚濕生痰，痰氣互結(jié)，形成梅核氣。宋代《仁齋直指方》指出：“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，回之不下，如梅核狀者是也。始因恚怒太過，積熱蘊(yùn)隆，乃成歷痰郁結(jié)，致有斯疾耳?！笨梢娒泛藲獾摹皻v痰郁結(jié)”非一日之過，黃師認(rèn)為本例患者長期情志內(nèi)郁，影響氣機(jī)流通，聚濕生痰，咽中炙臠，梗噎不適促成了典型的梅核氣之征。治以開泄宣痹，化痰散結(jié)。用開泄方、半夏厚樸湯、升降散加減取效。諸方合用，令上膈氣寬，濕濁下降，咽中出納無阻矣。本例患者來診之前曾經(jīng)服用疏肝解郁之湯藥，可療效差強(qiáng)人意。分析其原因，黃師認(rèn)為此中不僅要認(rèn)識到其有肝郁的一面，更辨證其肺氣痹結(jié)、痰氣互結(jié)咽喉之病機(jī)，并針對郁結(jié)之所，運(yùn)用開泄法才能取得較好的療效。

[1] 王孟英.溫?zé)峤?jīng)緯.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：63

[2] 魯娜.《傷寒雜病論》情志病淺析.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（3）：1

[3] 周德生.試論情志病的特點(diǎn).河南中醫(yī)，2011，31（3）：214

[4] 張麗萍，張伯禮.情志病的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀分析與思考.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（3）：349