張 鵬， 張 鶴， 張國福

子宮腺肌?。ˋM）是婦科常見病之一，其特征是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)異位在子宮肌層引起良性病變［1］。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、性交痛、繼發(fā)性痛經(jīng)及子宮體積增大，近年來發(fā)病率增高及年輕化趨勢明顯。AM傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)治療和藥物治療，前者不易被有生育要求及有保留子宮愿望的患者所接受，后者療效欠佳、易復(fù)發(fā)且不良反應(yīng)發(fā)生率高。對于年輕或有生育要求的AM患者，如何保留子宮、緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率，仍是臨床上需要面對的棘手難題。

1 影像學(xué)診斷

AM最主要癥狀是繼發(fā)進行性痛經(jīng)和月經(jīng)量過多，查體子宮體積增大，多不超過孕12周，但AM患者中約有35%無明顯臨床癥狀［2］。隨著MRI技術(shù)普及應(yīng)用，MRI檢查已成為國內(nèi)外學(xué)者廣為認可的診斷AM最有價值的檢查方法，并應(yīng)用于AM治療后隨訪。

1.1 超聲檢查

超聲檢查仍是診斷AM最常用的手段，多采用經(jīng)陰道超聲（TVS）。AM患者TVS多顯示子宮呈球型或橢圓形增大、非均質(zhì)樣改變、內(nèi)膜線模糊呈條狀改變。子宮肌層內(nèi)小囊樣回聲為超聲診斷AM的最顯著特征［3］。TVS診斷的敏感度達80.8%，特異度為61.4%。TVS更適用于診斷彌漫型AM［4］。然而，TVS診斷結(jié)果與操作醫(yī)師個人技巧和經(jīng)驗密切關(guān)聯(lián)，受主觀因素影響較大。

1.2 MRI檢查

MRI檢查是一種大視野、多方位、軟組織分辨率高的無創(chuàng)性檢查方法。AM多表現(xiàn)為子宮后壁增厚、結(jié)合帶增厚（＞1.2 cm），T2加權(quán)成像可見子宮肌層內(nèi)點狀或囊狀高信號灶。增強MRI可提高對AM病灶的識別能力。MRI是診斷AM最準確的輔助檢查方法，文獻報道其診斷敏感度和特異度分別為70%～77%和 86%～92%［3，5-6］。 近年隨著功能性 MRI成像技術(shù)的發(fā)展，進一步提高了AM診斷敏感度。Song等［7］報道顯示，脂肪抑制對比增強MRI診斷AM的敏感度和特異度分別達95%和100%。彌散加權(quán)成像（DWI）可通過表觀擴散系數(shù)（ADC）值測量定量鑒別肌瘤與腺肌瘤［8］，ADC值亦可作為AM介入治療效果的評估因素［9］。

2 治療現(xiàn)狀

目前對AM主要采用手術(shù)治療，包括全子宮切除術(shù)、腺肌病病灶剔除術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)等［10］。全子宮切除術(shù)可徹底治愈該病，且并發(fā)癥較少，但僅適用于年齡較大、無生育要求患者。病灶剔除術(shù)適用于年輕、有生育要求患者，但AM病灶往往彌漫且與子宮正常肌肉組織界限不清，因此如何選擇切除方式以減少出血、殘留并有利于術(shù)后妊娠，目前尚無定論［11］。子宮內(nèi)膜切除術(shù)則僅對表淺的病灶有效［12］。

藥物治療主要包括口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）等?？诜茉兴幓蛟屑に乜赏ㄟ^促使子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜萎縮減少月經(jīng)量、縮短經(jīng)期和減輕痛經(jīng)，但用藥期間對阻止AM病情進展意義不大，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)［13］。GnRHa可使患者短暫閉經(jīng)，痛經(jīng)癥狀消失，子宮體積縮小，盡管停藥后有發(fā)生妊娠并分娩的報道，但復(fù)發(fā)率很高［14］。LNG-IUS僅對輕度痛經(jīng)的AM患者有較好效果，對重度痛經(jīng)患者治療效果不佳，且有不規(guī)則出血和閉經(jīng)等不良反應(yīng)［15］。

3 子宮動脈栓塞術(shù)

子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）由Ravina于1995年首先提出，并應(yīng)用于子宮肌瘤微創(chuàng)介入治療，即采用Seldinger技術(shù)，在DSA導(dǎo)引下超選擇插管至子宮動脈并造影，觀察子宮動脈及分支走行，選擇恰當栓塞劑與對比劑混合進行子宮動脈栓塞，隨后再行造影以證實完全栓塞。雙側(cè)子宮動脈完全栓塞后，異位子宮內(nèi)膜組織、增生的肌細胞和結(jié)締組織發(fā)生缺血缺氧，進而壞死與吸收，使子宮體積縮小，臨床癥狀緩解或消失；異位內(nèi)膜組織壞死后，由于缺乏基底膜支持，其壞死是不可逆的，從而保證了治療效果的穩(wěn)定性，降低復(fù)發(fā)可能。正常子宮肌層因建立了側(cè)支循環(huán)，栓塞后可逐漸恢復(fù)正常血供，不受到明顯損傷［16-18］。

3.1 栓塞劑選擇

UAE術(shù)中選擇恰當?shù)乃ㄈ麆ΡＷCAM治療效果至關(guān)重要。臨床上多選擇長效栓塞劑，常用的有聚乙烯醇（PVA）顆粒、三丙烯明膠（TGM）微球、Embosphere微球、海藻酸鈉（KMG）微球等。微球類栓塞劑刻度精細、大小均勻、表面光滑、可塑性低，能減少術(shù)中導(dǎo)管（微導(dǎo)管）阻塞的可能，并均勻一致地完全阻斷子宮動脈及其細小分支［19-21］。目前常用的微球類栓塞劑直徑為 150～900 μm［22］。 選用栓塞劑顆粒直徑越小，栓塞越徹底，但栓塞劑顆粒直徑過小易增加子宮壞死及卵巢等非靶器官栓塞的危險［23］。若選用2種或多種直徑不同的栓塞劑，須先用小直徑顆粒栓塞劑，然后用較大直徑顆粒栓塞劑，實現(xiàn)先栓塞子宮內(nèi)層血管網(wǎng)再栓塞外層血管，從而達到完全栓塞的目的［23-24］。此外，為了防止“假栓”顯像，栓塞劑濃度不能太高。

3.2 療效評估

AM介入治療效果主要通過臨床癥狀、子宮體積及MRI檢查結(jié)合帶厚度變化等加以評估。Siskin等［25］早在2001年就回顧性分析15例經(jīng)MRI診斷為AM、接受UAE治療（平均8.2個月）患者，栓塞劑為355～500 μm PVA顆粒，術(shù)后92.3%患者癥狀和生活質(zhì)量顯著改善，平均5.9個月后MRI檢查顯示子宮體積（42%）、肌瘤體積（71%）和結(jié)合帶厚度（33%）均顯著縮小。此后陸續(xù)有UAE替代外科手術(shù)治療AM的報道。Kim等［18］報道對43例AM患者行UAE治療，栓塞劑為 250～710 μm PVA 顆粒，短期隨訪3.5個月時95%患者月經(jīng)過多、痛經(jīng)、盆腔下墜感、尿頻等癥狀得到不同程度緩解，MRI檢查顯示44%患者AM病灶完全壞死，27.9%病灶部分壞死，93%患者獲得了較滿意的治療效果。Pelage等［26］小組病例（18例）報道提示，UAE治療后6個月內(nèi)94%患者月經(jīng)量恢復(fù)正常，子宮體積均有不同程度縮小。Bratby等［27］回顧性研究采用UAE治療的27例AM伴發(fā)子宮肌瘤患者，88%患者術(shù)后6個月內(nèi)月經(jīng)量完全恢復(fù)正常，1年后79%患者療效滿意，與單純AM患者的治療效果無明顯差異。

陳春林等［28］最早在2002年報道AM患者經(jīng)UAE治療后16個月臨床癥狀緩解率高達92%，疼痛評分及痛經(jīng)分級均比術(shù)前明顯降低（P＜0.01），子宮體積平均縮小37%。艾志剛等［29］報道對80例AM患者行UAE治療，術(shù)后隨訪2年發(fā)現(xiàn)所有患者月經(jīng)量明顯減少，貧血改善，子宮和病灶體積均明顯縮小，卵巢內(nèi)分泌功能無明顯影響，其中76例患者術(shù)后1個月痛經(jīng)癥狀完全消失。姚群立等［30］報道對19例彌漫型AM患者行UAE治療，隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者貧血癥狀在3個月左右得以糾正，子宮體積在12個月內(nèi)明顯縮?。ㄆ骄s小51.97%），痛經(jīng)程度在24個月內(nèi)得到明顯緩解。

UAE治療AM的近期療效顯著，目前研究主要集中在介入治療AM的中遠期療效觀察。Kim等［31］報道采用UAE治療66例單純AM患者，栓塞劑為255～710 μm PVA顆粒，術(shù)后54例患者獲得平均4.9年隨訪，月經(jīng)量及痛經(jīng)癥狀均有顯著緩解，子宮體積平均縮小27.4%；19例患者復(fù)發(fā)，隨后5例接受全子宮切除術(shù)。Lohle等［17］報道對AM或伴發(fā)肌瘤患者行UAE治療，栓塞劑TGM微球直徑為355～900 μm，平均隨訪40個月后72.5%患者對治療效果滿意。段萍等［24］報道對保守治療失敗的40例AM患者采用 UAE治療，栓塞劑為 500～700 μm KMG微球，術(shù)后中遠期（60個月）隨訪顯示治療有效率為83%，患者月經(jīng)量顯著減少，痛經(jīng)緩解或治愈，子宮體積明顯縮??；治療6個月后貧血被糾正。陳春林等［16］中遠期隨訪經(jīng)UAE治療的168例AM患者，痛經(jīng)治療有效率為82.4%，83.9%患者對月經(jīng)量多的治療效果滿意。

Popovic等［32］報道對 15篇 UAE治療 AM 的文獻進行Meta分析，共隨訪患者511例，栓塞劑多采用 PVA 顆粒（255～900 μm），中期隨訪（平均 26.9 個月）結(jié)果顯示387例（75.7%）治療有效，短期隨訪顯示單純AM和AM伴肌瘤治療有效率分別為83.3%和92.9%，長期隨訪顯示單純AM治療有效率為64.9%，AM伴肌瘤治療有效率為82.4%。隨著微球栓塞劑的應(yīng)用，有助于克服不規(guī)則顆粒栓塞劑導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞、靶血管不完全栓塞和可控性低的缺點，微球類栓塞劑標準的尺寸、更完全永久性的靶血管阻塞及可控性高的優(yōu)點，將使UAE治療AM的效果更好［33］。

3.3 并發(fā)癥及對妊娠和生育的影響

UAE術(shù)后主要并發(fā)癥為栓塞綜合征，包括腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。個別患者可導(dǎo)致盆腔感染，術(shù)中應(yīng)用廣譜抗生素可減少此并發(fā)癥［34］。UAE術(shù)后早期有一過性閉經(jīng)的報道，但隨著微導(dǎo)管使用和介入超選擇技術(shù)進步已少見［35］。異位栓塞是UAE術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，為避免其發(fā)生，術(shù)中推注栓塞劑應(yīng)在密切透視導(dǎo)引下緩慢進行，嚴格把握栓塞程度，術(shù)后減少臥床時間。

文獻報道UAE術(shù)后患者可以正常受孕和分娩［36］。由于患者年齡段不同，受各種因素影響，受孕率和自然流產(chǎn)率也不相同，多數(shù)能妊娠至足月，但可能存在剖宮產(chǎn)率高的問題，也可能同時存在早產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)后出血等高危因素。因此對有強烈生育要求的患者，UAE治療前需要詳細告知［37］。

綜上所述，目前通過超聲檢查或MRI檢查能初步明確診斷AM，針對AM治療可采用藥物治療及手術(shù)治療，但尚無臨床上完全滿意的治療方法。AM介入治療可有效控制痛經(jīng)、減少月經(jīng)量及保留患者子宮和生育功能，改善患者生活質(zhì)量。有最新文獻［38］報道，UAE對AM患者經(jīng)前癥狀亦有緩解或治愈效果。MRI檢查可診斷AM、排除盆腔病變、測量子宮結(jié)合帶厚度、評估UAE治療效果，為UAE治療提供了真實可靠的治療依據(jù)［39］。由MRI測量出的子宮結(jié)合帶厚度，可預(yù)測 UAE 治療效果［21，40］。雖然 UAE 治療AM還是有一定的失敗率及復(fù)發(fā)率，但其具有良好的近期及中遠期療效，不失為一種有價值并可能替代手術(shù)治愈AM的微創(chuàng)治療方法。

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