曹 洋

（河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山063000）指導(dǎo)：劉玉潔

劉玉潔教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、全國首批200名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、河北省首屆名中醫(yī)。先后師從王國三、郝萬山、魯兆麟，臨證三十余載，臨床經(jīng)驗豐富，崇尚仲景，擅用經(jīng)方愈頑疾。筆者隨劉玉潔老師（以下稱劉師）從事臨床學(xué)習(xí)，感悟頗深，尤其是劉師深諳經(jīng)方之法理，屢屢活用經(jīng)方治療疑難雜病，治療效果良好，現(xiàn)舉驗案4則如下。

1 發(fā)作性睡病

蘇某，男，68歲。2012年7月9日初診。

患者因在白天有不可抗拒的短暫睡眠發(fā)作，不能自制，多方就醫(yī)效果不著，遂來就診。每次發(fā)作很快即進入睡眠狀態(tài)，睡眠一般持續(xù)數(shù)分鐘，每日可發(fā)作多次。發(fā)作不擇時間、地點及活動情況。入睡前或覺醒時伴幻視、幻聽。醒后感到精力充沛、頭腦清楚，如果阻止其入睡則煩躁易怒。有時醒后數(shù)分鐘再次突然入睡。伴突然出現(xiàn)的不自主低頭或突然倒地，但意識始終清楚，持續(xù)數(shù)秒鐘，幾天發(fā)作一次。伴有記憶力減退，全身無力，心情抑郁，情緒低落。夜間睡眠時不自主地亂叫亂動而醒后不自知。舌苔薄膩，脈弦。中醫(yī)診斷：厥證（肝郁痰濁證）。此肝氣不調(diào)，痰阻清陽。治宜疏肝理氣，化痰升陽。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：

柴胡 10g，半夏 10g，黨參 10g，茯苓 15g，黃芩10g，生龍牡（各）30g（先煎），石菖蒲 20g，遠志 10g，茯神 30g，丹參 30g，郁金 10g，合歡皮 30g，龍齒 40g（先煎）。常法煎服。

服藥7劑后白天睡眠時間減少，上方加減前后共服用兩個月，睡眠基本正常，精神漸佳，乏力感及郁悶情緒好轉(zhuǎn)，白天不可抗拒性短暫睡眠未再發(fā)作。

按：發(fā)作性睡病可歸納為“厥證”、“多夢”、“驚恐”等范疇，劉師認為，本病的發(fā)病特點是發(fā)病突然，時發(fā)時止，善行而數(shù)變，屬風邪的特點，風在臟為肝，肝主風，故劉師從肝論治。擬調(diào)肝氣，安心神，和樞機，化痰濁之法。方用柴胡加龍骨牡蠣湯?！秱摗?07條云：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵1]從條文中可以看出，本方具有和少陽、暢三焦、利膀胱、瀉陽明、鎮(zhèn)心膽、安神志的功用。又宗前人“怪病多由痰作祟”，故加石菖蒲、遠志、茯神化痰寧心，開竅醒神。丹參、郁金、合歡皮行氣解郁，清心安神。諸藥共奏解郁化痰、行氣醒神之功，故收良效。

2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚病變

劉某某，女，44歲。2011年6月12日初診。

2006年診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。兩月來，左腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)潰破，經(jīng)多方治療效果不著。面頰和鼻梁部可見蝶形水腫性紅瘡，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見5cm×7cm潰瘍面，皮損處局部發(fā)白，有黏液性分泌物。納可，二便調(diào)，夜寐尚可。舌苔膩、黃白相間，脈滑。辨證屬寒熱錯雜。宜寒熱平調(diào)，升提中氣。方用半夏瀉心湯合升陷湯加味。處方：

半夏 10g，黃連 6g，黃芩 6g，炮姜 6g，黨參 10g，炙甘草 6g，升麻 6g，柴胡 10g，黃芪 24g，桔梗 10g，連翹30g，茵陳24g，桑白皮24g，知母6g。常法煎服。

上方服用7劑，潰瘍面分泌物減少，開始收口。加減連服3個月，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚完全愈合，面部皮膚恢復(fù)正常。其后以知柏地黃湯加減調(diào)理善后，又服6個月后病人病情平穩(wěn)。隨訪至今，皮損未再復(fù)發(fā)。

按：系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚黏膜損害類似于中醫(yī)學(xué)“狐惑”、“陰陽毒”等范疇。《金匱要略·狐惑陰陽毒病脈證治第三》云：“蝕于喉者為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝。甘草瀉心湯主之?！边x用甘草、黃芩、人參、干姜、黃連、大棗、半夏等。本病潰瘍雖發(fā)于大腿內(nèi)側(cè)，病位雖不相同，但病機相同，均為濕毒內(nèi)蘊而發(fā)，遂仿仲景之意，方用半夏瀉心湯寒熱共用，補瀉兼施，辛開苦降，清熱燥濕，和中解毒，使創(chuàng)面“消散于無形”。又加茵陳、桑白皮清熱利濕，以皮治皮?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》云：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！眳⒄沾艘猓佑脧堝a純升陷湯，扶助正氣，托毒外出。全方標本兼治，寒熱并用，符合仲景之意。

3 外陰白斑

李某某，女，48歲。2012年3月16日初診。

患者于唐山市婦幼醫(yī)院診斷為增生型外陰白斑三期，現(xiàn)陰部瘙癢難忍，夜間為甚，伴見外陰皮膚干燥肥厚，大陰唇及小陰唇變白，局部破潰，有疼痛及燒灼感。帶下量少，月經(jīng)周期正常，經(jīng)血色暗有血塊，伴經(jīng)行腹痛拒按，時伴乳房脹痛。納可，二便調(diào)，夜寐欠安。舌淡暗、有瘀斑，脈沉弦。中醫(yī)診斷：陰癢。此肝氣郁結(jié)日久，而至瘀血癥塊停留胞宮，沖任失調(diào)。方用桂枝茯苓丸合逍遙散加減。處方：

桂枝 6g，桃仁 10g，丹皮炭 6g，白芍 10g，茯苓15g，柴胡 10g，當歸 10g，白術(shù) 10g，薄荷 3g，炮姜 3g，生黃芪 24g，紅花 10g，何首烏 30g，鱉甲 10g（先煎）。忌食辛辣刺激及葷腥發(fā)物。常法煎服。

上方服用7劑后，陰部瘙癢稍有減輕，遂又服3周，陰部瘙癢大減，潰破處收口，夜間得以入睡。陰道始有分泌物。服藥4個月瘙癢、疼痛、燒灼感已除，患者自覺無明顯不適，經(jīng)婦科檢查，陰道病變區(qū)域皮膚顏色及彈性恢復(fù)正常，大、小陰唇顏色變深，已無潰破。至今未再復(fù)發(fā)，情況穩(wěn)定。

按：外陰白斑又稱外陰營養(yǎng)不良，是婦科常見病證之一，屬中醫(yī)“陰癢”、“陰瘡”、“陰冷”等范疇?！动冡t(yī)大全·卷二十四》：“婦人陰戶作癢，乃肝脾風濕流注，亦有肝火郁結(jié)而成?！盵2]劉師認為，本病的發(fā)生與肝脾腎三臟及足厥陰肝經(jīng)密切相關(guān)。足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈繞陰器而行。因此，劉師抓住脾腎不足為本，肝氣郁滯，氣機不調(diào)，日久則瘀血阻滯，經(jīng)脈不通為標，因而治療上采用標本兼治之法，擬補腎健脾、疏肝理氣、活血化瘀之法，用仲景桂枝茯苓丸為主方，活血化瘀散結(jié)以治其標。方中桂枝、芍藥通調(diào)血脈；丹皮、桃仁化瘀消癥；茯苓益氣健脾。全方通血脈、除滯結(jié)、暢經(jīng)絡(luò)、開壅塞，再用逍遙散疏肝解郁、健脾理血，加何首烏、鱉甲滋補肝腎之陰以治其本。藥證合拍，故可收桴鼓之效。

4 心因性發(fā)熱

王某，女，53歲。2012年5月25日初診。

患者無任何誘因每月發(fā)熱一次，每次發(fā)熱體溫39℃以上，自服感冒沖劑維持，各項檢查均正常?；颊咂剿匦那橛魫灒榫w低落，易于疲勞。胸中憋悶，心煩急躁，夜寐欠安。納可，便調(diào)。舌尖紅、苔白略膩，脈沉。中醫(yī)診斷：郁證。此少陽樞機不利，氣機失調(diào)，郁而發(fā)熱。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：

柴胡 10g，半夏 10g，黃芩 10g，黨參 10g，茯苓15g，生龍牡（各）30g（先煎），桂枝 6g，熟大黃 6g，石菖蒲 10g，遠志 10g，茯神 30g，丹參 30g，郁金 10g，合歡皮30g，青蒿10g，炙龜版10g（先煎）。常法煎服。

上方加減連服3個月，郁悶情緒已除，發(fā)熱亦未再發(fā)作。

按：劉師認為治療本病雖以發(fā)熱為主，但詳問病史，患者有情志不遂的病因，加之心情郁悶，本病的發(fā)生不能局限于發(fā)熱的表象，而應(yīng)抓住肝氣不調(diào)的病機，根據(jù)病機用藥。少陽受邪，樞機不利，郁而發(fā)熱，必須和解少陽，撥轉(zhuǎn)樞機。因而選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。以小柴胡湯和解少陽，宣暢樞機，使陷里之邪得出；加桂枝通陽透達，助小柴胡轉(zhuǎn)出里邪；少量大黃，并無峻猛傷正之弊，而有泄熱和胃之功，以解郁結(jié)之火；龍牡重鎮(zhèn)安神，定悸止煩；妙在茯苓一味，既可淡滲利水，疏利三焦，又能寧心安神以止煩驚；去甘草者，不欲其甘緩之性妨礙祛邪也。如此攻補兼施，使膽熱除，肝氣疏，心神寧而心悸得除。再加石菖蒲、遠志、茯神化痰安神，丹參、郁金活血通絡(luò)化瘀，合歡皮解郁安神，終獲良效。

[1] 王慶國.傷寒論講義.北京：高等教育出版社，2007：188

[2] 馬寶璋，劉瑞芬，杜惠蘭.中醫(yī)婦科學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：241